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以以伤寒理法辨治疫病寒理法辨治疫病高 飞（解放军总医院一附院）2019.9.24 青岛 中医在防治疫病方面有着丰富的理论和经验，但目前有将各种疫病一概视为温疫，轻忽甚至废用伤寒理法的倾向。治疗上也多针对温热疫毒，采用清热解毒等法。这种认识和举措是片面的，甚至是有害的，应予以纠正。因此1.应重新认识伤寒论的价值汉至晋唐，概以伤寒为外感病（包括疫病）总称 难经五十八难：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”伤寒论以伤寒为名，是因“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”外台秘要引许仁则论天行病云，“盖寒为天地杀疠之气，亘于四时，而善伤人，非温之行于春，暑之行于夏各旺一时之比，是以凡外邪之伤者尽呼为伤寒。仲景所以命书名，只取与此而已。”晋唐视“伤寒”一辞为雅称 肘后备急方治伤寒时气温病方第十三：“伤寒、时行、温病三名同一种耳，而源本小异。贵胜雅言，总呼伤寒。”小品方云：“伤寒，雅士之辞，天行温疫，田舍间号耳。”宋至金元，尤其明清，伤寒概念逐渐狭义化，并与温病分别开来 伤寒总病论谓：“温病若作伤寒，行汗下必死。伤寒汗下尚有错谬，又况昧于温病乎？”吴又可温疫论云：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”明清温病学说的形成和建立是对中医外感热病学的重大贡献，也是对伤寒论的补充和发展。不少学者认为，目前多数疫病具有温热性质，寒性病变较少。即便如此，也不能成为温病可以取代伤寒的理由。许多人在概念上并不否认伤寒，但在临床实际中，却往往轻忽甚至废用伤寒理法。其原因可能有二：一是温病学说主张温热疫疠毒邪致病，由口鼻而入，以发热为主要临床表现，这与西医传染病学之病原学、传播途径、临床症状较为一致，易于接受。二是认为时代不同，运气和疾病谱有所变更，伤寒学说可能已不适用。或举出张元素所云“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”、刘河间所云“五运六气有所更，世态居民有所变”为证。排斥伤寒理法的原因，从根本上说，是对中医经典学习领会不够，受西医学特别是传染、感染说影响过大，以为凡是感染、炎症、发热就应使用清热解毒之法，不相信伤寒理法甚至温法、补法在某些情况下也能治好疫病。不少人缺少运用伤寒理法方药辨治热病的体验，人云亦云，致使圣道日衰。其实任何学说的提出，都有当时的背景，包括自然因素和社会因素。前贤将温病、温疫从广义伤寒中剥离出来，理由之一是不能以伤寒法治疗温疫。现在重提某些疫病仍可参考伤寒论的辨证体系进行辨证论治，不可轻忽、偏废伤寒理法，目的也是为了开拓思路，指导临床，并希望经历医疗实践的验证。伤寒论背景 东汉末年，天灾频仍，社会动荡，战事、饥馑，大疫流行。伤寒论序称：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方为伤寒杂病论合十六卷。”可见伤寒寒论是是对当当时疫病的治疫病的治疗经验总结。而运用六经辨证体系和理法方药诊治某些疫病当是完全可行、毫无疑问的。温疫论背景 崇祯辛巳(公元1641年)，疫气流行，山东、浙省、南北两直(北直指河北、南直指江苏一带)感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染，吴江县志记载当地“一巷百余家，无一家仅免；一门数十口，无一口仅存”。1641年往前推三年是1638年戊寅，据清马印麟五运六气瘟疫发源记载，崇祯十一年戊寅，“天运失时，其年大旱”，戊年刚柔失守，易化成火疫(戊癸化火)，三年以后吴有性所见，恰是火疫。