外阴阴道念珠菌病诊治规范.ppt

念珠菌病1.外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis）称）称为霉菌性阴道炎。霉菌性阴道炎。V V C 萁病原菌是以白色念珠菌萁病原菌是以白色念珠菌为主的酵母菌，主的酵母菌，其他如光滑念珠菌、其他如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。等占少数。提出的提出的VVC诊疗原原则及方案，是基于目前国内及方案，是基于目前国内外外对本病的本病的认识和和诊断及治断及治疗原原则而制定的。而制定的。2.一、一、VVC的分的分类 VVC分分为单纯性性VVC和复和复杂性性VVC。单纯性性VVC是指是指发生于正常非孕宿主的、散生于正常非孕宿主的、散发的、由的、由白色念珠菌引起的白色念珠菌引起的轻度度VVC。复复杂性性VVC包括包括:复复发性性VVC(RWC)、重度、重度VVC和妊娠和妊娠期期VVC、非白色念珠菌所致的、非白色念珠菌所致的WC或宿主或宿主为未控制的糖未控制的糖尿病、免疫功能低下者。尿病、免疫功能低下者。重度重度VVC是指是指临床症状床症状严重，重，外阴或阴道皮肤黏膜有外阴或阴道皮肤黏膜有破破损，按，按VVC评分分标准准(见表表1)，评分分7者。者。RVVC是指是指妇女患女患VVC后，后，经过治治疗，临床症状和体征床症状和体征消失，真菌学消失，真菌学检查阴性后，又出阴性后，又出现症状，且真菌学症状，且真菌学检查阳性或阳性或1年内年内发作作4次或以上者。次或以上者。3.表表l vvc评分分标准准症状及体征症状及体征 0分分 1分分 2分分 3分分 瘙痒瘙痒 无无 偶有偶有发作作 症状明症状明显 持持续发作，作，坐立不安坐立不安 疼痛疼痛 无无 轻 中中 重重 充血水充血水肿 无无 1/3阴道阴道 1/3-2/3阴道阴道 2/3阴道壁阴道壁 壁充血壁充血 壁充血壁充血 抓痕、抓痕、皲裂、裂、分泌物分泌物 无无 较正常稍多正常稍多 量多无溢出量多无溢出 量多，有溢出量多，有溢出4.二、二、VVC的的诊断断 I临床表床表现:(1)症状症状:外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性可伴有尿痛以及性交痛等症状交痛等症状;白白带增多。增多。(2)体征体征:外阴潮外阴潮红、水、水肿，可，可见抓痕或抓痕或皲裂，小裂，小阴唇内阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。分泌物，可呈凝乳状。5.2实验室室检查:(1)悬滴法滴法:10%KOH悬滴、滴、镜检，菌，菌丝阳性率阳性率70%-80%。生理。生理盐水法阳性率低，不推荐。水法阳性率低，不推荐。(2)涂片法涂片法:革革蓝染色后染色后镜检，菌，菌丝阳性率阳性率70%-80%。(3)培养法培养法:RVVC或有症状但多次或有症状但多次显微微镜检查阴阴性者，性者，应采用培养法采用培养法诊断，同断，同时进行行药物敏感物敏感试验。6.三、三、VVC的治的治疗 (一一)治治疗原原则 1积极去除极去除VVC的的诱因。因。2规范化范化应用抗真菌用抗真菌药首次首次发作或首次就作或首次就诊是是规范化范化治治疗的关的关键时期。