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心脏瓣膜病Valvular Heart Disease内科学专科教材:心脏病学部分Center of West China Medical SciencesCenter of West China Medical SciencesCenter of West China Medical SciencesSichuan UniversitySichuan UniversitySichuan University四川大学四川大学 华西医学中心华西医学中心 临床医学院临床医学院 内科学教研组内科学教研组 心脏血管疾病专科心脏血管疾病专科【病变性质】因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性病控制而减少。近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高。回总表Valvular Heart DiseaseMSMRARAS内科学教材心脏病学部分search心脏瓣膜病总目录Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co.,LTD.Mitral StenosisMSsearchsearch治疗临床表现分步总结左支气管受压症状预后UCG代偿期失代偿期心导管总论病理MS总目录全面检查病生症状文字描述XrayECG实验检查体征并发症鉴别诊断诊断病因闭式分离直视修补人工瓣膜球囊成形理想适应相对适应禁忌术前后对比手术疗 效回四种瓣膜病表MITRAL STENOSIS,VIEWED FROM BELOW AND LEFT.MITRAL STENOSIS,VIEWED FROM BELOW AND LEFT.二尖瓣狭二尖瓣狭窄，从左窄，从左前下方前下方观观察察此此图为图为漏漏斗型狭窄斗型狭窄另有隔膜另有隔膜型狭窄型狭窄二狭的病解前面观回总表THICKENED STENOTIC THICKENED STENOTIC MITRAL VALVE AND MITRAL VALVE AND ENLARGEMENT OF L.ENLARGEMENT OF L.ATRIUMATRIUM二尖瓣口二尖瓣口L.A.左房大左房大回总表qq正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积 4 46 cm 2 6 cm 2 qq根据狭窄程度代偿状态根据狭窄程度代偿状态 分三期。分三期。qq一、瓣口面积一、瓣口面积 2 cm 2 2 cm 2（轻度狭窄）（轻度狭窄）qq二、瓣口面积二、瓣口面积 1.5 cm 2 1.5 cm 2（中度狭窄）（中度狭窄）qq三、瓣口面积三、瓣口面积 1cm 2 1cm 2（重度狭窄）（重度狭窄）|代偿期代偿期|左房失代偿期左房失代偿期|右心室衰竭期右心室衰竭期 记忆法2.01.51【病理生理】回总表病生分步总结回总表 呼吸困难呼吸困难 Dyspnoeav劳力性气促劳力性气促 Dyspnoea on exertion v阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难(迷走神经张迷走神经张力力 )Paroxysmal nocturnal dyspnoeav肺水肿肺水肿 Pulmonary oedema。一、症状 Symptoms【临床表现】回总表v 心房纤颤致心悸或栓塞 Palpitations or emboli from atrial fibrillationv 咯血 Haemoptysisv 反覆发生支气管炎 咳嗽 Recurrent bronchitis and choghv压迫症状 crackdown symptom【临床表现临床表现】一、症状 Symptoms回总表AORTAAORTAL.PULMONARYL.PULMONARYARTERYARTERYL.MAIN BRONCHUSL.UPPERPULMONARYVEINL.ATRIUM左支气管受压综合征左支气管受压综合征回总表压压迫迫症症状状回总表二、体 征 Signs n n收收缩缩期前增期前增强强n n左房收左房收缩缩减弱减弱时时收收缩缩期前期前 上升性上升性杂杂音消失音消失n n杂杂音的音的长长度与狭窄的程度成正比度与狭窄的程度成正比n n可伴有舒可伴有舒张张期震期震颤颤 Diastolic thrill Diastolic thrill 。心尖区舒心尖区舒张张期雷期雷鸣鸣最重要最重要回总表轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音敲ESC键则停止声音播放回总表收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音DM（晚期增强）敲ESC键则停止声音播放回总表二、体征 Signs 心尖区听诊 心尖区听心尖区听诊诊二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音听取这种杂音时应注意哪几点？敲ESC键则停止声音播放回总表vv心尖区心尖区S S1亢亢进进及二尖瓣及二尖瓣OSOS，说说明瓣膜的明瓣膜的弹弹性及活性及活 动动性好性好vv随着左房随着左房压压的升高，的升高，OS OS 移近移近 S S 2vv肺肺动动脉瓣区脉瓣区S S 2 亢亢进进、宽宽分裂分裂为为肺肺动动脉脉 高高压压征征vv肺肺动动脉脉扩张扩张出出现现收收缩缩期期杂杂音音vv重度重度扩张扩张肺肺动动脉瓣相脉瓣相对对关关闭闭不全不全vv出出现现舒舒张张早期早期 Graham-Steell Graham-Steell 杂杂音音。