微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究.ppt

微量白蛋白尿和微量白蛋白尿和对比比剂肾病病 基基础和和临床研究床研究南京医科大学第一附属医院心脏科杨志健1.研究背景研究背景n n对比剂(contrast media,CM)又称造影剂，是介入放射性操作中最常使用的药物之一。n nCM最常见的不良反应是对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)。n nCIN已经成为当前医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因。1.Hospital acquired renal insufficiency J.Am J Kidney Dis,2002,39:930-936.2.研究背景研究背景n nCIN定义1：在使用在使用对对比比剂剂后后7272小小时时内出内出现现(排除其它原因排除其它原因)1.1.SCrSCr升高的升高的绝对值绝对值0.5mg/dl0.5mg/dl或者升高或者升高 25252.2.SCrSCr升高的升高的绝对值绝对值1.0mg/dl1.0mg/dl或者升高或者升高50503.3.肾肾小球小球滤过滤过率下降率下降 20201.Contrast media and the kidney.European society of urogenital radiology guidelines.Br J Radiol,2003,76:513-518.3.对比比剂肾病的病的发病机制病机制4.CIN危危险因素（因素（CKD/DM/高高龄/高高剂量量应用用对比比剂）对比比剂进入入肾脏血管，引起血管一血管，引起血管一过性舒性舒张腺苷腺苷释放放前列腺素减少前列腺素减少肾脏髓髓质缺血缺血肾脏血管内皮血管内皮细胞和胞和肾小管上皮小管上皮细胞暴露与胞暴露与对比比剂的的时间延延长氧化氧化应激、炎症反激、炎症反应、缺氧和、缺氧和对比比剂的直接毒性作用引起的直接毒性作用引起细胞胞损伤肾脏血管持血管持续性收性收缩数小数小时内皮素内皮素释放放对比比剂肾病（病（CIN）对比比剂肾病的病的发病机制病机制5.研究背景研究背景n n以往关于CIN的临床研究以“肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)”作为入组指标：eGFR60ml/min/1.73meGFR60ml/min/1.73m2 2:CIN:CIN发发生率在生率在11115050之之间间高危人群（高危人群（high risk)high risk)eGFR60ml/min/1.73meGFR60ml/min/1.73m2 2:CIN CIN的的发发生率生率11低危人群低危人群（low risklow risk)1.Contrast induced nephropathy:definition,epidemiology,and patients at risk.Kidney int.2006,69:S11-152.High dose administration of nonionic contrast media:a retrospective review.Radiology,1996,200:119-1223.Contrast associated nephropathy.Heart disease,2002,4:372-3796.研究背景研究背景n n美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)的定义包括两方面内容：1.1.肾脏结肾脏结构和功能的异常：病理学和构和功能的异常：病理学和肾脏损伤标肾脏损伤标志物（志物（markermarker），其中包括），其中包括微量白蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAmicroalbuminuria,MA）。2.2.eGFR60ml/min/1.73meGFR60ml/min/1.73m2 2。K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification.Am J Kidney Dis.2002;39(2 Suppl 1):S1-266.7.n n正常人尿液中正常人尿液中仅仅有少量蛋白有少量蛋白质质存在，尿白蛋白排泄率存在，尿白蛋白排泄率为为5 530 mg/24 h30 mg/24 h。超。超过过30 mg/24 h30 mg/24 h称称为为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿。通常通常用尿蛋白用尿蛋白/尿肌尿肌酐酐（ACRACR）表示，参考范）表示，参考范围围：3030300mg/g300mg/g。尿微量白蛋白的尿微量白蛋白的测测定定对对于早期于早期肾损肾损害，早期治害，早期治疗疗及及临临床分床分期、分型等具有重要价期、分型等具有重要价值值。临临床意床意义义：、对对糖尿病糖尿病肾肾病早期病早期诊诊断及其断及其临临床分期有重大意床分期有重大意义义。、是高血、是高血压肾损压肾损害的早期指害的早期指标标，且可用于，且可用于评评价高血价高血压压的的疗疗效。