心律失常主题知识培训.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心律失常主题知识培训,心律失常主题知识培训,第1页,心脏传导系统由特殊心肌细胞组成，包含窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。,心脏传导系统,心律失常主题知识培训,第2页,心律失常主题知识培训,第3页,心律失常主题知识培训,第4页,心脏冲动有固定起源点和特殊传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常，几乎见于全部些人。有心脏疾病者更易出现。,心律失常定义,心律失常主题知识培训,第5页,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配。,窦房结由窦房结动脉供血，,60%,起源于右冠状动脉，,40%,起源于左冠盘旋支。,房室结动脉,80%,来于右冠状动脉，,20%,起源于左冠状动脉。,心律失常主题知识培训,第6页,心律失常发生机制,冲动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、传导阻滞,2,、折返（,reentry,）,心律失常主题知识培训,第7页,折返机制（,reentry,）,发生折返条件：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导迟缓，先前阻滞,通道再次激动,心律失常主题知识培训,第8页,心律失常分类,一、冲动形成异常,（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏,（二）异位心律,1.,被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）。,2.,主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动。,二、冲动传导异常,（一）生理性 干扰及房室分离,（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）,（三）房室间传导路径异常 预激综合征,心律失常主题知识培训,第9页,按发生时心率快慢分类,快速心律失常,迟缓性心律失常,按心律失常发生原理分类,冲动形成异常,冲动传导异常,心律失常主题知识培训,第10页,快速性心律失常,期前收缩,心动过速,扑动,颤动,心律失常主题知识培训,第11页,期前收缩（,premature contraction,）,房性期前收缩,交界性期前收缩,室性期前收缩,心律失常主题知识培训,第12页,心动过速（,tachycardia,）,窦性心动过速,房性心动过速,交界性心动过速（,AVNRT,，,AVRT,）,室性心动过速,心律失常主题知识培训,第13页,扑动与颤动,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,心律失常主题知识培训,第14页,迟缓性心律失常,窦性迟缓性心律失常,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞：,窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻,滞及室内传导阻滞,逸搏心律：,房性、交界性和室性逸搏心律。,心律失常主题知识培训,第15页,心律失常原因,器质性心脏病,电解质紊乱,药品中毒,心脏以外疾病,自主神经异常,心律失常主题知识培训,第16页,心律失常症状,主要取决于：,心率,心律,基础心脏病,心律失常类型,心律失常主题知识培训,第17页,心律失常诊疗方法,病史,体格检验,心电图,动态心电图,食道心房调搏,心内电生理检验,心律失常主题知识培训,第18页,心律失常治疗,病因、病理治疗,药品治疗,电复律、除颤,手术,RFCA,起搏器,心律失常主题知识培训,第19页,抗心律失常药品（,1,）,类,：阻滞,Na,+,通道,a,：奎尼丁（,APD,）,b,：利多卡因、慢心律（,APD,）,c,：心律平（,APD,）,类：,-B,类：,K,+,通道阻滞剂,类：,CCB,心律失常主题知识培训,第20页,其它有抗心律失常作用药品,洋地黄,ATP,MgSO,4,KCl,心律失常主题知识培训,第21页,快速性心律失常,心律失常主题知识培训,第22页,期前收缩（,premature beats,）,是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适。,心律失常主题知识培训,第23页,特征：,1.,于,导联可见一提前出现,P,波,.P-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,.,3.,其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,（,atrial premature beats,）,心律失常主题知识培训,第24页,特征：,1.,提前出现正常,QRS,波群,其前面有逆行,P,波,P-R,间期,100,次,/,分。多为,100180,次,/,分,普通针对原发病及诱因治疗。,心律失常主题知识培训,第31页,特征：,窦性,P,波规律出现，,频率为,101,160,次,/,分,.,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,心律失常主题知识培训,第32页,房性心动过速（,atrial tachycardia,）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或连续性。,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。,自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。,心电图上,P,波与窦性,P,波形态不一样，心房率为,150200,次,/,分，可伴有房室传导阻滞。,心律失常主题知识培训,第33页,房性心动过速,特征：,短阵房性心动过速,发作前或发作结束后可见窦性,P,波。