期。3性伴性伴侣无需常无需常规治治疗。但。但Rvvc患者的性伴患者的性伴侣应同同时检查，必要，必要时给予治予治疗。4不主不主张阴道冲洗。阴道冲洗。5WC急性期急性期间避免性生活避免性生活 6同同时治治疗其他性其他性传播疾病播疾病 7强调治治疗的个体化。的个体化。8.从从长期口服抗真菌期口服抗真菌药物物应注意注意监测肝、肝、肾功能及其他功能及其他有关毒副反有关毒副反应。7.(二二)治治疗方案方案 1单纯性性VVC:首首选阴道用阴道用药，下述方案任，下述方案任选一种，具一种，具 体方案如下体方案如下:(1)阴道用阴道用药 眯康眯康唑栓栓400mg，每晚，每晚1次，共次，共3d。咪康咪康唑栓栓200mg，每晚，每晚1次，共次，共7d。克霉克霉唑栓栓500mg，单次用次用药。克霉克霉唑栓栓l00mg，每晚每晚1次，次，共共7d。制霉菌素泡制霉菌素泡腾片片10万万U，每晚，每晚1次，共次，共14d。制霉菌素片制霉菌素片50万万U，每晚，每晚1次，共次，共14d。(2)口服用口服用药 伊曲康伊曲康唑:200mg，2次次/d，共共ld。氟康氟康唑:150mg 顿服，服，共共1次。次。8.2重度重度VVC:首首选口服用口服用药，症状，症状严重者，局部重者，局部应用用低低浓度糖皮度糖皮质激素激素软膏或膏或唑类霜霜剂。(1)口服用口服用药 伊曲康伊曲康唑:200mg，2次次/d，共，共2d。氟康氟康唑:15Omg，顿服，服，3d后重复后重复1次。次。(2)阴道用阴道用药 在治在治疗单纯性性VVC方案基方案基础上，延上，延长疗程。程。3.妊娠期妊娠期VVC:早孕期早孕期权衡利弊慎用衡利弊慎用药物。可物。可选择对胎儿无害的胎儿无害的唑类药物，以阴道用物，以阴道用药为宜，而不宜，而不选用口用口服抗真菌服抗真菌药物治物治疗。具体方案同。具体方案同单纯性性VVC。9.4RVVC:治治疗原原则包括包括强化治化治疗和巩固治和巩固治疗。根据分泌物培养和根据分泌物培养和药物敏感物敏感试验选择药物。在物。在强化治化治疗达到真菌学治愈后，达到真菌学治愈后，给予巩固治予巩固治疗半年半年.强化治化治疗可在口服或局部用可在口服或局部用药方案中任方案中任选一种，具体方案如下一种，具体方案如下:(1)口服用口服用药 伊曲康伊曲康唑200mg，2次次/d，共共2-3d。氟康氟康唑 150m9，3d后重复后重复1次。次。(2)阴道用阴道用药 咪康咪康唑栓栓 400mg，每晚，每晚1次，共次，共6d。咪康咪康唑栓栓 200mg，每晚，每晚1次，共次，共7-14d。克霉克霉唑栓栓 500mg，3d后重复后重复1次。次。克霉克霉唑栓栓 l00mg，每晚，每晚I次，次，共共7-14d。10.巩固治巩固治疗:鉴于目前国内、外没有成熟的方案，于目前国内、外没有成熟的方案，下列方案下列方案仅供参考。供参考。(1)口服用口服用药 小小剂量、量、长疗程达程达6个月。个月。(2)阴道阴道药物物 咪康咪康唑栓栓 400mg，l次次/d，每月，每月3-6d，共，共6个月。个月。克霉克霉唑栓栓 500mg，1次一月，共次一月，共6个月。个月。