效。、在多数原、在多数原发发性及性及继发继发性性肾肾小球疾病在早期也可升高。小球疾病在早期也可升高。研究背景研究背景8.研究背景研究背景MA和和eGFR的关系的关系该研究显示：MA阳性的患者中有22.9伴有GFR的下降；eGFR下降的患者中有28.1伴有MA阳性。(eGFR下降指60ml/min/1.73m2)MA阳性 eGFR下降Meredith C et al.Meredith C et al.Arch intern MedArch intern Med.2007;167:1386-1392.2007;167:1386-1392.CIN高危人群高危人群CIN发生率高生率高？交叉关系交叉关系9.研究背景研究背景n n因此，仅以“eGFR”作为入组指标研究CIN是不够的；n n研究MA和CIN的关系同样重要。n n前期研究前期研究：观察了察了MAMA阳性患者阳性患者CINCIN的的发生率，生率，证实了了MAMA也是也是CINCIN的危的危险因素，并在因素，并在动物水物水平上探平上探讨了相关机制。了相关机制。10.微量白蛋白尿和微量白蛋白尿和对比比剂肾病病临床实验部分动物实验部分MA阴性组(wistar大鼠)MA阳性组(糖尿病大鼠)MA阳性组(高血压大鼠)NS组对比剂组NS组对比剂组NS组对比剂组分别在注射对比剂后1天和7天取血、留尿和肾脏取材TUNEL检测细胞凋亡HE和PAS染色观察大体形态免疫荧光检测eNOS表达ET-1/MA/eGFR的检测NA组MA组分别在应用对比剂后第2天和第3天采血、留尿测定肾功能，计算eGFR计算CIN发生率测定MA等对比剂前期研究技前期研究技术路路线n NA:normal-albuminuria（正常蛋白尿）;MA:microalbuminuria(微量蛋白尿)11.前期研究前期研究结果果12.Table 1.Comparisons of clinical characteristics between patients with MA and with NACharacteristicMicroalbuminuria group(n=107)Normal-albuminuria group(n=107)p ValueAge,years68.2 9.566.9 8.60.232Gender,male/female70/3773/340.785Body weight,kg63.7 9.465.2 9.70.170Hypertension,n(%)72(67.3)67(62.6)0.416Diabetes mellitus,n(%)71(66.4)26(24.3)0.018Dyslipidemia,n(%)27(25.2)32(29.9)0.262Chronic heart failure,n(%)16(15.0)14(13.1)0.529Blood glucose,mmol/l6.7 2.15.8 1.60.010Systolic pressure,mmHg135.1 16.9133.8 13.40.611Diastolic pressure,mmHg77.5 12.377.7 9.10.961Pre-procedure ACR,mg/g114.4 80.68.7 4.50.003Pre-procedure SCr,mol/l83.1 18.880.2 13.00.248Pre-procedure eGFR,ml/min82.1 20.885.4 16.00.196Pre-procedure medications,n(%of patients)ACEI78(72.9)75(70.1)0.873ARB29(27.1)25(23.4)0.487Beta-blocker92(86.0)81(75.7)0.045CCB22(20.6)27(25.2)0.385Statin97(90.7)96(89.7)0.923Angiographic and procedural characteristicsPCI performed,n(%)71(66.4)73(68.2)0.806Contrast volume(ml)130.5 72.1126.9 51.30.547MA和NA两组病人造影前的临床特征比较：差异无统计学意义，具有可比性。13.The incidence of CIN in patients with MA临床研究床研究MA组患者患者CIN发生率明生率明显高于高于NA组患者（患者（11.21 vs 3.74%,P=0.021）14.Subgroup analyses:the incidence of CIN in diabetic or hypertensive patients临床研究床研究亚组分析：在糖尿病和高血分析：在糖尿病和高血压患者中，患者中，MA组患者患者CIN的的发生率均高于生率均高于NA组15.eNOS细胞凋亡动物物实验：对比比剂注射前注射前MA组和和NA组大鼠大鼠肾脏细胞凋亡、胞凋亡、eNOS蛋白表达蛋白表达和血和血浆内皮素水平的比内皮素水平的比较MA组大鼠在大鼠在对比比剂注射前已有一定程度的注射前已有一定程度的肾脏损伤16.Effect of the CM administration on renal cell apoptosis in rats with MA动物物实验对比比剂引引起的起的肾脏细胞凋亡：胞凋亡：对比比剂可引起各可引起各组大鼠大鼠肾脏细胞的凋亡，胞的凋亡，MA组凋亡更加明凋亡更加明显。