二、体征 Signs(Signs(续续 )回总表在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音在胸骨左缘二、三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音OSOS敲ESC键则停止声音播放回总表二、体征 Signs Graham-Steell murmur n肺肺动动脉重度脉重度扩扩 张张致肺致肺动动脉瓣相脉瓣相对对关关闭闭不全，出不全，出现现舒舒张张早期早期 Graham-Steell Graham-Steell 杂杂音音敲ESC键则停止声音播放回总表n n中重度狭窄者呈二尖瓣面容Mitral face(malar flush)二、体征 Signs(续续 )回总表右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，如果自儿童期就有二尖瓣狭窄，因右室长大，可见心前区隆起因右室长大，可见心前区隆起【实验室和其他检查实验室和其他检查】vv 左心房左心房扩扩大大vv 心影如梨状，称心影如梨状，称为为“二尖瓣型心二尖瓣型心”vv 二尖瓣二尖瓣钙钙化化Mitral valve calcifiedvv 中重度肺郁血中重度肺郁血时时，肺，肺门门阴影明阴影明显显加深，肺加深，肺下部血管影减少而上部增多，下部血管影减少而上部增多，Kerley B线线vv 含含铁铁血黄素沉血黄素沉积积点状影点状影 Haemosiderosis一、胸部线检查 Chest X-rayChest X-ray回总表风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X X线表现左房增大，右心室增大，左房增大，右心室增大，主动脉结缩小，使心脏主动脉结缩小，使心脏呈梨形。呈梨形。肺动脉干和次肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血级肺动脉扩大、肺淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿 （如（如Kerley BKerley B线）线）Frontal view.The Frontal view.The enlargement of the right enlargement of the right portion of the cardiac portion of the cardiac silhouette.The left atrial silhouette.The left atrial appendage is dilated and appendage is dilated and forms a localized bulge forms a localized bulge(arrow)on the left cardiac(arrow)on the left cardiac border.border.左房左房正面观察心影右缘扩大左心耳左心耳扩扩大形成左大形成左心心缘缘的局部膨隆的局部膨隆回总表二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 时时 的的 心心 电电 图图ECG回总表v二尖瓣型波 P mitrale v或房颤 Af (Atrial fibrillation)v右心室肥厚 RV hypertrophy二、心电图E C GE C G【实验室和其他检查实验室和其他检查】回总表vv型型 正常二尖正常二尖 瓣前叶活瓣前叶活 动曲线动曲线 EFEF斜率正斜率正常常 双峰双峰存在前后存在前后瓣叶反向瓣叶反向运动运动【实验室和其他检查实验室和其他检查】三、超声心动图 Echocardiogram回总表vv型型FF二尖瓣前二尖瓣前 叶活动曲叶活动曲 线因线因EF EF 斜率减慢斜率减慢 双峰消失双峰消失 呈城垛样呈城垛样FF前后瓣叶前后瓣叶 同向运动同向运动FF前叶增厚前叶增厚 开放受限开放受限FF左房增大左房增大前叶前叶后叶【实验室和其他检查实验室和其他检查】三、超声心动图三、超声心动图 EchocardiogramEchocardiogram回总表n n二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变正常二尖瓣超声心动图 Echocardiogram of Normal MV【实验室和其他检查实验室和其他检查】回总表二维长轴切面二维长轴切面 openopen二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS击此键心室舒张回总表二维长轴切面二维长轴切面 closeclose二尖瓣狭窄的超声心动图二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS击此键心室收缩回总表横切面横切面 openopen二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS击此键心室收缩回总表横切面横切面 closeclose二尖瓣狭窄的超声心动图 Echocardiogram of MS击此键心室舒张回总表【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】v 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音 伴左房增大v 超声心动图可进一步明确诊断v 但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病，应鉴别。