四、随四、随访 重重视治治疗后随后随访，对VVC在治在治疗结束后束后7-14d和下次和下次月月经后后进行随行随访两次阴道分泌物真菌学两次阴道分泌物真菌学检查阴性，阴性，为治治愈。愈。对RVVC在治在治疗结束后束后7-i4d、l个月、个月、3个月和个月和6个月个月各各 随随访1次。次。11.自沙利度胺自沙利度胺(反反应停停)事件后，人事件后，人们对妊娠期妊娠期药物物应用安全性高度用安全性高度 重重视。为此，美国食品与此，美国食品与药品管理局品管理局(FDA)于于1980颁布了妊娠布了妊娠期期 药物物应用安全性用安全性级别规定定 联邦邦记录(Federal Register)1980:44:37434-67对所有所有药物物规定其危定其危险因素，因素，为A.B.C.D.X五五类。A类：在在妊妊娠娠初初三三个个月月的的孕孕妇对照照研研究究中中未未显示示对胎胎儿儿有有危危险(在在妊娠末三个月也无胎儿危妊娠末三个月也无胎儿危险的的证据据)，对胎儿胎儿损害的可能性极小害的可能性极小 如：如：维生素生素B1、B6，注射用硫酸，注射用硫酸镁等等B类：动物物生生殖殖研研究究未未显示示有有胎胎儿儿危危险，但但无无孕孕妇的的对照照研研究究；或或者者动物物生生殖殖研研究究显示示有有不不良良作作用用(生生殖殖力力下下降降除除外外)，但但在在妊妊娠娠初初三三个个月月的的孕孕妇对照照研研究究中中未未得得到到证实(在在妊妊娠娠末末三三个个月月也也无无胎胎儿儿危危险的的证据据)如：青霉素，甲基多巴，如：青霉素，甲基多巴，强的松，克霉的松，克霉唑等等12.C类：动物物生生殖殖研研究究显示示对胎胎儿儿有有不不良良作作用用(致致畸畸胎胎或或死死胎胎，或或其其他他等等)，但但无无孕孕妇的的对照照研研究究，或或孕孕妇及及动物物研研究究未未及及。该类药仅在在证实对胎胎儿儿的的潜潜在在利利益益大大于于潜潜在在危危险时，方可使用，方可使用 如：酒精，如：酒精，庆大霉素，干大霉素，干扰素等素等D类：存存在在人人类胎胎儿儿危危险的的肯肯定定证据据，尽尽管管如如此此，孕孕妇应用用药物物的的益益处仍仍可可被被接接受受(如如在在危危及及生生命命或或严重重疾疾病病时需需该药物，而更物，而更为安全的安全的药物不能用或无效物不能用或无效时)如：阿司匹林，三苯氧胺，丙戊酸等如：阿司匹林，三苯氧胺，丙戊酸等13.X类：人：人类及及动物研究均已物研究均已显示胎儿致畸；或基于示胎儿致畸；或基于临床床 经验具有胎儿异常具有胎儿异常证据；或上述两种情况同据；或上述两种情况同时存存 在，孕在，孕妇应用用该药的危的危险性明性明显超超过任何可能的任何可能的 益益处。故。故该类药物禁用于孕物禁用于孕妇或育或育龄妇女女 如：麦角胺，如：麦角胺，镇静安眠静安眠剂等等14.凯妮汀妮汀的作用机理的作用机理抑制真菌抑制真菌细胞膜的重要成份胞膜的重要成份麦角甾醇的合成麦角甾醇的合成克霉克霉唑浓度与抑制霉菌作用有度与抑制霉菌作用有进行性量效关系行性量效关系药物物浓度达度达MIC，则产生部分抑菌作用生部分抑菌作用高高浓度度时，可，可产生完全抑菌作用生完全抑菌作用浓度非常高度非常高时，产生生杀灭霉菌作用霉菌作用适适应证由真菌，通常是念珠菌引起的阴道炎症由真菌，通常是念珠菌引起的阴道炎症由酵母菌引起的由酵母菌引起的脓性白性白带以及由以及由凯妮汀妮汀敏感菌引起的双重感染敏感菌引起的双重感染15.