心律失常在社区该如何处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,心律失常在社区该如何处理,心律失常在社区该如何处理,第1页,心脏传导系统模式图,心律失常在社区该如何处理,第2页,心律失常在社区该如何处理,第3页,心律失常发生机制,1.,冲动起源异常,2.,触发活动,3.,传导异常,4.,折返,心律失常在社区该如何处理,第4页,心律失常在社区该如何处理,第5页,心律失常在社区该如何处理,第6页,心律失常在社区该如何处理,第7页,心律失常发生机制新认识,心律失常在社区该如何处理,第8页,解剖性大折返是常见心律失常机制,房内折返,室内折返,心律失常在社区该如何处理,第9页,Circ Res.Mar 18;96(5):e35-47.Mechanisms of atrial fibrillation termination by pure sodium channel blockade in an ionically-realistic mathematical model.Kneller J,Kalifa J,Zou R,Zaitsev AV,Warren M,Berenfeld O,Vigmond EJ,Leon LJ,Nattel S,Jalife J.,功效性微折返,（,螺旋波,）,是房颤基础,心律失常在社区该如何处理,第10页,动作电位病理性延长诱发,EAD,心衰细胞，心肌细胞肥大电学重构特征,钾通道功效下调（,I,to,I,kr,I,ks,和,I,k1,）,钙超载（,EAD,）,动作电位延长触发,EAD,，造成,TdP,心律失常在社区该如何处理,第11页,钠,/,钙逆交换诱发,DAD,心律失常在社区该如何处理,第12页,严重钙超载可同时诱发,EAD,和,DAD,双相性室速,心律失常在社区该如何处理,第13页,心律失常,治疗,1.,药品治疗,2.,非药品治疗,介入治疗,心律失常在社区该如何处理,第14页,心律失常,治疗现实状况,根治性射频消融术，仅限于非器质性心脏病患者，对源于结构异常恶性心律失常，射频消融治疗复发率高,；,植入,ICD,可有效预防猝死而无法控制引发猝死心律失常发作,；,寻求对恶性心律失常有效药品至今依然是临床追求目标,；,多年来对恶性心律失常发生机制有了新认识，显示出了新治疗靶点，“综合治疗,”,防治理念,应该成,为恶性心律失常药品治疗新思绪。,心律失常在社区该如何处理,第15页,治疗观念改变,治疗目标,降低心律失常发生,改进生活质量,提升生存率,衡量利弊得失选药,危及生命心律失常：,有效性放在首位,不危机生命心律失常：,安全性放在首位,心律失常在社区该如何处理,第16页,治疗观念改变,重视改变基质治疗,纠正病因：,PCI,、,CABG,、抗炎、降压等,去除诱发原因 补钾、补镁，补血，等,逆转重构：,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮等,抗交感活性：,BBs,射频消融治疗,心律失常在社区该如何处理,第17页,抗心律失常药促心律失常作用,1989,年提前终止心律失常抑制试验,(Cardiac Arryhthmia Suppression Trial,CAST),，发觉使用钠通道阻滞剂使心肌梗死患者病死率增加,2-3,倍。以后被大家所熟知为“,抗心律失常药促心律失常作用”,。所以，钠通道阻滞剂在器质性心脏病中丧失了治疗地位。,心律失常在社区该如何处理,第18页,类抗心律失常药,Ikr,阻滞剂临床使用一样出现了促心律失常作用，表现为多形性室速或称,“,尖端扭转性室速,”,。,伊布利特,8.3,索他洛尔,4.1,多非利特,3.3,胺碘酮,1,心律失常在社区该如何处理,第19页,AMI,后室早长久药品治疗,CAST,结论：,MI,后使用,Ic,类抗心律失常药品,增加死亡率,临床意义：虽,MI,后室性心律失常性死亡危险增加，,但使用,Ic,类药品使死亡率显著增加,。,继,CAST,之后其它临床试验（,IMPACT,等）也证实,全部,I,类抗心律失常药品均增加,MI,后患者死亡率,。,心律失常在社区该如何处理,第20页,抗心律失常药致心律失常作用,(Proarrhythmia),治疗剂量药品造成：,诱发新心律失常（几乎全部类型心律失常,尤其是尖端扭转性室速,(,Torsades de Pointes,TdP,),原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）,心律失常在社区该如何处理,第21页,现常见,AADs,抗心律失常作用与促心律失常几乎并存,正常心肌，抗心律失常作用小,病态心肌，促心律失常作用大,(,缺血、肥大、心衰,),心律失常在社区该如何处理,第22页,当前抗心律失常药品治疗,AHA/ECS,指南,合并心功效不全,胺碘酮、,受体阻滞剂,心肌梗死后,胺碘酮、,受体阻滞剂,肥厚型心肌病,胺碘酮,AVRC,胺碘酮或索他洛尔,LQTS,受体阻滞剂,Brugada,综合征,ICD,电风暴时 异丙肾上腺素,CPVT,：,受体阻滞剂及,ICD,SQTS,：,ICD,心律失常在社区该如何处理,第23页,为何胺碘酮地位独特,?,扩张血管改进心肌缺血,抗心律失常作用强而广谱,阻断各种离子通道,均匀延长复极时间，即使,QT,显著延长，促心律失常发生率低，几乎不发生,TdP,，,可不监测,QT,间期,负性肌力作用小,，可用于心衰,然而,胺碘酮,不能降低死亡率,并含有,心外付作用,.,心律失常在社区该如何处理,第24页,抗心律失常药品安全性,类：病态心肌，重症心功效障碍，缺血心肌。