回总表v 严重主动脉瓣关闭不全时的 Austin-Flint 杂音v 心房粘液瘤v 二尖瓣钙化。【鉴别诊断鉴别诊断】回总表Austin-Flint 杂音严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画Austin-FlintAustin-Flint 杂音杂音严重AI患者心室舒张期，从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄击此键演动画vv 心房粘液瘤 ATRIAL MYXOMAATRIAL MYXOMAvv 较罕见，可出现MS的症状，体栓 塞、全身不适及发热等，可类似 细菌性心内膜炎及SLE。肿瘤于舒张期进入二尖瓣口，收缩期进入心房，可出现特征性波状回波。如不手术切除，可导致死亡。【鉴别诊断鉴别诊断】回总表Myxoma 心室收缩 ATRIAL ATRIAL MYXOMAMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室舒张回总表Myxoma 心室舒张 ATRIAL ATRIAL MYXOMAMYXOMA带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动击此键心室收缩回总表【并发症并发症】vv房颤 Atrial fibrillationAtrial fibrillation (50%以上)左室心搏量可下降 20%，诱发或加重心衰vv体循环栓塞 Systemic embolismSystemic embolism(20%)vv肺部感染回总表THROMBUS ATTACHED THROMBUS ATTACHED TO POSTERIOR WALL OF TO POSTERIOR WALL OF L.ATRIUM AND L.ATRIUM AND THROMBUS AT THROMBUS AT POSTEROMEDIAL POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF MITRAL COMMISSURE OF MITRAL VALVEVALVE左房血栓脱落回总表【治疗治疗】vv本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。vv患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科 手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理vv房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。回总表【代偿期治疗代偿期治疗】vv防治咽部链球菌vv防治风湿活动复发 vv预防感染性心内膜炎：术前后要使用相应的药物。回总表【失代偿期治疗失代偿期治疗】vv适当休息，限钠盐适当休息，限钠盐 利尿可改善症状利尿可改善症状vv急性肺水肿的治疗急性肺水肿的治疗vv大咯血的处理大咯血的处理vv栓塞栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防对房颤者有人用抗凝疗法预防vv动脉切开取栓术动脉切开取栓术回总表q l，理想适应证适应证 vv单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄(中中一一重重度度)，症症状状明明显显、心心功功能能 级级 (NYHA)(NYHA)；vv超超声声心心动动图图检检查查瓣瓣膜膜无无明明显显变变形形、弹弹性性好好、无无严严重重钙钙化化。无无瓣瓣下下结结构构明明显显异异常常，左左房房无无血血栓栓，瓣瓣口口面积面积1.5cm1.5cm2 2。vv心心导导管管检检查查左左房房平平均均压压1.461.46 kPa kPa 即即 11 11 mmHgmmHg，二尖瓣舒张期跨瓣压差二尖瓣舒张期跨瓣压差1.061.06 kPa kPa 即即 3 mmHg3 mmHg。【经皮球囊扩张瓣膜成形术经皮球囊扩张瓣膜成形术 】Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表q 2 2，相对适应证适应证 vv以以上上为为理理想想适适应应证证。对对于于二二尖尖瓣瓣交交界界分分离离手手术术后后再再狭狭窄窄、心心房房纤纤颤颤、二二尖尖瓣瓣钙钙化化、合合并并轻轻度度二二尖尖瓣瓣或或主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者，作作为为相相对对适适应应证证，亦亦可可施施行行 PBMVPBMV。McKayMcKay提提出出二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄伴伴重重度度肺肺动动脉脉高高压压、左左右右心心衰衰竭竭或或明明显显肝肝肾肾病病变变，外外科科手手术术危危险险性性很很大大者者；或或因因不不能能长长期期抗抗凝凝治治疗疗或或其其他他原原因因(如如妊妊娠娠)不不宜作瓣膜置换者，均可作为选择宜作瓣膜置换者，均可作为选择 PBMVPBMV对象。