凯妮汀妮汀 阴道片阴道片剂的主要特点的主要特点起效快：迅速达到起效快：迅速达到杀菌菌浓度，度，缓解症状解症状疗效好：效好：1片可达片可达95%的的临床治愈率床治愈率方便：方便：单剂量，量，1片片见效效安全：安全：孕孕妇亦可安全使用亦可安全使用特有的乳酸配方：酸化阴道特有的乳酸配方：酸化阴道pH工工艺先先进：药片片圆滑滑.给药舒适舒适.投投药器柔器柔韧.给药顺利利.16.药 物物 MIC(g/ml)酮康康唑(Ketoconazole)0.012 伊曲康伊曲康唑(Itraconazole)0.195 克霉克霉唑(Clotrimazole)0.0076 咪康咪康唑(Miconzole)0.049 制霉菌素制霉菌素(Nystatin)1.56 氟康氟康唑(Fluconazole)0.159 17.克霉克霉唑的抗真菌活性与的抗真菌活性与药物物浓度有度有进行性的量效关系行性的量效关系 独有的独有的500mg高高剂量配方，在阴道液中的效用比量配方，在阴道液中的效用比200mg 配方提高配方提高50倍倍 缩短起效短起效时间，24小小时内迅速达到内迅速达到杀真菌真菌浓度，保持度，保持较 高高杀菌菌浓度度3天，天，并可并可继续维持持4天抑菌天抑菌浓度度 18.凯妮汀妮汀特有的乳酸配方特有的乳酸配方 协同抗真菌，同抗真菌，提高克霉提高克霉唑的生物利用度达的生物利用度达50倍以上倍以上 降低念珠菌降低念珠菌对阴道上皮阴道上皮细胞表面的粘附能力胞表面的粘附能力 增加克霉增加克霉唑的水溶性的水溶性(4 倍倍)，增，增强克霉克霉唑的的组织渗透渗透能力能力 恢复并恢复并维持阴道的正常生理持阴道的正常生理环境境(pH 4)增增强阴道局部抵抗真菌、滴虫和阴道局部抵抗真菌、滴虫和细菌的能力菌的能力19.安全安全 多方面的安全多方面的安全优势单剂量治量治疗可提高患者的可提高患者的顺应性和依从性性和依从性单剂量便于及量便于及时治治疗和携和携带方便孕方便孕妇使用，提高孕使用，提高孕妇的的顺应性和依从性性和依从性妊娠期妊娠期药物安全性物安全性级别:B乳酸配方，局部耐受性佳乳酸配方，局部耐受性佳血清血清药物物浓度低于度低于0.01 g/ml不会不会发生全身性副作用生全身性副作用单剂量治量治疗，减少阴道刺激次数，减少阴道刺激次数20.妊娠是念珠菌无症状寄居和阴道炎的妊娠是念珠菌无症状寄居和阴道炎的主要主要诱因之一因之一 阴道上皮内糖元含量增加酵母菌滋生阴道上皮内糖元含量增加酵母菌滋生环境境 症状性、无症状性症状性、无症状性 念珠菌性阴道炎增加念珠菌性阴道炎增加 念珠菌胞念珠菌胞浆内有雌孕激素受体，提示雌孕激素有内有雌孕激素受体，提示雌孕激素有直接提高念珠菌毒素的作用直接提高念珠菌毒素的作用21.凯妮汀妮汀有抗早有抗早产的保的保护作用作用 32,804例孕例孕妇评估估结果，其中果，其中7.7%的孕的孕妇在妊娠在妊娠 期曾接受期曾接受凯妮汀治妮汀治疗，治，治疗组与未治与未治疗组相比：相比：平均孕平均孕龄明明显有增加有增加趋势 （39.52.2周周 vs.38.82.2周，周，t=8.86;p0.001）睾丸未降睾丸未降发生率下降生率下降新生儿体重增加有新生儿体重增加有显著意著意义 （3,308509g vs.3,270525g,t=3.51;p=0.001）22.