SARS诊断和鉴别诊断ppt课件.ppt

SARS的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断广州军区广州总医院广州军区广州总医院 黄文杰黄文杰SARS20032003年年1 1月月2 2日日，广广东东省省河河源源市市首首先先报报告告2 2例例不不明明原原因因严严重重肺肺炎炎病病人人，并并导导致致医医务务人人员员8 8人人感感染。染。回回顾顾性性调调查查表表明明广广东东省省第第一一例例类类似似病病症症病病人人发发生生于于佛佛山山市市禅禅城城区区，首首发发时时间间为为20022002年年1111月月1616日。日。1 1月月中中下下旬旬中中山山市市也也发发生生类类似似病病症症的的病病人人，导导致收治医院数名医致收治医院数名医护护人人员发员发生感染。生感染。“不不明明原原因因肺肺炎炎”。考考虑虑病病原原体体很很可可能能由由非非典典型型病病原原体体中中的的病病毒毒所所致致，故故又又称称该该病病为为“非非典典型型肺炎肺炎”。SARS20032003年年2 2月月1212日日，（WHOWHO）医医生生Carlo Carlo UrbaniUrbani，对对一一名名在在越越南南经经商商的的美美国国商商人人的的非非典典型型肺肺炎炎病病征征进进行行了了描描述述，从从而而使使该该病病引引起起了了世世界界范范围围的的注注意意。3 3月月1616日日，世世界界卫卫生生组组织织将将这这种种正正在在亚亚洲洲部部分分地地区区扩扩散散的的非非典典型型肺肺炎炎定定名名为为“严严重重急急性性呼呼吸吸道道综综合合症症”（SARSSARS）。）。20032003年年4 4月月8 8日日，我我国国将将该该病病命命名名为为传传染染性性非非典典型型肺炎（肺炎（IAPIAP），并将其列），并将其列为为法定管理法定管理传传染病。染病。SARS名称的优劣优点优点强调了多系统病变、预后较差的临床特点缺点缺点不能反应SARS病情轻重有别的实际情况不能反映病原研究方面的成果不能反映传染性强的特点SARS截止到截止到20032003年年8 8月月7 7日，已有日，已有4040个国家和地个国家和地区向区向WHOWHO报告了传染性非典型肺炎病例，全报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数球累计感染病例数84228422人，其中人，其中916916人死亡，人死亡，病死率为病死率为11%11%。典型病例典型病例黄黄 ，男性，男性，3434岁，厨师，河源紫金县人，岁，厨师，河源紫金县人，于于2002-12-52002-12-5出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，自服药物治疗，12-1312-13发热加重，并出现咳嗽、咳发热加重，并出现咳嗽、咳痰，痰，12-1712-17到河源市人民医院就诊，查胸片提示到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于一步治疗于2002-12-172002-12-17转入广州。转入广州。入院后查血常规：入院后查血常规：WBC 31.4WBC 31.410109 9/L/L，N 0.83N 0.83，L L 0.110.11，PLT 145PLT 14510109 9/L/L。胸片提示：双肺肺炎。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。肝肾功能未见明显异常。典型病例典型病例查体：查体：T:39.4T:39.4，P:110P:110次次/分分，R:38R:38次次/分分，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：血气分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHg给给予予气气管管插插管管（经经鼻鼻），呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气，同同时时予予以以静静滴滴泰泰能能、万万古古霉霉素素、希希舒舒美美等等抗抗感感染染药药物物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。典型病例典型病例患患者者于于2002-12-242002-12-24体体温温完完全全正正常常，自自主主呼呼吸吸频频率率逐逐渐渐平平稳稳，血血氧氧分分压压稳稳定定改改善善，12-2712-27拔拔除除气气管管插插管管，停停用用呼呼吸吸机机治治疗疗，其其后后继继续续予予以以左左氧氧氟氟沙沙星星+氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素等等抗抗感感染染，患患者者无无再再发发热热，气气促促、呼呼吸吸困困难难消消失失，仅仅有有少少量量干干咳咳，2002-12-262002-12-26复复查查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。