ECMO的护理.ppt

6 6例重症例重症ARDSARDS患者患者 应用应用ECMOECMO的护理的护理北京朝阳医院RICU患者资料患者资料姓名性别年龄诊断ECMO使用情况转归开始更换停止总天数杨立臣男30重症肺炎 ARDS11.1811.2711.3020痊愈潘东男41重症肺炎 ARDS11.24无12.28痊愈张明男59甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS 12.4无12.139放弃魏丽女 33甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS12.17使用中18治疗中甄倩倩女20甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无放弃男甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无治疗中平均概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234用物准备主体部分l泵离心泵（Medtronic）及稳压器（110V）l膜肺l管路组成动脉导管17Fr或19Fr静脉导管21Fr或23Fr 穿刺针盒2套血管套路包l变温水箱l其他（空氧混合器，血氧监测器（MX-2 MONITOR），ACT机器，手术灯）用物准备管路预冲l无菌治疗盘一套l治疗车，点滴架1个l管钳至少3把，枪和尼龙线l0.9%盐水1000ml一袋 或0.9%盐水500ml两袋l加压袋1个，布胶布1个，绷带1卷，剪刀1个，输血器1个；一般在治疗室进行用物准备人员装备与药品l人员用物：无菌手术衣5件，无菌手套（合适型号）10副一次性帽子多个，口罩1包l备用药品：肌松剂（阿端10支）镇静剂（力月西常规配置好，静安2支）肝素盐水（配置：2ml肝素+9ml盐水抽至10ml注射器中，打1ml稀释液至100ml生理盐水备用，剩余的9ml遵医嘱静推6ml）其他（备血，万汶，林格，盐水，多巴胺等）用物准备根据手术过程备皮局麻固定消毒引血铺巾穿刺缝合皂液，一次性弯盘，纱布，备皮刀（提前备皮（提前备皮）导管包1个，治疗车，碘伏（足够量），垃圾桶 ECMO大单（1包2个大单），2包治疗巾 注射器5ml多个，10ml注射器多个，利多卡因1支 美后不粘敷料2个,大3M贴膜1个，胶布，止血钳2个 调节泵速，检查最大血流量，连接氧流量管三棱皮针，慕丝线（0号线）或者2-0针带线，血管缝合针线 手术刀片，负压吸引管路1套肝素钠1支，0.9%盐水1袋，（打开穿刺针盒，打开2根导管，将预冲好的管路推至床旁，将离心泵接电源，打开开关，将泵速调为0，调节流速报警），遵医嘱给予全身肝素化，穿刺，连接管路 用物准备工作车（标准配备）台大医院ECMO 工作车用物准备注意事项l病房环境宽敞，将不必要的物品推至病房外l病人右侧空间足够大，无点滴架，无输液泵等物品l提前备皮，床上铺上尿垫，给予溃疡贴保护骨突处皮肤l病人处于平卧位，备好大单垫于枕下 l备好氧流量表，另备一套干净的负压吸引装置l备好3个以上静脉通路，最好于左侧肢体。备好足够的输液泵和输液泵及其管路l提前放置有创动脉血压监测及PICCl良好足够的电源插座 细节成就完美概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO管路的预冲lMAQUETl美敦力ECMO管路的预冲l共同点顺序排气先静脉端，再动脉端l不同点管路连接与安装顺序不同预冲管的处理不同概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO运行期间的护理l观察与监测l管路的安全l抗凝的护理l预防感染l其他护理密切观察和监测贯穿始终l生命体征和意识体温36.5-37SpO2l血泵的转速和流量l尿量与尿的颜色变化l管路压力的监测l观察下肢的血运情况l血气分析的监测l交接班时勤于观察管路的安全重中之重l避免脱管各管路接头处连接牢固并且固定稳妥更换体位时需多人必要时给予患者适度镇静和保护性约束有条件监测管路的压力泵和膜肺应固定在有车闸的治疗车上l避免管路进入空气管路简洁化膜肺应低于患者保证膜肺一侧的气体压力低于另一侧的血流压力有条件者血液回流端安装气泡探测器抗凝的护理（一）l肝素的合理应用负荷剂量的应用：100IU/kg标准配方：NS48.4ml+肝素钠1.6ml(200IU/ml)肝素尽量单独通路持续泵入肝素与血流量的关系lACT的正确监测合适的ACT值范围：出血病人：140-160秒；V-V模式：180-200秒正确的抽血方法抗凝的护理（二）l防止可以避免的出血避免血管穿刺，穿刺后延长按压时间动作轻柔，如吸痰、给予患者翻身等观察伤口的渗血情况，必要时给予沙袋压迫止血l血栓形成用听诊器听泵的异常声音用手电照射整个体外循环管路预防感染l严格无菌操作l密闭式吸痰管的应用l专人管理l加强手卫生l对于免疫力低下者给予保护性隔离l加强伤口消毒，及时换药l水箱的管理l深静脉置入的权衡 其他护理（一）p尽量避免使用静安和脂肪乳其他护理（二）l预防压疮骶尾部，骨突处皮肤的保护其他部位其他护理（三）l心理护理l人工气道的护理l出入量的管理l皮下气肿和纵隔气肿的护理l院内转运的护理l更换膜肺的护理l概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO常见并发症p出血p溶血p感染p驱动泵失灵p氧合器故障p管路故障ECMO并发症出血l原因全身肝素化凝血因子缺乏血小板减少及肝素诱导的血小板减少症插管及手术部位止血不彻底l表现插管部位及手术伤口渗血心率增快、血压下降血红蛋白浓度持续下降ECMO并发症出血l处理尽量使用肝素涂层的管路监测血小板变化，大于50109/L调整肝素用量输血或血小板大出血：手术探查止血药物治疗：氨基乙酸，抑肽酶ECMO并发症溶血l原因静脉血引流不良，造成泵前压力过大离心泵轴心处产生血栓需要较大的血流量才能维持最低氧合ECMO并发症感染l原因未严格遵循无菌技术操作管路留置时间过长其他导管相关血流感染积极预防感染至关重要！积极预防感染至关重要！ECMO并发症驱动泵失灵l原因停电或保险丝烧断泵头内血栓形成l处理定期检查备好手动摇把备好保险丝更换管路ECMO并发症氧和器故障l表现O2运输和CO2清除能力下降膜肺前后压力差增大血液破坏增加血浆渗漏ECMO并发症氧和器故障l处理原则应立即更换短期辅助：使用中空纤维膜膜肺长期使用：应用硅胶膜肺避免乳化剂的使用ECMO并发症管路故障l原因管路打折管路位置过深或过浅耦合剂问题l表现泵速突变为零血流量不稳定管路抖动l处理：对症处理存在问题l团队建设l消毒换药问题l潜在安全问题l操作与流程亟待规范化