银屑病关节炎诊治进展.ppt

银屑病关屑病关节炎炎诊治治进展展医学百事通医学百事通转载1.概念概念l血清阴性脊柱关血清阴性脊柱关节病包括：病包括：强直性脊柱炎直性脊柱炎 反反应性关性关节炎炎 银屑病关屑病关节炎炎 炎症性炎症性肠病关病关节炎炎 幼年型脊柱关幼年型脊柱关节病病 未分化脊柱关未分化脊柱关节病病2.概念概念l银屑病：一种以角屑病：一种以角质形成形成细胞胞过度增殖和真皮度增殖和真皮慢性炎症反慢性炎症反应为特征的常特征的常见皮肤病。皮肤病。l分型：分型：寻常型常型银屑病屑病 红皮病型皮病型银屑病屑病 脓疱型疱型银屑病屑病 关关节病型病型银屑病屑病3.银屑病关屑病关节炎炎 OR？银屑病屑病关关节炎炎+4.概念概念l银屑病关屑病关节炎炎 指指发生于生于银屑病的骨关屑病的骨关节慢慢性炎症性疾病，性炎症性疾病，见于于20-30%20-30%的的银屑病患者，屑病患者，15%15%的病例关的病例关节炎可炎可发生在生在银屑病之前。屑病之前。l流行病学：患病率流行病学：患病率 0.1-3%0.1-3%5-7%5-7%的的银屑病患者屑病患者发生关生关节炎炎5.分型分型l少关少关节或或单关关节关关节炎型炎型 70%70%l远端指端指间关关节型型 5-16.6%5-16.6%l残残毁性关性关节炎型炎型 5%5%l多关多关节炎型炎型 15%15%l脊柱病型脊柱病型 20-30%20-30%6.分型分型l类似于反似于反应性关性关节炎伴肌腱附着点炎的炎伴肌腱附着点炎的单关关节和少关和少关节炎型炎型l类似于似于类风湿关湿关节炎炎对称性多关称性多关节炎型炎型l类似于似于强直性脊柱炎以中直性脊柱炎以中轴关关节为主的伴或不主的伴或不伴周伴周围关关节病病变的脊柱病型的脊柱病型7.发病机制病机制遗传因素因素lHLA-B7HLA-B7、B13B13、B16B16、B17B17、B27B27、B37B37、B38B38、Cw6Cw6、DR4DR4、DR7DR7均与均与银屑病相关屑病相关lHLA-B7HLA-B7、B27B27的的银屑病最屑病最终会会发生关生关节炎炎8.发病机制免疫因素病机制免疫因素l关关节组织病理与相似病理与相似滑膜滑膜衬里里细胞增生，胞增生，单个核个核细胞浸胞浸润，与相比，滑膜与相比，滑膜细胞增生程度胞增生程度轻，巨噬巨噬细胞少，血管形成胞少，血管形成显著。著。lTh1Th1细胞因子（胞因子（TNF-TNF-，IL-1IL-1，IL-10IL-10）在）在高于高于9.发病机制病机制环境因素境因素l感染感染l创伤医学百事通10.病理病理lPSAPSA与与RARA共同点：滑膜炎共同点：滑膜炎不同点：不同点：PSAPSA中滑膜中滑膜组织中滑膜中滑膜细胞的增生和滑胞的增生和滑膜肥厚并不明膜肥厚并不明显，而以毛，而以毛细血管和小血管和小动脉壁增脉壁增厚、血管周厚、血管周围炎症炎症细胞浸胞浸润为特征特征11.临床表床表现l多多为缓慢、慢、隐匿匿发病，病，1/31/3呈急性呈急性发病病l发病年病年龄 30-5030-50岁l男女之比男女之比 1 1：1.04-11.04-1：1.41.4l女性女性 对称性多关称性多关节炎型炎型l男性男性 脊柱炎型脊柱炎型12.13.医学百事通，医生在线咨询14.15.16.17.18.19.银屑病关屑病关节炎的特点炎的特点l无原无原发性骨关性骨关节炎的炎的远端指端指间关关节受累受累l关关节受累不受累不对称称l无无类风湿因子和皮下湿因子和皮下结节l屈肌腱鞘炎和腊屈肌腱鞘炎和腊肠样指（趾）指（趾）l银屑病家族史屑病家族史l明明显的指甲的指甲顶针样凹陷凹陷20.l中中轴X X线可有一可有一项或多或多项表表现：骶：骶髂关关节炎炎或（和）或（和）韧带骨骨赘、椎旁骨、椎旁骨赘l外周外周X X线可有一可有一项或多或多项表表现：无明：无明显骨骨质疏松的侵疏松的侵蚀性关性关节炎炎-杯中杯中铅笔笔21.22.23.24.25.