真菌真菌检查可在正常妊娠的第可在正常妊娠的第34周，或有早周，或有早产可能的第可能的第 26周周进行，行，这样抗真菌治抗真菌治疗可以及可以及时和准确地开始和准确地开始因技因技术原因，真菌感染不能被原因，真菌感染不能被证实时，可，可对所有孕所有孕妇不不 经检查进行行经验性性预防防23.妊娠期阴道抗真菌治妊娠期阴道抗真菌治疗指指导规范范(1994.AGII)在妊娠在妊娠34周取阴道分泌物，在沙氏周取阴道分泌物，在沙氏(Sabouraud)葡萄糖葡萄糖琼脂和克氏脂和克氏(Kimmig)琼脂上做酵母菌培养，不使用尼氏脂上做酵母菌培养，不使用尼氏(Nickerson)琼脂脂如果如果发现酵母菌，不酵母菌，不论临床症状如何，需要床症状如何，需要选择合适的抗真合适的抗真菌菌药物物进行阴道治行阴道治疗，优先先选择的是的是单剂量量疗法，因法，因为它同它同样有效，且依从性有效，且依从性较好好如果有早如果有早产的危的危险(通通过常常规的阴道的阴道检查确定确定)，需要，需要进行酵行酵母菌培养。如果有必要，母菌培养。如果有必要，应及早治及早治疗没有必要没有必要对无症状的性伙伴无症状的性伙伴进行治行治疗24.凯妮汀妮汀 产科治科治疗的的剂量及用法量及用法 孕期最后孕期最后46周内周内应清除清除产道感染道感染 治治疗用用药建建议连续使用使用23个个疗程，程，预防用防用药建建议使使 用用12个个疗程程 妊娠期治妊娠期治疗最好由医最好由医师进行，或由患者在晚上，用清行，或由患者在晚上，用清 水清洗外阴后，用手指将阴道片水清洗外阴后，用手指将阴道片轻轻放入阴道深放入阴道深处 请勿使用投勿使用投药器器25.恢复阴道酸性恢复阴道酸性环境境阴道正常生理阴道正常生理环境境为酸性，酸性，pH 4乳酸配方将乳酸配方将pH值降至降至3.5-3.8，可帮助建立正常，可帮助建立正常阴道菌群阴道菌群阴道腔内的酸化可减低微生物，包括白色念珠菌阴道腔内的酸化可减低微生物，包括白色念珠菌对阴道上皮阴道上皮细胞的粘附能力胞的粘附能力26.乳酸增乳酸增强克霉克霉唑杀菌活性菌活性提高克霉提高克霉唑生物利用度达生物利用度达50倍以上倍以上协同同作作用用：在在体体外外，克克霉霉唑的的抗抗白白色色念念珠珠菌菌活活性性可可被被一一些些特特定定酸酸拮拮抗抗或或增增强。乳乳酸酸、琥琥珀珀酸酸和和延延胡胡索索酸酸显示示明明确的确的协同作用同作用 乳酸治乳酸治疗细菌性阴道疾病菌性阴道疾病乳酸本身乳酸本身对革革兰阳性、革阳性、革兰阴性及阴性及厌氧菌具有氧菌具有杀菌效果菌效果 乳酸乳酸 一种不危害生理性乳酸杆菌菌群的抗菌成分一种不危害生理性乳酸杆菌菌群的抗菌成分 27.乳酸配方的乳酸配方的优越性越性基基于于极极佳佳的的治治疗效效果果和和安安全全性性，可可以以认为含含乳乳酸酸配配方方优于于目目前前上上市的其他不含乳酸配方的阴道片市的其他不含乳酸配方的阴道片剂乳乳酸酸配配方方的的优越越性性不不仅在在于于治治疗霉霉菌菌性性阴阴道道病病，还在在于于治治疗细菌菌性阴道病和非常常性阴道病和非常常见但但经常被忽常被忽视的混合性感染的混合性感染 凯妮汀妮汀妇科治科治疗的的剂量及用法量及用法 