伤寒温疫条辨背景 “乾隆九年甲子,寒水大运，证多阴寒，治多温补。自兹己后，而阳火之证渐渐多矣”。乾隆九年(1744年)为什么突然“证多阴寒”?向前三年是1741辛酉年，按运气“丙辛化水”的原理正好符合。李东垣创立脾胃学说的背景 “向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏乏久矣，一旦饱食大过，感而伤人感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。”壬辰向前推三年是己丑年(1229年)，按素问遗篇“甲己失守，后三年化成土疫”之论，李东垣的脾胃学说与己丑年的运气化疫恐怕不无关系。（顾植山.“三年化疫”说非典.中国中医基础医学杂志，2003，9（12）：881-883.）所以，关键是当疫病来当疫病来临时，认真研究其运真研究其运气气候、疫邪属性、气气候、疫邪属性、发病特点和病特点和传变规律，律，再确定是适用于温病辨再确定是适用于温病辨证体系，体系，还是适用是适用于于伤寒辨寒辨证体系，体系，或者根据实际经验采用其他学说。附：华佗伤寒“六部传变”说 一日在皮，二日在肤，三日在肌，皆属在表，可用汗法治疗；四日在胸，乃可用吐法；五日在腹，六日在胃，入胃之后可以用下法治疗。华佗在与张仲景互不相识的情况下，按由表及里、由浅入深、自上而下的规律描述伤寒病的发展过程，能自成体系，丰富了素问热病的传变学说。其“病者过日，不以时下之，热不得泄，亦胃烂斑出”的理论，受到温病学家的重视，至今仍有临床指导价值。顾植山指出：“也许伤寒论的内容难以尽括后世发生的疫病规律，但这与伤寒论能否用于疫病辨治是两个性质完全不同的问题。”“排斥伤寒于疫病治法之外，未免矫枉过正。”“应重新重新认识和和评价价伤寒寒论在疫病辨治中的价在疫病辨治中的价值。”这些话讲得很中肯。2 伤寒论理法方药可用于疫病的辨证论治 周仲瑛团队将六经辨证用于流行性出血热1400例的辨证论治，取得丰硕成果（上世纪八十年代）。其门生仝小林教授认为张仲景所说伤寒很有可能是指流行性出血热。理由：病死人众；日传一经（对素问热论“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”体会非常深刻）。初起“典型的头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，特别怕冷，典型的麻黄汤证，或是桂枝汤证、柴胡桂枝汤证，即典型的伤寒表证。”这个过程短暂，很快高热进入阳明，出现阳明经证或阳明腑实证（肠麻痹三承气汤）；膀胱蓄血桃核承气汤；膀胱蓄水猪苓汤；休克早期四逆散，晚期四逆汤。2 伤寒论理法方药可用于疫病的辨证论治六六经辨辨证可用于疫病辨可用于疫病辨证特特别是寒疫是寒疫伤寒寒论理法可启迪治疫思路理法可启迪治疫思路伤寒寒论方方药可用于疫病治可用于疫病治疗2.1六经辨证可用于疫病辨证特别是寒疫 伤寒例依季节气候的正常与反常变化，将外感病分为四时正气为病和时行疫气为病两类。曰“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。其伤于四时之气，皆能为病。”又曰“非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”其中，“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”可见寒疫原意为一种时行疫气，是春夏季节因暴寒而引起的一种流行病。后世不少医家接受“寒疫”概念，或有所改易。清雷丰以为寒疫乃反常之变气，瘟疫乃天地之疠气，二者相悬霄壤。其实疠气常乘非时之气来袭。如曹植说疫气所云，“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧。此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫。”因此不能把非时之气和疫疠之气对立起来。寒疫定义 寒疫本包括在伤寒之内，论治可按六经辨证。鉴于寒疫本义是指一种非时之气，沿用原概念不太适用。拟修改为：寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有较强染易性、易引起流行的一类急性发热性疾病。其发病与天时运气、季节、气候密切相关。其辨证论治可参考伤寒论的辨证体系进行。治疗寒疫经验 流感属于最常见疫病。北方地区冬春季流感疫北方地区冬春季流感疫邪属性邪属性风寒居多，温寒居多，温热较少。少。尤其1998年底发生于北京的那场大流感，患者普遍表现为：恶寒、高热、周身疼痛、无汗，其他伴见症状有头痛、咳嗽、鼻塞流涕等，脉多浮弦紧数，有些患者或有咽干咽痛，但大都不伴有咽喉红肿。发病早期，表现出典型的太阳伤寒证。根据辨证，选用麻黄剂化裁用于临床，取得非常满意的疗效。经治患者近千例，大多数病人服药1至2次即汗出热退，约八成病人服药后24小时内体温降至正常，仅少数病人需服药2剂。1998年至今，笔者用伤寒理法诊治了大量流感患者，疗效迅捷可靠。1998年7味方中含贯众，2001年冬北京再次遇到流感袭击时，考虑到贯众味苦微寒，用于风寒表证并不符合中医理法，故于方中去掉，经临床观察，疗效未受影响。用麻黄剂治疗流感属风寒表实证者取效甚捷，通过发汗，可迅速退热并解除全身症状。其治疗流感的机制可能不是直接抑制或灭活病毒。贯众味苦微寒，有清热解毒之功，但用于风寒表证或寒疫，则不符合辨证论治原则。实践说明，对于流感属风寒表实证者，不用贯众，疗效并不受影响。至少可以说明贯众在此种情况下不起主要作用。且贯众属同名异种，其入药品种复杂，且有一定毒性，最好不用。目前许多防治流感的中药新药中加入贯众，这种基于现代药理研究的考量值得商榷。关于SARS 多数意见强调热、毒、湿、瘀、虚之病机，主张按温病论治，具体又有湿温、春温、风温、伏暑等不同见解；但也有不少意见认为应按伤寒论治。问题很多，远没有搞清楚。以笔者观察及与同道切磋的感受来看，相当多病例的临床表现、演变过程，并不符合一般温病的传变规律，而用六经辨证体系似较适宜。读一读逼近的瘟疫 美国著名女记者劳里加勒特（Laurie Garrett）获得普利策奖的作品。这本纪实作品中，记录了20世纪后半期世界各地瘟疫爆发以及研究的过程，冷静地分析了瘟疫产生的根源。作者的结论：人类在与瘟疫的战争中打了败仗。2.2伤寒论理法可启迪治疫思路（以甲型H1N1流感为例）自2009年9月始，诊治了几十例患者，病例大多有甲流患者接触史，症状与一般感冒和季节性流感不同，临床上较易识别。体温多在3839，虽发热，但多身热不扬，不不恶寒寒；无太阳伤寒之头痛身疼腰痛骨节疼痛，但有身倦身楚即周身痠懒；一般无汗，面色多面色多红，甚至缘缘面赤；口干或微渴；咽喉不适，但咽痛不著；咽部多有充血，但不焮红，以稍红或红而稍暗为多；舌质多偏红，苔多薄或白；脉数或稍紧。由症状来看，不似伤寒，可视作太阳温病（“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”）。笔者按温邪外束，阳郁不伸论治，亦即伤寒论48条所云“阳气怫郁不得越”，取“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之发汗则愈”之理，自拟流感方，以银翘散合升降散加减，冠以麻黄为君药，一剂分为三服，患者服药后，均在212小时汗出热退，其他症状亦随之减轻乃至痊愈。神农本草经谓麻黄“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气”，可见麻黄不仅可用于伤寒，亦可用于部分温邪在表者。