,c,易诱发致命性心律失常（室颤、室速）。,类：心动过缓，病窦综合征，房室传 导障碍，加重心力衰竭。,类：心外副作用，胺碘酮肺毒性。,类：心力衰竭。,心律失常在社区该如何处理,第25页,心,律失常治疗新理念,心电学不均一性,-,多离子通道阻滞剂,心肌重塑,-,非离子通道阻滞剂,心律失常在社区该如何处理,第26页,非离子通道阻滞剂 代表新发展,方向,-,治疗心律失常触发原因和发生基质,受体阻滞剂，,他汀类,ACEI,，,ARB,，,深海鱼油、中成药等,心律失常在社区该如何处理,第27页,1.,受体阻滞剂,受体阻滞剂疗效最为必定，在,65,个随机临床试验,18000,例患者中，心肌梗死后,受体阻滞剂长久治疗可使相对危险性降低,20%,。,在一个,50000,例患者临床试验中，急性心肌梗死后早期应用,受体阻滞剂能够预防室颤发生。,在美多心胺（,Metoprolol,）,4000,例心衰患者（,EF40%,）试验中，口服长久有效美多心胺降低,SCD,相对危险性,41%,。,所以，对于心梗后室性心律失常，尤其存在心功效不全时，应该首先,受体阻滞剂。,心律失常在社区该如何处理,第28页,2.,他汀类药品,他汀类药品含有降脂，抗炎，抗凝，抗氧化，抗分化作用，对心肌梗死后,VT/VF,疗效。在安装,ICD,患者中天天口服,80mg,阿托伐他汀（,Atorvastatin,），随访一年，使,VT/VF,发生相对危险性降低了,40%,。,有研究表明，在,200,例择期心脏手术患者进行随机抚慰剂对照研究，术前,7,天服阿托伐他汀（天天,40mg,），阿托托伐他汀显著降低房颤发生率,（,35%,对,57%,，,p,0.003,），住院时间缩短（,6.9,天对,6.3,天,，,p,0.001,。,他汀类药品预防房颤作用已被多个临床研究证实，,Hanna,等分析了纳入,25268,名左室射血分数,40%,心衰患者大型多中心研究,ADVANCENT,（,SM,）后发觉，心衰患者应用他汀类药品后房颤和房扑发生率显著降低，其效果优于,ACEI,和,受体阻滞剂,。,心律失常在社区该如何处理,第29页,抗炎、抗氧化、抗纤维化、抑制基质金属蛋白酶活性作用，改进心肌重塑，消除房颤发生。,改进自主神经系统反应，反抗交感神经激活，因而对交感神经激活引发心律失常含有预防作用；,他汀类药品直接作用于钙离子通道，抑制钙离子释放；,内皮素,-1,含有直接致心律失常作用，且依赖于血管担心素,II,激活，他汀类药品经过拮抗血管担心素,II,从而降低内皮素,-1,致心律失常效应。,缺血条件下，他汀类药品激活内皮细胞一氧化氮合成酶，使内皮细胞合成一氧化氮增加，扩张冠状动脉。,他汀类药品作用机理,心律失常在社区该如何处理,第30页,3.ACEI/ARBs,降低临床,AF,发生,ACEI/ARBs,不能转复,AF,，但有利于房颤转复患者窦性节律维持，,ACEIs,使,AF,复发风险降低,28,(p=0.01),，,ARBs,降低,AF,复发风险,29,(p=0.0002),多中心研究,SOLVD,、,Val-HeFT,和,CHARM,证实,ACEIs,和,ARBs,应用于心功效不全患者,AF,风险降低,44,(p=0.007),；,Jibrini,等对来自世界各地,55,971,人,11,个随机对照临床试验进行荟萃分析后发觉，,ACEIs,或,ARBs,使高血压病和心肌梗死患者发生房颤风险分别降低,23%,和,11%,；,White,等发觉心脏手术前应用,ACEIs,或,ARBs,能够降低,50%,新发房颤风险。,JACC,；,45:1832-39,心律失常在社区该如何处理,第31页,ACEI,和,ARB,作用机理,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统（,RAS,）连续激活造成心脏重构；,血管担心素,II,（,AT,）降低胶原酶活性，促使心肌纤维增生，房内传导障碍和心肌顺应性下降，为,AF,发生提供了条件。,AT,激活,I,Ca-L,，增加细胞内,Ca,2+,，增加心房压力，造成心房牵张,，,缩短心房肌,ERP,，有利于建立折返，使,AF,发生率增加,；,ACEIs,经过抑制心房,RAS,系统活性，抑制心房结构和功效重构，降低心肌细胞电传导各向异性，使,AF,发生率降低。,心脏,80,以上,AT,来自非,ACE,路径，所以,ACEI,不能完善抑制,RAS,活性,ARB,降低胶原合成，增加胶原降解，能降低快速起搏引发纤维组织增生，,ARB(Losartan),能有效地中止,AT,引发细胞内钙超载，,ARB,抑制外向整流钾电流而延长,APD,，,预防,AT,引发,ERP,缩短,Eur.Heart J Suppl 9E:E25-E29,心律失常在社区该如何处理,第32页,中医药,中药能够是多通道阻滞剂,中药能够是非离子通道阻滞剂,心律失常在社区该如何处理,第33页,