诊断断l具有具有银屑病或屑病或银屑病指甲病屑病指甲病变及血清阴性及血清阴性外周关外周关节炎，伴或不伴有脊柱受累，可以炎，伴或不伴有脊柱受累，可以确确诊。26.lVesay-EspinozaVesay-Espinoza标准：准：银屑病累屑病累计皮肤或指皮肤或指甲加上外周关甲加上外周关节病病变或脊柱关或脊柱关节病病变l外周关外周关节病病变：1 1 远端指端指间关关节疼痛、疼痛、软组织肿胀和（或）活和（或）活动受限，大于等于受限，大于等于4 4周周 2 2 不不对称性的外周关称性的外周关节疼痛、疼痛、软组织肿胀和（或）和（或）活活动受限，大于等于受限，大于等于4 4周周 3 3 持持续4 4周以上的外周关周以上的外周关节炎，炎，RFRF阴性，或无皮阴性，或无皮下下结节 4 4 放射学放射学显示：示：铅笔笔样畸形，末端指骨畸形，末端指骨变尖，羽尖，羽毛状骨膜炎和骨性毛状骨膜炎和骨性强直直27.l中中轴关关节病病变：1 1 脊柱疼痛、僵硬伴活脊柱疼痛、僵硬伴活动受限，持受限，持续4 4周以上周以上 2 2 符合符合纽约标准的准的2 2级对称性骶称性骶髂关关节炎炎 3 33 3级或或4 4级单侧骶骶髂关关节炎炎 医学百事通，在线咨询医生28.鉴别诊断断l骨关骨关节炎炎-仅有有远端指端指间关关节受累受累l类风湿关湿关节炎炎-仅有近端指有近端指间关关节受累受累l痛痛风-20%-20%高尿酸血症，高尿酸血症，单关关节、少关、少关节受累受累29.治治疗-2010Eular-2010Eular关于关于PSAPSA的建的建议l1.1.在有关在有关节受累的受累的银屑病关屑病关节炎伴患者炎伴患者中，非甾体中，非甾体类抗炎抗炎药可以作可以作为缓解肌肉骨解肌肉骨骼症状和体征的一骼症状和体征的一线药物物l2.2.对于病情活于病情活动、伴有骨、伴有骨结构破坏和炎构破坏和炎症的症的PsAPsA患者，患者，应早期使用改善病情抗早期使用改善病情抗风湿湿药(DMARDs)(DMARDs)，例如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡，例如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶以及来氟米特。以及来氟米特。30.l3.3.对于活于活动性性PsAPsA同同时伴有伴有临床相关皮肤床相关皮肤损害的患者，害的患者，应当考当考虑使用具有改善皮肤使用具有改善皮肤银屑病作用的屑病作用的DMARDDMARD，例如甲氨蝶呤。，例如甲氨蝶呤。l4.4.对于活于活动性性PsAPsA患者，如果患者，如果经过一种一种DMARDDMARD（例如甲氨蝶呤）治（例如甲氨蝶呤）治疗但效果不佳但效果不佳时，应开始开始肿瘤坏死因子拮抗瘤坏死因子拮抗剂治治疗。31.l5.5.TNF TNF拮抗拮抗剂应作作为以下患者的一以下患者的一线治治疗药物：活物：活动性附着点炎和性附着点炎和/或指趾炎患者；或指趾炎患者；以中以中轴关关节受累受累为主，但是主，但是对NSAIDsNSAIDs和局和局部激素治部激素治疗疗效不效不满意的患者；未接受意的患者；未接受过DMARDDMARD治治疗但病情高度活但病情高度活动的的PsAPsA患者，尤患者，尤其是那些伴有关其是那些伴有关节肿胀以及在炎症以及在炎症过程中程中出出现骨骨结构破坏和构破坏和/或或临床相关的关床相关的关节外表外表现，尤其是广泛皮肤受累的患者。，尤其是广泛皮肤受累的患者。32.l6.6.对一种一种肿瘤坏死因子拮抗瘤坏死因子拮抗剂治治疗反反应不不好的患者，好的患者，应考考虑换用其他种用其他种类TNFTNF拮抗拮抗剂。l7.7.在在调整治整治疗方案方案时，除了需要考，除了需要考虑患患者的疾病活者的疾病活动度外，度外，还要考要考虑患者的共存患者的共存疾病以及疾病以及药物安全性。物安全性。33.谢谢34.