提早出现,P,波，连续三次以上。,P-P,不等，个别未不下传。,心律失常主题知识培训,第34页,房速治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用,受体阻滞剂及,IA,、,IC,和,类抗心律失常药品。,非洋地黄中毒：洋地黄、,受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药品无效可选取导管射频消融治疗。,心律失常主题知识培训,第35页,阵发性室上性心动过速,（,paroxysmal supraventricular tachycardia,）,是一类以折返为发生机制心律失常总称。,依据折返部位分为,4,种，其中后二者占,90%,以上。,窦房结折返性心动过速,心房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性内心动过速（,AVRT,）,心律失常主题知识培训,第36页,房室结内折返性心动过速（,AVN reentry tachycardia,）,本型心动过速发生机制是房室结双径路折返。,多患数者无器质性心脏病。,心律失常主题知识培训,第37页,房室结双径理象及折返,心律失常主题知识培训,第38页,心脏电生理检验,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室激动次序和逆传心房激动次序为向心性。,心律失常主题知识培训,第39页,房室折返性心动过速,（,AV reentry tachycardia,）,发生机制为房室旁路折返。,房室旁路分显性旁路（前传、逆传功效）和隐匿性旁路（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速。,心律失常主题知识培训,第40页,房室旁路折返示意图,心律失常主题知识培训,第41页,预激综合征示意图,心律失常主题知识培训,第42页,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,心律失常主题知识培训,第43页,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动次序异常（偏心性）,电生理特点,心律失常主题知识培训,第44页,室上性心动过速治疗,1.,兴奋迷走神经手法,2.,药品：,ATP,、心律平、异搏定、洋地黄,3.,超速抑制,4.,电复律,5.,药品预防发作,6.,治愈：,RFCA,心律失常主题知识培训,第45页,阵发性室上性心动过速心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,心律失常主题知识培训,第46页,房扑和房颤,病因,阵发性：可见于无器质性心脏病,连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心律失常主题知识培训,第47页,心房扑动（,atrial flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,.,2.,房室百分比为,2:1,4:1,，心室律不整齐,.,心律失常主题知识培训,第48页,心房纤颤（,atrial fibrillation,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一，形态不一样,间隔不等,f,波，,频率为,350,600,次,/,分,.,2.R-R,间期绝对不等,.,心律失常主题知识培训,第49页,心房纤颤（,atrial fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不一样、间隔不等,F,波，频率为,350,600,次,/,分。,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,个别短,R-RQRS,有变形，无类代偿期,.,心律失常主题知识培训,第50页,心房扑动治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、,、,类药品,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：,RFCA,心律失常主题知识培训,第51页,房颤分类,连续时间：,1.,阵发性（,paroxysmal,）（,48h,）,3.,永久性（,permanent,）（,6,个月）,发生原因：,器质性心脏病、心脏以外疾病、特发性（孤立性）,心室率快慢：,快速性房颤（心室率,110,次,/,分）,心律失常主题知识培训,第52页,房颤发生机制,折返机制,主导环学说,异位局灶自律性增高,预激合并房颤,心律失常主题知识培训,第53页,房颤治疗,病因治疗,控制心室率：洋地黄、,、,类,预防复发,复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律,抗凝：预防栓塞,治愈：,RFCA,心律失常主题知识培训,第54页,房颤抗凝治疗,房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗。,普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（,INR,）维持在,2.03.0,之间,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日,300mg,警觉抗凝药品出血并发症。,心律失常主题知识培训,第55页,预激合并房颤,房颤经旁路前传,轻易出现室颤,QRS,波形态多样,禁用：洋地黄、,、,类,减慢心室率：心律平、胺碘酮,首选（终止）：电复律,治愈：,RFCA,心律失常主题知识培训,第56页,预激合并房颤，切忌应用阻断阻断房室结药品（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等,心律失常主题知识培训,第57页,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,自发连续三个室性期前收缩称为室速。