对象。【经皮球囊扩张瓣膜成形术】Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表q 3 3，禁忌症禁忌症 AbstinenceAbstinence vv风风湿湿活活动动、有有体体循循环环栓栓塞塞史史及及严严重重心心律律失失常常及及严严重重心功能不全者；心功能不全者；vv二二尖尖瓣瓣叶叶明明显显变变形形及及钙钙化化，瓣瓣下下结结构构严严重重异异常常；中中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；vv超声心动图证实左房内有附壁血栓者；超声心动图证实左房内有附壁血栓者；vv房间隔穿刺禁忌证者房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部瘤样如巨大右房、主动脉根部瘤样扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，扩张，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓畸形，房间隔修补术后者房间隔修补术后者)均不宜施行均不宜施行 PBMVPBMV。【经皮球囊扩张瓣膜成形术经皮球囊扩张瓣膜成形术 】Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回总表【球囊扩张术的疗效球囊扩张术的疗效 】平均瓣口面积可增加平均瓣口面积可增加 1Cm1Cm2 2。术后。术后 93 100%93 100%患者的症状和患者的症状和 心功能可改善。心功能可改善。优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。损伤、出血、低血压和球囊破裂等。术后术后1 1年有年有 8%8%再狭窄。再狭窄。Effect of P M B V回总表动画二尖瓣球囊成形术示意图回总表二尖瓣球囊成形术球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成“腰征”球囊完全膨胀“腰征”消失回总表二尖瓣狭窄球囊成形术前二尖瓣狭窄球囊成形术前X X片和片和术后九个月复查术后九个月复查X X片对比片对比术 前术后九个月回总表【手术治疗手术治疗】vv指征：基本与球囊成形术同闭式分离术回总表闭式分离术（33）回总表v 对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术。【手术治疗手术治疗2 2】直视下修补术回总表v指征:心功能在 34 级且合并有明显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术。【手术治疗手术治疗3 3】人工瓣膜替换术回总表vv机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化qq缺点qq：终生抗凝，伴有溃疡病或出血性疾病 者忌用，以后难再接受其他手术。【手术治疗手术治疗】机械瓣替换术回总表vv 生物瓣F 优点：术后不需长期抗凝，极少排异；F 缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或/及机械性损伤而失效。【手术治疗手术治疗】生物瓣替换术回总表（Mitral Regurgitation）内科学教材:心脏病学部分四川大学 华西医院 临床医学院内科教研室West china Medical center of West china Medical center of sichuan university sichuan university二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全回四种瓣膜病表【病 因】二尖瓣脱垂(Mitral prolapse)缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction心肌病 Cardiomyopathy先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndrome感染性心内膜炎及腱腱索断裂症状总结表早期无明显症状，可保持较长时间，甚至超过20年.一旦出现明显症状，多已有不可逆心功损害。心悸 咳嗽 劳力性呼吸困难 乏力，但急性肺水肿、咯血及栓塞少 【临床表现 体征】体征 Signsl l 杂音：杂音：收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 (在严重在严重 MRMR 时可出现时可出现)二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱时杂音可暂时减弱收缩期杂音在心尖区听收缩期杂音敲ESC键则停止声音播放收缩期杂音心尖区收缩期杂音伴第三心音敲ESC键则停止声音播放第三心音二、体征 Signs 中晚期病人可有左室增大中晚期病人可有左室增大左心室长大心尖搏动【实验室和其他检查】vv线慢性晚期左房左室大 左房可极大vv心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。