轻度度VVC：推荐推荐一个一个疗程程中重度中重度VVC：推荐使用两个推荐使用两个疗程，程，间隔三天使用隔三天使用 推荐用推荐用药前清洗阴道内前清洗阴道内过多的白多的白带复复发性性VVC：推荐推荐连续使用两个使用两个疗程后，每次月程后，每次月经后使用一后使用一疗程程 （即（即1片），片），连续三个月三个月 注意：注意：用投用投药器将阴道片尽量放入阴道深器将阴道片尽量放入阴道深处（后穹隆），（后穹隆），用用药后后7天内不要天内不要进行阴道内冲洗行阴道内冲洗28.预防霉菌性阴道炎复防霉菌性阴道炎复发 复复发：指前次引：指前次引发感染的病原菌再次感染感染的病原菌再次感染 再再发：指其他病原菌引：指其他病原菌引发的再次感染的再次感染 由由于于性性伴伴侣、不不洁环境境、游游泳泳衣衣裤等等引引起起的的再再次次感感染染，凯妮汀妮汀疗效很好效很好u每每月月一一次次凯妮妮汀汀阴阴道道片片间歇歇式式预防防治治疗，可可有有效效防防止止复复发u经期后期后给予予预防性治防性治疗，有效清除念珠菌，有效清除念珠菌u凭凭经验自自我我治治疗，比比每每月月预防防性性应用用凯妮妮汀汀费用用少少，更易被患者接受更易被患者接受29.治治疗混合性感染阴道炎混合性感染阴道炎克克霉霉唑不不但但能能抑抑制制真真菌菌的的生生长，亦亦能能杀灭阴阴道道滴滴虫虫，对G和和G+菌均有特殊功效菌均有特殊功效凯妮汀妮汀所含的乳酸成分所含的乳酸成分对G和和G及及厌氧菌具有氧菌具有杀菌效果菌效果 凯妮汀妮汀在皮肤性病科的在皮肤性病科的应用用由于不良接触史、生殖道混合性感染（真菌、由于不良接触史、生殖道混合性感染（真菌、细菌等）在皮菌等）在皮肤性病患者中非常常肤性病患者中非常常见，推荐与其他治，推荐与其他治疗皮肤性病皮肤性病药物物联合合使用使用推荐使用两个推荐使用两个疗程，每程，每疗程程间隔三天隔三天注意：注意：注意：注意：用投用投用投用投药药器将阴道片尽量放入阴道深器将阴道片尽量放入阴道深器将阴道片尽量放入阴道深器将阴道片尽量放入阴道深处处（阴道后穹隆）（阴道后穹隆）（阴道后穹隆）（阴道后穹隆），用用用用药药后后后后7 7天内不要天内不要天内不要天内不要进进行阴道内冲洗行阴道内冲洗行阴道内冲洗行阴道内冲洗30.市市场上惟一阴道片上惟一阴道片剂剂型型无油无油腻感，更清爽、更爽感，更清爽、更爽洁，中青年患者，中青年患者顺应性更佳性更佳凯妮汀妮汀 药片片顶端光滑，端光滑，给药时不会不会损伤阴道粘膜阴道粘膜非油性基非油性基质，药物外流少物外流少夏季不溶化，易夏季不溶化，易储存存 片片剂 栓栓剂 霜霜剂油油腻感感无 油腻感 油腻感药物外流物外流少 较 多 较 多储存存 易储存不需冰箱易溶化 夏季冰箱保存稳定性定性 有效期4年 未标明有效期 有效期2年31.方便，安全，起效快方便，安全，起效快 特有的乳酸配方特有的乳酸配方特有的乳酸配方特有的乳酸配方 药药片工片工片工片工艺艺独特，独特，独特，独特，给药给药器制作先器制作先器制作先器制作先进进 安全安全安全安全应应用于孕用于孕用于孕用于孕产妇产妇 缩缩短短短短计计划生育患者的等待划生育患者的等待划生育患者的等待划生育患者的等待时间时间 临临床床床床疗疗效佳，效佳，效佳，效佳，1 1片片片片见见效效效效 1 1疗疗程只需程只需程只需程只需1 1片片片片32.