,分非连续室速（发作时间,30,秒）和连续性室速。,室速属恶性心律失常，常引发血液动力学障碍或致死，需处理。,心律失常主题知识培训,第58页,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。,电解质紊乱、药品中毒、,QT,间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,心律失常主题知识培训,第59页,室速心电图特征,连续三个以上室早,QRS,宽大畸形，常超出,0.12,秒,心室率为,100250,次,/,分，节律规则,P,波与,QRS,无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速主要依据）,心律失常主题知识培训,第60页,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.,为一系列快速、基础整齐,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）。,QRS,波群时间,0.12,秒。,2.,如见到与,QRS,波群无关,P,波、或心室夺获或,室性溶合波，则诊疗明确。,图中箭头所表示为心室夺获,心律失常主题知识培训,第61页,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时心电图，,ORS,波宽大畸形。,心律失常主题知识培训,第62页,室性心动过速治疗,补钾，补,MgSO,4,利多卡因、胺碘酮、异搏定、,-B,电复律,手术,RFCA,ICD,心律失常主题知识培训,第63页,室扑室颤（,ventricular flutter and ventricular fibrillation,）,为致命性心律失常,临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，无血压、脉搏，无心音,病因同室速,除颤，,ICD,置入。,心律失常主题知识培训,第64页,迟缓性心律失常,心律失常主题知识培训,第65页,窦性心动过缓,病因,常见于健康青年人，运动员及睡眠状态。,心外原因：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸。,心脏原因：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。,药品原因：,受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。,心律失常主题知识培训,第66页,特征：,窦性,P,波频率,2,秒,),，长,P-P,与短,P-P,不成倍数,关系。,窦性停搏,心律失常主题知识培训,第69页,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（,sick sinus syndrom,，,SSS,）是由窦房结及其周围组织病变所造成窦房结功效减退，产生各种心律失常综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓相关心、脑等主要脏器供血不足症状。,心律失常主题知识培训,第70页,SSS,原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症,迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药品。,心律失常主题知识培训,第71页,SSS,心电图特征,连续而显著窦性心动过缓（,50,次,/,分）,窦性停搏、窦房阻滞,常同时合并房室传导阻滞,心动过缓,心动过速综合征：慢,快综合征。,心律失常主题知识培训,第72页,SSS,诊疗,经典心电图结合临床症状,Holter,阿托品试验（,2mg iv,15minms,心律失常主题知识培训,第73页,房室传导阻滞,（,A-V block,）,房室传导阻滞（,AVB,）是指房室之间传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。,按严重程度分：,度,AVB,：房室传导延缓但无脱落；,度,AVB:,有个别心房激动不能传入心室；,度,AVB:,又称完全性房室传导阻滞，全部心房激动均不以传入心室。,心律失常主题知识培训,第74页,房室传导阻滞,病因,AMI,、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药品中毒、电解质紊乱,心律失常主题知识培训,第75页,特征,:,P-R,间期超出正常最高值,(,正常,P-R,间期长短与心率年纪相关,),普通,0.20,秒。,度,AVB,心律失常主题知识培训,第76页,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐步延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始。,心律失常主题知识培训,第77页,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈百分比脱落，下传,QRS,波群正常。,心律失常主题知识培训,第78页,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等。,2.P,波与,QRS,波群无,固定时间关系,(P-R,间期不等,),。,3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),。,4.QRS,波群正常,(,提醒心,室起搏点在房室交界区,),。,房室传导阻滞（交界性心律）,心律失常主题知识培训,第79页,迟缓性心律失常治疗,病因治疗,药品治疗,1.,阿托品,2.,异丙肾,3.,氨茶碱,4.,糖皮质激素,起搏器,心律失常主题知识培训,第80页,起搏器治疗指征,SSS,2,度,2,型以上,AVB,长,RR,间期,伴有血流动力学异常表现,心律失常主题知识培训,第81页,起搏器类型,暂时起搏器,永久起搏器,心律失常主题知识培训,第82页,