17.Effect of the CM administration on glomerular eNOS expression in rats with MA动物物实验对比比剂对肾小球保小球保护性蛋白性蛋白eNOS表达的影响：表达的影响：对比比剂可引起可引起肾小球小球eNOS蛋白表达的降蛋白表达的降低，低，MA组大鼠降低大鼠降低更加明更加明显。18.Effect of the CM administration on plasma endothelin-1 levels and eGFR in rats with MA动物物实验对比比剂对大鼠血大鼠血浆内皮素内皮素1的影响：的影响：对比比剂可引起各可引起各组大鼠血大鼠血浆内皮内皮素素1的升高，的升高，MA组升高更加明升高更加明显。19.结论n n微量白蛋白尿患者CIN的发生率明显高于正常白蛋白尿组，MA可能也是CIN的重要危险因素。n n其机制可能与细胞凋亡增加、eNOS表达减少、内皮素-1分泌增加有关。20.进一步研究一步研究临床随床随访研究研究（Follow-up studies）21.随访研究n nMA阳性患者在应用对比剂后长期预后如何？是一过性损伤，还是不良事件（死亡、心梗、卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）发生率增高？MA+CIN影响患者影响患者预后后？22.Follow-up studiesn n为评价MA和CIN对患者预后的影响，我们继续收集接受对比剂的MA和NA患者，除短期内测定血清肌酐、微量白蛋白尿、计算eGFR和CIN外，还随访6个月、1年，观察患者的主要不良事件。23.随随访研究研究技技术路路线准准备备行冠状行冠状动动脉造影脉造影（CAGCAG）的患者）的患者CAGCAGMAMA组组造影前造影前造影前造影前记录记录患者的患者的患者的患者的临临床特征、伴随疾病、床特征、伴随疾病、床特征、伴随疾病、床特征、伴随疾病、SCrSCr、eGFReGFR、MAMA等等等等造影后造影后造影后造影后1 13 3天再次天再次天再次天再次测测定定定定SCrSCr、eGFReGFR、MAMA等等等等随随随随访访6 6个月、个月、个月、个月、1 1年年年年(电话电话、复、复、复、复诊诊)终终点：点：评评估造估造影后影后6 6个月、个月、1 1年的主要不良年的主要不良事件（心源性事件（心源性死亡、死亡、肾肾源性源性死亡、心肌梗死亡、心肌梗死、死、脑脑卒中、卒中、透析、再次行透析、再次行冠状冠状动动脉血运脉血运重建重建术术）、再）、再次次测测定定SCrSCr、eGFReGFR、MAMA等等记录造影造影结果、是否行果、是否行PCI、对比比剂种种类和用量、和用量、手手术相关并相关并发症症NANA组组对对比比比比剂肾剂肾病病病病发发生率生率生率生率24.1.患者的一般状况：年患者的一般状况：年龄、性、性别、体重、血、体重、血压、血糖、血糖2.合并用合并用药情况：情况：非非甾甾体体抗抗炎炎药、ACEI/ARB、抗抗生生素素、二二甲甲双双胍胍、利利尿尿剂、CCB、beta-受体阻滞受体阻滞剂、他汀、其他、他汀、其他3.伴伴随随疾疾病病：高高血血压（注注明明病病史史时间）、冠冠心心病病、糖糖尿尿病病（注注明明病病史史时间）、高高脂脂血血症症、慢慢性性心心功功能能不不全全、肾动脉脉狭狭窄窄、系系统性性红斑狼斑狼疮、肾小球小球肾炎、炎、肾病病综合征、合征、肾盂盂肾炎、其它炎、其它随随访研究研究观察察项目目25.4.实验室室检测项目目：分分别于于造造影影前前1天天(基基线)和和造造影影后后2天天(24-48h)、3天天(48-72h)测定定血血清清肌肌酐、血血清清尿尿酸酸、血血清清尿尿素素、尿尿微微量量白白蛋蛋白白、尿肌尿肌酐、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/尿肌尿肌酐、计算算eGFR5.记录造影造影结果、是否行果、是否行PCI、对比比剂种种类和用量、手和用量、手术相关并相关并发症症6.终点点：评估估造造影影后后6个个月月、1年年的的主主要要不不良良事事件件（心心源源性性死死亡亡、肾源源性性死死亡亡、心心肌肌梗梗死死、脑卒卒中中、透透析析、再再次次行行冠冠状状动脉脉血血运运重重建建术）、再次）、再次测定定SCr、eGFR、MA等等附：根据血清肌附：根据血清肌酐酐（SCrSCr）估算）估算GFRGFR的的MDRDMDRD公式：公式：eGFReGFR186.3(SCr-1.154)(186.3(SCr-1.154)(年年龄龄-0.203)(0.742-0.203)(0.742若若为为女性女性)随随访研究研究观察察项目目26.THANKS27.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析28.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求29.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field30.