（对“温病忌汗”可以讨论）中华中医药学会内科分会于2010年1月30日在京举办“中医防治甲型H1N1流感研讨会”，从各家报告来看，大多数病例属轻症患者，邪气在表，传变较少，容易治愈。有数份报告观察到，北京地区进入10月后，重症患者增多，死亡病例亦相应增加。笔者亦观察到，进入10月下旬后，患者退热时程延长。考虑已丑年太阳寒水在泉，遂在处方中加入羌活、苏叶，以加强解表发汗之力，可缩短退热时程。对他人所报道的部分重症病例，认为除患者个体原因外，可能尚有失治、误治因素。所谓失治，是指延误治疗，主要是患病早期未能及时解散表邪。所谓误治，主要是表证阶段过用寒凉解毒之品，致使寒凝冰伏，邪气不能外解而入里。清代刘奎在松峰说疫中曾有明训：”治瘟疫慎用古方大寒剂”。因此，患病早期即表证阶段充分解表至为重要。笔者用麻黄解表，取汗迅捷，其余银、翘、蝉衣等，虽性凉而多为轻宣之品，无寒凝之弊。中医治疗外感病，讲究导邪外达，病势以外出为顺。若在初起即用寒凉，则有寒凝冰伏、邪毒内陷之虞。中国疾控中心流行病学首席专家曾光教授曾就吸取手足口病的教训发表意见：手足口病本来大多症状轻微，其“高病死率的重要原因并不是病毒发生变异，而是滥用激素类和抗生素类药物，结果导致病毒扩散，免疫失调，加剧脏器损害，致使病死率大幅度上升。”顾植山提出在治疗甲型H1N1流感时也要注意这一问题。滥用中药的清热解毒和板蓝根等所谓的“抗病毒”药，可能造成与滥用抗菌素同样的后果。(顾植山.从中医五运六气理论谈对当前甲型H1N1流感的认识.浙江中医药大学学报,2009,33(4):458)2.3伤寒论方药可用于疫病治疗麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、白虎汤、麻杏甘石汤、柴胡汤、承气汤、白头翁汤、葛根芩连汤、茵陈蒿汤、猪苓汤、理中汤、五苓散等方，伤寒、温病学派医家常用之。例如：三因方载：己未(1139)年，京师（南宋临安）大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈。此无他，温疫也。太阳阳明合病（急性菌痢逆流挽舟）案黄女，32岁。1991年9月30日就诊。初起觉周身不适，旋而恶寒发热，一身俱痛，无汗，缘缘面赤，体温迅即升高，达39.7，里急，下利十余行，脉紧数，苔白。检验大便见大量脓细胞。此例虽诊断为急性菌痢，但尚属初起，犹具表证。观其脉证，与伤寒论“太阳与阳明合病，必自下利”病机无二，遂用葛根汤原方，重用葛根、麻黄。一剂汗出热退，下利之势亦缓。再以葛根黄芩黄连汤加减2剂，利止病愈。太阳阳明合病（急性菌痢逆流挽舟）案按：细菌性痢疾的通常治法是清利大肠湿热。该例表里同病而表实为重，则又治当别论。素问生气通天论：体若燔炭，汗出而散。此予大剂发表之后，不但表证得除，邪气内迫之势亦见逆转，从而迅速获愈。喻昌治痢以败毒散，称逆流挽舟之法（表解而里滞亦除，其痢自止。即前人所谓从表陷者仍当由里出表）。此案与之异曲同工。娄绍昆幼时患“急性胃肠炎”发热下利呕吐，被当地医生用葛根加半夏汤2贴愈。（中医人生一个老中医的经方奇缘）太阳阳明合病（急性菌痢逆流挽舟）案 此例当与表里同病“急当救里”互参。若“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者”，或“下利腹胀满，身体疼痛者”（伤寒论91、373条），是里病为急，“急当救里”或“先温其里”。需里病已，“清便自调”，乃治其表。少阳阳明（重症病毒性肺炎）案初诊：发热四五天，初似感冒，服感冒药热略退，未予重视，因汗后洗澡，复发热。现持续高热不退，呕不能食，胃脘痞满，气逆，喘息憋气，持续吸氧，咳血水痰。见其“呕而发热”，遂与小柴胡汤2剂。翌日二诊：一日夜2剂6服尽，体温下降至38.539.1。仍脘痞胀气，不大便，询之既往有食道反流史，现频欲呕，反酸，嗳气，食不下。