动脉瘤护理常规.ppt

科 室：神经外科 授课人：李洪芹 时 间：2014-03-01动脉瘤护理常规动脉瘤护理常规一、护理问题/关键点1.颅内压增高 2.再出血 3.脑血管痉挛 4.脑积水 5.脑室穿刺脑脊液外流 6.呼吸道管理 7.切口疼痛 8.硬膜外引流管 9.感染 10.数字减影脑血管造影(DSA)11.教育需求概述：颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，4066岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的破裂常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。病情及主要症状（1）小而未破的动脉瘤大多数无症状及体征，少数者可出现头痛，单侧眼眶或球后痛伴动脉神经麻痹、头晕等症状（2）动脉瘤破裂出血大多可表现为蛛网膜下腔出血的症状 1）颅内压增高症状：头痛剧烈，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，呈局限性或者全头痛，持续不能缓解或者进行性加重，多样恶心、呕吐;可有意识障碍或烦躁、谵妄幻觉等精神障碍 2）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kerning征Brudzinski征阳性（3）再出血症状：一般再发病24小时内再出血的可能性最大;临床表现为：在病情平稳或好转情况下，突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状加重和体征加重或重复出现（4）脑血管痉挛症状：血管痉挛一般与蛛网膜下腔出血后3-5天开始，5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征（5）脑积水症状：急性硬阻性脑积水多发生在出血后一周内;轻者表现为嗜睡，精神运动障碍迟缓和近记忆力下降，重者表现为头痛，呕吐和意识障碍等治疗方案：治疗：颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2以下。干预措施：干预措施：1、体位与活动（1）安静休息：绝对卧床4-6周，减少探视，最好保持环境安静和避光。（2）病情允许时抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3）加强安全意识：意识障碍或年老体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接，作，防止坠床，跌倒及烫伤等意外发生。2、饮食 以高热量。高蛋白、和富含维生素、纤维素丰富易消化的食物为主，保持大便畅通，便秘患者使用轻泻剂，忌高压大量灌肠。3、心理护理 （1）合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境。（2）主动详细的介绍病区环境及主管医护人员，让患者尽快熟悉环境。（3）向患者及家属讲解疾病的发生、发展以及转归等，消除顾虑。（4）帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。4、避免做颅内压增高的动作：用力、咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等，避免情绪激动 5、对症处理（1）对烦躁者可给予轻度镇静药物。（2）对有疼痛症状者，可给予相应的镇痛药物，如散利痛，但禁止使用吗啡、哌替啶。（3）对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。（4）其他如呕吐、频繁咳嗽、高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理。6、行DSA检查7、动脉瘤破裂出血者为防止血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子吉抗剂尼莫地平。尼莫地平需要静脉推注泵控制滴速，用量为3-5ML每小时，速度根据病情或者血压做调整：同时还有注意有无低血压的发生，如有应告知医生减少用量或者停药。8、脑室穿刺脑脊液外引流术护理 见脑脊液穿刺引流术护理常规。9、做好术前宣教 根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同DSA：如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下：（1）指导患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。（2）常规备皮理全发备血、皮试。（3）术前禁食12小时，禁水10小时。（4）简单告诉病人手术过程，术后可能出现的反应、教会患者如何应对，提高安全感。告知患者及家属术后常规转监护室治疗。10、手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料CT片、病历带入手术室 术后干预措施：术后干预措施：1、体位与活动、体位与活动（1）血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头）血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头15-30，有利于，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。免影响颈静脉回流。（2）术后第一天鼓励清醒患者床上活动。）术后第一天鼓励清醒患者床上活动。（3）术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床）术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间：体力允许者扶其病区走动，若出现头晕、边移步，上卫生间：体力允许者扶其病区走动，若出现头晕、头昏、心悸、出冷汗等应立即停止，以后逐渐增加活动量头昏、心悸、出冷汗等应立即停止，以后逐渐增加活动量（4）对于肢体活动障碍者，在病情许可情况下，应尽早行康）对于肢体活动障碍者，在病情许可情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行主动运动及被动运动。复功能锻炼，进行主动运动及被动运动。2、饮食护理、饮食护理 （1）手术当天禁食，第二天起可酌情给予流质，以后逐渐）手术当天禁食，第二天起可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食。过渡到半流质、普食。