2003-1-102003-1-10出出院院，2-102-10再再次次复复查查胸胸片片：心心肺肺未未见见异异常。常。5 5月查月查SARSSARS抗体强阳性。抗体强阳性。2003.01.07典型病例典型病例李李 ，女，女，4141岁，深圳人岁，深圳人2003-1-102003-1-10开始出现发热，体温最高开始出现发热，体温最高39.239.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特给予特治星、阿昔洛韦等治星、阿昔洛韦等),),患者仍高热不退患者仍高热不退2003-1-152003-1-15转入我院转入我院入院检查：入院检查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.04WBC:4.0410109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率音，心率104104次次/分，律齐分，律齐胸片见双下肺炎胸片见双下肺炎典型病例典型病例入院后患者出现气促，查血气：入院后患者出现气促，查血气：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指数氧合指数2503838。2.2.一一个个或或多多个个呼呼吸吸道道症症状状包包括括咳咳嗽嗽、气气短短、呼呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症重度呼吸疾病重度呼吸疾病1.1.发热，体温发热，体温3838。2.2.一一个个或或多多个个呼呼吸吸道道症症状状包包括括咳咳嗽嗽、气气短短、呼呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症3.3.X X线线胸胸片片有有肺肺炎炎改改变变或或急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。www.cdc.gov on May 23,2003SARS流行病学标准起病起病10天内到过（包括在机场换机）现正天内到过（包括在机场换机）现正流行流行SARS或有记载的或疑有或有记载的或疑有SARS社区传社区传播的区域；播的区域；或起病或起病10天内与确诊患有或疑诊天内与确诊患有或疑诊SARS患者患者有密切接触史。有密切接触史。www.cdc.gov on May 23,2003SARS实验室诊断标准确定：确定：1.1.发病后发病后2121天查到天查到SARSSARS病毒抗体；病毒抗体；2.2.RT-PCRRT-PCR方法查到病毒方法查到病毒RNARNA；3.3.从患者分泌物中直接分离到病毒。从患者分泌物中直接分离到病毒。阴性：起病后阴性：起病后2121天恢复期血清天恢复期血清SARSSARS病毒抗病毒抗体阴性。体阴性。不确定：实验室检查未做或未完成。不确定：实验室检查未做或未完成。www.cdc.gov on May 23,2003病例分类可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。阴性或不确定。疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。或不确定。排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。可能的流行病学暴露标准。www.cdc.gov on May 23,2003更新的诊断标准（2003-7-16）如恢复期血清（在症状发作后如恢复期血清（在症状发作后28天）抗天）抗SARS-CoV抗体阴性，可排除可能或疑似抗体阴性，可排除可能或疑似病例。病例。在起病后在起病后22-28天间采样所测定血清标本结天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不必在发病果被认定可接受，不必在发病28天后另取天后另取标本重测。标本重测。WWW.CDC.GOV 2003-7-16修订的实验室诊断标准确诊确诊1.在血清样本中检测到在血清样本中检测到SARS-CoV抗体；抗体；2.或或RT-PCR检测到检测到RNA，并通过另一家实验室用，并通过另一家实验室用不同的引物证实；不同的引物证实；3.或分离到或分离到SARS-CoV。阴性阴性 起病起病28天后的恢复期血清天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴性。抗体阴性。未确定未确定 实验室检查未做或未完成。实验室检查未做或未完成。WWW.CDC.GOV 2003-7-16病例分类可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。