见其“呕不止，心下急，郁郁微烦”。欲清肺热，先降胃气。改用大柴胡汤合左金丸，2剂，日三服。隔日三诊：昨日大便得下，为稀便，脘腹胀满若失，已能流食。今体温37.5。CT示两肺炎症，呈渗出样改变，符合病毒性肺炎特征。更方：麻杏甘石汤合柴胡桂枝干姜汤，2剂。有温病学者认为，甲型H1N1流感为感受风热疫毒之邪所致,其中疫毒为本病的始动因素,肺之气机闭遏是病机演变的关键环节,内生之湿浊瘀毒损伤肺络是病情进展、迁延难愈的主要机制。其证候演变规律为:热毒壅肺、闭肺毒伤肺络喘脱、厥脱气阴两伤,以温病肺胃气分病变为核心。部分病例肺部病变第1周可急剧扩展,内生之湿浊瘀毒损伤肺络,患者肺部影像显示炎症明显加重,热势更为炽烈,血痰及粉红色泡沫痰的出现提示病情迅速进展,疫毒之邪损伤肺络,津血外渗。若症仅见痰中带血者,且其量不多者,病情尚属轻浅;而咯吐粉红色泡沫痰则为危象,这与组织病理学所见肺血管充血及肺泡出血有关。温病条辨云：“太阴温病若吐粉红血水者，死不治。”“至粉红水非血非液,实血与液交迫而出,有燎原之势,化源速绝化源绝，乃温病第一死法也。”少阳阳明（重症病毒性肺炎）案按：本例初期可能系感受外邪，解表当愈。汗出复感，致邪气内陷（伤寒心法要诀谓“邪气传里必先胸”），肺气壅闭，治节失权，津血外溢，故高热不退，咳吐血水。诊断为甲型流感导致重症肺炎。肺与大肠相表里，气宜宣降。初诊按“呕而发热”论治，与小柴胡汤加减，意欲和胃，未见显效。二诊见其胃气上逆颇甚，致使肺气不得肃降，急用大柴胡汤，1剂便通痞减，2剂能食，喘势随之而减，转危为安。再诊宣肺散结除滞，热退，病迅即向愈。3 重视从化医宗金鉴伤寒心法要诀开宗明义即言：六六经为病尽病尽伤寒，气同病异寒，气同病异岂期然，期然，推其形推其形脏原非一，因从原非一，因从类化故多端。化故多端。明明诸水火相水火相胜义，化寒，化寒变热理何理何难。漫言漫言变化千般状，不外阴阳表里化千般状，不外阴阳表里间。即使是温疫，亦有因禀赋形脏之不同，摄生宿疾等差异而从阴化寒者。李炳辨疫琐言有实例为证：“乾隆二十二年，岁在丁丑，江苏大疫，延门阖户，热证固多，寒证亦有。大抵寒热两途，总由其人之禀赋。素禀阳虚，纵染疫邪，亦多从寒化；素禀阳旺，再经邪郁，其热逾胜。”对那些温疫流行中的寒化病人，也可参考伤寒理法辨证论治。总之，疫病来临，判断究竟是温疫还是寒疫，抑或其他杂疫，要依据运气、地域、气候，尤其是患病人群具有普遍性的临床表现，辨证之后才能得出。而且，即使现代认为是同一种温疫，因天、时、地、人等不同，也可能表现证候不同，仍需辨证对待。1954年石家庄传染病院郭可明等运用中医药治疗乙脑，主要治法解毒、清热、养阴，并忌汗、下、利尿、冰袋冷敷，以白虎汤为主，常用石膏、全蝎、蜈蚣、犀角、羚羊角、安宫牛黄丸等，34例患者全部治愈（当时乙脑死亡率3050%）。1955年截至8月22日，又治疗20例，治愈17例。1956年7月至8月初，北京按此经验效果好，儿童医院25例治愈23例。但8月5日后效果差，有人产生怀疑。卫生部指示中医研究院组成工作组，调研发现，立秋前后，阴雨较多，天气湿热，过用寒凉导致湿遏热伏，甚至内闭外脱。故对偏湿患者，用宣解湿热、芳香透窍的药物（鲜藿香、郁金、佩兰、香薷、川连、鲜荷叶等）。蒲辅周指出；“中医治病的特点，是要根据不同的具体情况，做到同病异治、异病同治。各种不同的气候环境会产生各种不同的发病因素，各人不同的禀赋体质会产生各个不同的感受，若干不同的方药供我们运用来分别处理。说起来很复杂，其实很简单，能够掌握辨证论治的原则，就能够执简驭繁。根据病的表里虚实，来确定药的先后缓急，是一切治疗上的关键问题。吴鞠通说他的温病条辨，“是书着眼处，全在认证无差，用药先后缓急得宜。曹东义.中医外感热病学史.中医古籍出版社,2004,254-260结语：应对流行病不能轻忽或废弃伤寒理法伤寒本治疫，温病补不足，并行而不悖，辨证皆可图。谢 谢