（2）加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。）加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。（3）昏迷或吞咽难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食）昏迷或吞咽难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。3、心理支持、心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病。保持良好的心态，正确对待疾病。4、呼吸道管理、呼吸道管理 （1）氧气吸入，根据病情选择吸氧方式以及氧气流量。）氧气吸入，根据病情选择吸氧方式以及氧气流量。（2）协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽、咳痰）协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽、咳痰 （3）年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备）年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气道及负压，及时吸痰，必要时行气管切开。口咽通气道及负压，及时吸痰，必要时行气管切开。5、切口疼痛护理、切口疼痛护理 （1）术后常规在患者枕后铺清洁治疗巾，观察伤口敷料情况以及切）术后常规在患者枕后铺清洁治疗巾，观察伤口敷料情况以及切口愈合情况，有无血液及脑脊液漏情况。口愈合情况，有无血液及脑脊液漏情况。（2）避免切口长时间受压。）避免切口长时间受压。（3）切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。）切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。（4）术后）术后10-14天伤口愈合好医生给予拆线，拆线后仍需注意无脑天伤口愈合好医生给予拆线，拆线后仍需注意无脑脊液漏。脊液漏。（5）有效控制疼痛，保证充足睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制）有效控制疼痛，保证充足睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物呼吸的药物6、硬膜外引流的管理、硬膜外引流的管理 （1）妥善固定：注意观察伤口敷料情况，防扭转及反折。）妥善固定：注意观察伤口敷料情况，防扭转及反折。（2）保证有效引流。）保证有效引流。（3）观察引流的色、质、量并记录）观察引流的色、质、量并记录 （4）引流液若鲜红、粘稠要考虑活动性出血，若呈淡血性水样液，）引流液若鲜红、粘稠要考虑活动性出血，若呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。（5）一般术后）一般术后72小时内拔出引流管，拔管后注意患者有无疼痛、呕小时内拔出引流管，拔管后注意患者有无疼痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如有应及时通知医生。吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如有应及时通知医生。7、导尿管护理、导尿管护理 保持通畅，观察尿液及性质，准确记录尿保持通畅，观察尿液及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。8、康复功能锻炼、康复功能锻炼 对于肢体偏瘫或言语障碍者应早尽进对于肢体偏瘫或言语障碍者应早尽进行康复功能锻练，最大限度的恢复患者的生活能力。行康复功能锻练，最大限度的恢复患者的生活能力。9、并发症的观察与处理、并发症的观察与处理（1）出血出血：术后术后24-48小时小时易发生颅内出血。嘱患者不易发生颅内出血。嘱患者不要用力咳嗽和用力排便，一旦发现患者意识改变，头痛要用力咳嗽和用力排便，一旦发现患者意识改变，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高。脉搏、呼吸减慢等征象，呕吐，烦躁不安，血压升高。脉搏、呼吸减慢等征象，及时通知医生，做好再次手术准备。及时通知医生，做好再次手术准备。（2）脑水肿脑水肿：术后术后3-5天天为脑水肿高峰期，见颅内压增为脑水肿高峰期，见颅内压增高高护理常规。护理常规。（3）应急性溃疡应急性溃疡：术后患者胃内容物呈咖啡色，伴呃逆术后患者胃内容物呈咖啡色，伴呃逆腹胀、黑便等情况，立即通知医生，及时处理，遵医嘱腹胀、黑便等情况，立即通知医生，及时处理，遵医嘱给予禁食、胃肠减压、使用制酸及胃粘膜保护剂等。给予禁食、胃肠减压、使用制酸及胃粘膜保护剂等。教育教育1、鼓励患者适当锻炼、鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。气短、乏力等症状为宜。2、注意切口愈合情况、注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，一至两周可以洗：拆线后如愈合良好，一至两周可以洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。3、加强营养、加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素及纤维素，易消化，多摄入高蛋白，富含维生素及纤维素，易消化的食物，忌油腻、辛辣刺激食物。的食物，忌油腻、辛辣刺激食物。4、树立恢复疾病的信心、树立恢复疾病的信心，避免因为精神因素引起疾病的变化。，避免因为精神因素引起疾病的变化。5、宣教正确服用药物宣教正确服用药物名称，剂量，用法，作用及副作用名称，剂量，用法，作用及副作用，切忌自行停药，减量和停药需根据医嘱执行。，切忌自行停药，减量和停药需根据医嘱执行。6、对于去骨瓣患者，术后注意局部保护，外出戴帽子，、对于去骨瓣患者，术后注意局部保护，外出戴帽子，尽量尽量少去公共场所，以防意外事件发生，切口愈合良好无感染者，少去公共场所，以防意外事件发生，切口愈合良好无感染者，出院三个月前来医院行颅骨修补术。出院三个月前来医院行颅骨修补术。7、定期门诊随访、定期门诊随访：定期做：定期做CT或或DSA检查，了解病情变化。检查，了解病情变化。8、指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院检查。、指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院检查。