定。疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（28天）天）SARS-CoV抗体阴性；或与之有密切接触的抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。的流行病学暴露标准。WWW.CDC.GOV 2003-7-16临床诊断标准结结合合流流行行病病学学史史、临临床床症症状状和和体体征征、一一般般实实验验室室检检查查、胸胸部部X X线线影影像像学学变变化化，配配合合SARSSARS病病原原学学检检测测阳阳性性，排排除除其其他他表表现现类似的疾病，可以作出类似的疾病，可以作出SARSSARS的诊断。的诊断。具具有有临临床床症症状状和和出出现现肺肺部部X X线线影影像像改改变变，是诊断是诊断SARSSARS的基本条件。的基本条件。流流行行病病学学方方面面有有明明确确支支持持证证据据和和能能够够排排除除其其他他疾疾病病，是是能能够够作作出出临临床床诊诊断断的的最最重要支持依据。重要支持依据。对对于于未未能能追追及及前前向向性性流流行行病病学学依依据据者者，需注意动态追访后向性流行病学依据。需注意动态追访后向性流行病学依据。对对病病情情演演变变（症症状状，氧氧合合状状况况，肺肺部部X X线线影影像像）、抗抗菌菌治治疗疗效效果果和和SARSSARS病病原原学学指指标标进进行行动动态态观观察察，对对于于诊诊断断具具有有重重要要意意义。义。应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。争取尽速明确诊断。临床诊断标准临床诊断标准临临床床诊诊断断：对对于于有有SARSSARS流流行行病病学学依依据据，有有症症状状，有有肺肺部部X X线线影影像像改改变变，并并能能排排除除其其他他疾疾病病诊诊断断者者，可可以以作作出出SARSSARS临临床床诊诊断。断。在在 临临 床床 诊诊 断断 的的 基基 础础 上上，若若 分分 泌泌 物物SARSSARSCoV CoV RNARNA检检 测测 阳阳 性性，或或 血血 清清SARSSARSCoVCoV抗抗体体阳阳转转，或或抗抗体体滴滴度度4 4倍倍及及以上增高，则可作出确定诊断。以上增高，则可作出确定诊断。疑疑似似病病例例：对对于于缺缺乏乏明明确确流流行行病病学学依依据据，但但具具备备其其他他SARSSARS支支持持证证据据者者，可可以以作作为为疑疑似似病病例例，需需进进一一步步进进行行流流行行病病学学追追访访，并安排病原学检查以求印证。并安排病原学检查以求印证。对对于于有有流流行行病病学学依依据据，有有临临床床症症状状，但但尚尚无无肺肺部部X X线线影影像像学学变变化化者者，也也应应作作为为疑疑似似病病例例。对对此此类类病病例例，需需动动态态复复查查X X线线胸胸片片或或胸胸部部CTCT，一一旦旦肺肺部部病病变变出出现现，在在排排除除其其他他疾疾病病的的前前提提下下，可可以以作作出出临临床床诊诊断。断。医医学学隔隔离离观观察察病病例例：对对于于近近2 2周周内内有有与与SARSSARS患患者者或或疑疑似似SARSSARS患患者者接接触触史史，但但无无临临床床表表现现者者，应应自自与与前前者者脱脱离离接接触触之之日日计，进行医学隔离观察计，进行医学隔离观察2 2周。周。临床诊断标准临床诊断标准 在在临临床床思思维维上上可可将将SARSSARS诊诊断断问问题题分分为为五五个个层层面面，将将患患者者划划分分为为五五个个类类别别并并予予相相应应处理。处理。不不是是SARSSARS者者：可可以以排排除除SARSSARS诊诊断断，进进入入正常诊疗程序。正常诊疗程序。不不像像SARSSARS者者：不不像像SARSSARS，但但尚尚不不能能绝绝对对排排除除。安安排排医医学学隔隔离离观观察察。可可采采用用居居家家隔离观察并随诊的形式。隔离观察并随诊的形式。疑疑似似SARSSARS者者（suspected suspected case)case)：综综合合判判断断与与SARSSARS有有较较多多吻吻合合处处，但但尚尚不不能能作作出出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。临床诊断。留院观察，收入单人观察室。临临床床诊诊断断者者（probable probable case)case)：基基本本定定为为SARSSARS病病例例，但但尚尚无无病病原原学学依依据据。收收至至SARSSARS定定点点医医院院，但但为为避避免免其其中中少少数数非非SARSSARS者被交叉感染，需置单人病房。者被交叉感染，需置单人病房。确确定定诊诊断断者者（diagnosed diagnosed case)case)：在在临临床床诊诊断断基基础础上上有有病病原原学学证证据据支支持持。收收至至SARSSARS定点医院，可置多人病房。