循证护理医学知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一,.,循,证,护,理,概,念,循证护理医学知识专家讲座,第1页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理,是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、病人需求相结合获取,实证,，作为临床护理依据过程（即以有价值、可信科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最正确护理。）,循证护理医学知识专家讲座,第2页,必须是可探知和可认同,必须是能够被公众了解现象,必须是取得公众认同和接收事实或标准,实证,指科研结果、临床经验、以及病人需求三者有机结合。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,实证,循证护理医学知识专家讲座,第3页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,二,三大要素,可利用最适宜,护理研究依据,护理人员,个人技能和临床经验,病人,实际情况、价值观和愿望,这,三大要素,必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践观念，护理学科才能进步,循证护理医学知识专家讲座,第4页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,三,.,实施步骤,确立问题,：将实际工作中信息需求转换为确切结构化提问,寻求实证,：将准确问题作为文件检索基础，确认相关研究证据,评价证据,：批判性评价研究证据有效性和可操作性,应用证据,：依据临床教授和病人意见决定是否将最好证据用于护理计划,检测实证结果,：经过自我反应、病人和同行评定来评价其效果,循证护理医学知识专家讲座,第5页,一、,本查房主要处理两个问题,1,、了解家族性多发性结肠息肉病,2,、经过查新检索，客观找出问题、依据和办法，对围手术期营养支持护理进行循证,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第6页,二、病情介绍,1,、,家族性结肠息肉病是一个常染色体显性遗传性疾病，与自发性基因突变相关，好发于青年。普通,15,25,岁青春期开始出现临床症状，,30,岁左右最为显著。病因不详，与肠壁先天缺损、慢性刺激、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染或痢疾相关。肠内充满息肉状腺瘤，开始只有少数息肉以后进行性增加大小不一腺瘤无蒂呈半球形少数有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串,总数大于,100,枚,可见于全结肠或直肠,含有很高癌变倾向，统计表明有,40,50,病例可转变为腺癌。此病严重性在于癌变，而且癌变常不限于一处，为多中心,1,。该病早期可完全无症状，出现症状年纪平均约,20,岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有病人排便时可见大小息肉脱至肛门。另外，患者还可有不一样程序腹部不适，以及疲乏、无力、消瘦、体重减轻，全身营养不良等全身症状。本病一经确诊以早手术为宜。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第7页,2,、,人体基本营养代谢从治疗角度：蛋白质、能量代谢最主要。手术、创伤后三大营养素代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（,AA,）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加紧，体重减轻。手术后伤口愈合好坏、伤口愈合时间、手术后并发症 发生、康复期长短都与机体营养情况、免疫功效等有着亲密关系。,营养支持,(NS):,指在饮食摄入不足或不能情况下，经过肠内或肠外路径补充或提供维持人体必需营养素。所以，为提升病人承受手术能力和术后治疗效果，理应在围手术期着力改进和纠正病人营养和免疫情况,。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第8页,病历资料,男,23,岁,因,“,间断性便血五年,”,于,年,2,月,24,日由门诊拟,“,肠蕈,”,“,大肠多发性息肉病,”,收住入院。,入院生命体征,：,T37.3 P92,次分,R19,次分,BP103/67mmHg,身高：,173cm,体重：,53kg,BMI=17.709,题城南庄,去年今日此门中,，,人面不知何处去，,循证护理医学知识专家讲座,第9页,刻下自诉：,大便平素二日一次，成形质偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样疼痛。父母弟兄姐妹无息肉病家族史。,2,月,10,日肠镜检验示：大肠息肉病，左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；,2,月,11,日胃镜检验示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，,Hp(+),题城南庄,去年今日此门中，,，,循证护理医学知识专家讲座,第10页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第11页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第12页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第13页,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第14页,循证护理,循证护理医学知识专家讲座,第15页,四、循证查房,问题一：营养不良评定及营养支持基本指征,（一）循证支持：,1,、,营养评价指标：病人营养情况评价包括病史、人体测量和试验室检测指标等多方面综合评价。,2,、营养支持基本指征：病人出现以下情况之一，应提供营养支持治疗：近期体重下降超出正常体重,10%,。血清蛋白低于,30g/L,。连续,7,日不能正常进食。已明确为营养不良。可能产生营养不良或并发症高危病人。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第16页,（二）应用证据及结果,经上述查证后，我们为患者进行营养情况评定：评定病史；人体测量,体重：低于标准体重,15%,，提醒营养不良。三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值,10%,，提醒营养不良。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第17页,问题二：营养支持目标、合理选择肠外,(TPN),或肠内（,EN,）,（一）,循证支持：,营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功效物质基础，它是生物正常生长、活动源泉，是病人得以康复 不可缺乏条件。当代医学观点是医生不但要医治患者疾病，而且还要提升患者生活质量。手术前、后给予营养支持，能够改进患者营养情况。提升对于手术耐受能力，提升手术成功率，降低手术后并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院 及患者家庭负担，提升生活质量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第18页,（二）应用证据及结果,1.,指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化营养丰富少渣饮食。,2.,指导其适当运动以增强体质。,3.,心理护理,患者长久忍受病痛折磨，首先要为患者说明饮食调护对疾病康复主要性以求得配合。