vv超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能X-Ray chestL.and R.L.and R.VentricularVentricularEnlargementEnlargementECGElectrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy (Large S Electrocardiographic Evidence of L.Ventricular Hypertrophy (Large S in Vin V11,Large R in V,Large R in V44)and)and Minor Atrial Abnormality(Broad P)Minor Atrial Abnormality(Broad P)【诊断与鉴别诊断】心尖区典型收缩期杂音 病程中晚期有左房左室增大。与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴别l l一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）一、生理性杂音（无害性收缩期杂音）l l二、二尖瓣脱垂二、二尖瓣脱垂 收缩期杂音在心尖区听收缩期喀喇音和杂音敲ESC键则停止声音播放【诊断与鉴别诊断】二尖瓣脱垂的超声心动图表现二尖瓣脱垂的超声心动图表现二尖瓣前叶二尖瓣脱垂 呈吊床样改变二尖瓣后叶二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse可引起收缩晚期喀喇音及杂音可引起收缩晚期喀喇音及杂音临床可见于两种情况临床可见于两种情况o o中、老年人因瓣叶磨损中、老年人因瓣叶磨损 心肌梗塞后腱索及乳头肌异常心肌梗塞后腱索及乳头肌异常o o年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女（UCG 30UCG 30岁以下岁以下15%15%）可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸痛 暂时性缺血发作及感染性心内膜炎暂时性缺血发作及感染性心内膜炎【并发症】慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 栓塞较少见【慢性二尖瓣回流的治疗】内科治疗 基本与二尖瓣狭窄相同第一节回四种瓣膜病表【慢性二尖瓣回流的治疗】外科治疗人工瓣膜置换术：早期手术第二节回四种瓣膜病表主主 动动 脉脉 瓣瓣 疾疾 病病主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄（Aortic StenosisAortic StenosisAortic StenosisASASAS）回四种瓣膜病表病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP,RESULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT主动脉瓣狭窄：右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣【病 因】vv60 60 岁以下为风湿性或先天性岁以下为风湿性或先天性vv60607575岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多岁为钙化性先天性二叶瓣，男性多vvCalcified congenital bicuspid valveCalcified congenital bicuspid valvevv7575岁以上多为退化性钙化，女性多岁以上多为退化性钙化，女性多 Degenerative calcification Degenerative calcification。【临床表现】心绞痛Angina 出现率约50%2/3合并冠心病晕厥或黑蒙Syncope 可为首发症状，体力活动诱发猝死常见Sudden death。症状心绞痛发生机理正 常异 常体 征 心尖 杂音 左室肥大（持久的心尖搏左室肥大（持久的心尖搏动动抬抬举举）Sustained and heaving apex beatSustained and heaving apex beat主主动动脉瓣区收脉瓣区收缩缩期期喷喷射性射性杂杂音伴收音伴收缩缩期震期震颤颤如伴如伴ARAR则杂则杂音增音增强强如有心力衰竭或伴如有心力衰竭或伴 MR MR 则杂则杂音减弱。音减弱。杂杂音音强强度与狭窄程度不完全一致，主要取决度与狭窄程度不完全一致，主要取决 心搏量大小心搏量大小。喷射性杂音在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音敲ESC键则停止声音播放心音心音 S S 1 1 多正常，其后如有多正常，其后如有喷喷射音，射音，为钙为钙化不重，活化不重，活动动度尚好的二叶式瓣度尚好的二叶式瓣A A 2 2 减弱减弱(瓣膜活瓣膜活动严动严重受限重受限)S S 2 2 反常分裂反常分裂 (左室排空延左室排空延迟迟)体 征 心音【诊断和鉴别诊断】根据主根据主动动脉瓣区脉瓣区3 3级级以上收以上收缩缩期期杂杂音及音及 收收缩缩期震期震颤颤，可作出，可作出ASAS的的诊诊断断经经UCGUCG可可证实证实并并鉴别鉴别病因病因应应与与肥厚型梗阻性心肌病相肥厚型梗阻性心肌病相鉴鉴别别【治 疗】经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果风湿性者风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全不仅常伴主动脉瓣关闭不全 而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。