定点医院，可置多人病房。SARS的临床分期与分型早期早期一一般般为为病病初初的的1 17 7天天。起起病病急急，以以发发热热为为首首发发症症状状，体体温温一一般般3838，半半数数以以上上的的患患者者伴伴有有头头痛痛、关关节节肌肌肉肉酸酸痛痛、乏乏力力等等症症状状，部部分分患患者者可可有有干干咳咳、胸胸痛痛、腹腹泻泻等等症症状状；但但少少有有上上呼呼吸吸道道卡卡他他症症状状，肺肺部部体体征征多多不不明明显显，部部分分患患者者可可闻闻及及少少许许湿湿啰啰音音。X X线线胸胸片片肺肺部部阴阴影影在在发发病病第第2 2天天即即可可出出现现，平平均均在在4 4天天时时出出现现，95%95%以以上的患者在病程上的患者在病程7 7天内出现阳性改变。天内出现阳性改变。SARS的临床分期与分型进进展期展期多多发发生生在在病病程程的的8 81414天天，个个别别患患者者可可更更长长。在在此此期期，发发热热及及感感染染中中毒毒症症状状持持续续存存在在，肺肺部部病病变变进进行行性性加加重重，表表现现为为胸胸闷闷、气气促促、呼呼吸吸困困难难，尤尤其其在在活活动动后后明明显显。X X线线胸胸片片检检查查肺肺部部阴阴影影发发展展迅迅速速，且且常常为为多叶病多叶病变变。少数患者（。少数患者（10%15%10%15%）出）出现现ARDSARDS而危及生命。而危及生命。恢复期恢复期进进展展期期过过后后，体体温温逐逐渐渐下下降降，临临床床症症状状缓缓解解，肺肺部部病病变变开开始始吸吸收收，多多数数患患者者经经2 2周周左左右右的的恢恢复复，可可达达到到出出院院标标准准，肺肺部部阴阴影影的的吸吸收收则则需需要要较较长长的的时时间间。少少数数重重症症患患者者可可能能在在相相当当长长的的时时间间内内遗遗留留限限制制性性通通气气功功能能障障碍碍和和肺肺弥弥散散功功能能下下降降，但但大大多多可可在在出出院院后后2323个个月月内内逐逐渐渐恢复。恢复。重症病例的诊断标准重症病例的诊断标准呼呼吸吸困困难难，成成人人休休息息状状态态下下呼呼吸吸频频率率3030次次/min/min，且伴有下列情况之一。，且伴有下列情况之一。（1 1）胸胸片片显显示示多多叶叶病病变变或或病病灶灶总总面面积积在在正正位位胸胸片上占双肺总面积的片上占双肺总面积的1/31/3以上；以上；（2 2）病病情情进进展展，4848小小时时内内病病灶灶面面积积增增大大超超过过50%50%且在正位胸片上占双肺总面积的且在正位胸片上占双肺总面积的1/41/4以上。以上。出出现现明明显显的的低低氧氧血血症症，氧氧合合指指数数低低于于300 300 mm mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。甄别出甄别出SARSSARS患者中危重者并及时加以干预治疗，患者中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要的。对控制病情是至关重要的。SARS致死的高危因素年龄超过年龄超过5050岁。岁。存存在在心心脏脏、肾肾脏脏、肝肝脏脏或或呼呼吸吸系系统统的的严严重重基基础础 疾疾病病，或或患患有有恶恶性性肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、严严重重营营养养不不良良、脑血管疾病等其他严重疾病。脑血管疾病等其他严重疾病。近期外科大手术史。近期外科大手术史。外周血淋巴细胞总数进行性下降。外周血淋巴细胞总数进行性下降。经积极治疗，血糖仍持续居高不下。经积极治疗，血糖仍持续居高不下。鉴别诊断鉴别诊断SARSSARS的的诊诊断断目目前前主主要要为为临临床床诊诊断断，在在相相当当程程度度上上属属于于排排除除性性诊诊断断。在在作作出出SARSSARS诊诊断断前前，需需要要排排除除能能够够引引起起类类似似临临床床表表现的其他疾病。现的其他疾病。普普通通感感冒冒、流流行行性性感感冒冒(流流感感)、一一般般细细菌菌性性肺肺炎炎、军军团团菌菌性性肺肺炎炎、支支原原体体肺肺炎炎、衣衣原原体体肺肺炎炎、真真菌菌性性肺肺炎炎、艾艾滋滋病病和和其其他他免免疫疫抑抑制制（器器官官移移植植术术后后等等）患患者者合合并并肺肺部部感感染染、一一般般病病毒毒性性肺肺炎炎是是需需要要与与SARSSARS进行鉴别的重点疾病。进行鉴别的重点疾病。其其他他需需要要鉴鉴别别的的疾疾病病还还包包括括肺肺结结核核、流流行行性性出出血血热热、肺肺部部肿肿瘤瘤、非非感感染染性性间间质质性性肺肺疾疾病病、肺肺水水肿肿、肺肺不不张张、肺肺栓栓塞塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。对对于于有有与与SARSSARS类类似似的的临临床床症症候候群群的的病病例例，若若规规范范地地进进行行抗抗菌菌治治疗疗后后无无明明显显效效果果，有有助助于于排排除除细细菌菌或或支支原原体体、衣衣原原体体性性肺肺部感染。部感染。