对暂无手术适应证的无症状病人对暂无手术适应证的无症状病人 应根据狭窄程度适当限制体力活动。应根据狭窄程度适当限制体力活动。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。每半年或一年复查，以便及时手术治疗。特别注意预防感染性心内膜炎特别注意预防感染性心内膜炎。qq慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂内 科主动脉瓣狭窄 球囊成形术（一）球囊瓣膜成形导管狭窄主动脉瓣导引钢丝主动脉瓣狭窄 球囊成形术（二）vv瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广vv估计难以分离或合并显著关闭不全时vv均应作瓣膜替换术vv术前均应作心导管术及心血管造影术vv对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影vv以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况vv风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与无症状者同vv其症状究系由二尖瓣病变抑或AS引起，应全面分析考虑vv对心绞痛，硝酸甘油舌下含化亦有效。【治 疗】外科第第 三节三节 主主 动动 脉脉 瓣瓣 疾疾 病病主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全全（Aortic Valvular IncompetenceAortic Valvular IncompetenceAortic Valvular Incompetence）（Aortic Regurgitation-ARAortic Regurgitation-ARAortic Regurgitation-AR）回四种瓣膜病表病解病解 AORTIC INSUFFICIENCY:VALVE VIEWED FROM ABOVE,THICKENED,SHORT CUSPS WITH TRIANGULR DEFICIENCY【症状】胸痛 Chest Pain 心悸 Palpitation 其他 强烈动脉搏动感 脑缺血症状symptomssymptoms心绞痛发生机理正 常异 常主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音主动脉瓣区及其副区舒张早期杂音心尖部心尖部Austin Flint Austin Flint 杂音杂音其他心脏体征其他心脏体征 A A 2 减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者减弱或消失为瓣膜活动度很差返流严重者主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大主动脉瓣区收缩期杂音：升主动脉根部扩大 相对性主动脉瓣狭窄。相对性主动脉瓣狭窄。左室增大时有抬举样心尖搏动左室增大时有抬举样心尖搏动心界呈靴形增大心界呈靴形增大【心脏检查】体征体征 signsign听诊主动脉瓣关闭不全杂音vv颈动脉搏动增强颈动脉搏动增强 Carotid pulsation markedCarotid pulsation markedvv水冲脉水冲脉 Water-hammer Water-hammer 或塌陷脉或塌陷脉 CollapsingCollapsingvv枪击声枪击声 Pistol shot sounds Pistol shot sounds vv毛细血管搏动毛细血管搏动 Capillary pulsationsCapillary pulsationsvvDuroziezDuroziez征征vv头部随心搏频率作上下摆动（头部随心搏频率作上下摆动（De-Musset De-Musset 征）征）vv下肢动脉收缩压较肱动脉高出下肢动脉收缩压较肱动脉高出 5.3KPa5.3KPa以上以上 而正常人只高出而正常人只高出1.3-2.7KPa1.3-2.7KPa【周围血管征】体征体征 signsign【诊 断 和 鉴 别 诊 断】胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。超声心动图尤其是二维图及多普勒可证实。偶尔，多普勒是唯一的诊断依据。偶尔，多普勒是唯一的诊断依据。本病杂音应和本病杂音应和Graham-SteellGraham-Steell 杂音相鉴别。杂音相鉴别。风湿性慢性风湿性慢性ARAR 因病情发展缓慢，由相当长的无症状期因病情发展缓慢，由相当长的无症状期（无心衰）到心肌衰竭期（下降）（无心衰）到心肌衰竭期（下降）最后发展到充血性心力衰竭期。最后发展到充血性心力衰竭期。【治 疗】vv对无症状病人应定期复查，如心脏增大，左室肥厚伴劳损 心电图或左室腔内径增大有发展，应采用放射性核素心血管造影术，心阻抗图，超声心动图等测定左室功能。vv如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。vv如到已有充血性心衰时方换瓣则死亡率高 手术效果不理想。vv在无症状期，还应适当限制体力活动vv控制可治疗的伴发症如高血压、冠心病vv预防感染性心内膜炎及一切可诱发心衰的致病因素。回四种瓣膜病表