了解和关爱病人，取得病人信任，使其解除顾虑，树立信心，主动配合治疗。心情舒畅能够增加机体免疫力。勉励其进食,4.,支持治疗护理：必要时遵医嘱予少许屡次输血、清蛋白等，以提升其对手术耐受性。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第19页,5.,合理选择肠外,(TPN),或肠内（,EN,）营养。肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）是从,静脉,内供给营养作为手术前后及危重患者营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（,total parenteral nutrtion,，,TPN,）。肠外营养路径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）是经胃肠道提供代谢需要营养物质及其它各种营养素营养支持方式。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第20页,肠内营养并发症及其防治,1.,喂养管并发症,:,胃管误入气管：插管后必须经过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内,.,十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好喂养管，轻柔插入。,2.,误吸和吸入性肺炎,:,因鼻胃管灌注时呕吐引发，是较严重并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高,30,卧位，掌握好灌注速度，在灌注停顿,30,分钟后可抽吸，如回抽量,150ml,，提醒有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其它方法。,3.,腹泻和便秘,:,腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引发；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引发。均应针对原因预防。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第21页,4.,肠道功效紊乱,:,表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。因为输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引发。应针对原因预防。,5.,水、电解质失衡,:,主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供给不足和膳食中钠、钾、磷过高相关，并非都由肾功效不全引发。其预防办法为：供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，统计出入量；如有肾功效不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。,6.,血糖异常,:,包含高血糖症和低血糖症。应定时监测血糖、尿糖与酮体，依据情况采取预防办法。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第22页,肠内营养病人监护,主要包含,：观察生命体征，统计出入量。定时或定时测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。防止营养液污染，配置好营养液，以,500ml,容器分装，置于,40C,冰箱内存放，当日用完。输注时，应将营养液复温到,37oC,左右，其浓度、容量及滴速，可逐步增加，并尽可能采取连续滴注法。经鼻胃管灌注，多采取半卧位，如发觉有胃潴留，应暂停灌注，预防呕吐后造成误吸和吸入性肺炎。观察有没有腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，给予处理。,结果：,患者营养情况得到改进，结合试验室检验结果评价其营养情况符合手术指征。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第23页,问题三：术后禁食期间使用全胃肠,道,营养,TPN,营养支持：,循证支持：,1,、营养液安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配制；确保配制营养液在,24h,内输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中止，以防污染；防止因营养液长时间暴露于阳光和高温下而造成变质。,2,、合理安排输液速度及输液次序：依据提供葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快速输注时造成病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加紧等而感觉不适。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第24页,3,、,为适应人体代谢能力和使所输入营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已经有缺水者，为防止慢速输注营养液造成体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注,TNA,液；已经有电解质紊乱者，先给予纠正，再输注,TNA,液。,4,、全胃肠营养病人监测 静脉营养前：检验血常规、尿常规、血电解质、肝肾功效、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温改变，以及早发觉导管感染性并发症；定时或定时测定血电解质、肝肾功效、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；统计出入量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第25页,（二）应用证据及结果,1,、正确护理导管,2,、两条通路同时输注。,3,、遵医嘱监测出入量、血糖及体温改变。,结果：,1.,与营养支持相关并发症得到有效预防，,2.,病人体液得以维持平衡。,题城庄,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理医学知识专家讲座,第26页,问题四,:,术后肠蠕动恢复后营养支持,（一）循证支持：,1,、术后饮食恢复视手术和病人详细情况而定，普通术后禁食,1-3,天，待肠道功效恢复、肛门排气后，开始进少许流质，逐步递增至全量流质，至,5-6,天进食半流质，,7-9,天可过渡到软食，,10-12,天开始普食。,2,、进食易消化之品，预防因饮食不洁造成食物中毒或细菌性肠炎等引发腹泻。调整饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气食物，以免因频繁更换造口袋而影响生活。,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第27页,出院后自我调护：,预防肠梗阻、造口缩窄等术后并发症,护理办法：,1.,宜加强饮食调护，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，防止高脂肪及辛辣、刺激性食品；注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气食物。,2.,观察造口黏膜色泽，造口肠段有没有回缩、出血或坏死等。,3.,观察是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐停顿排便排气等肠梗阻症状。,4.,定时复诊。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第28页,1,周玮,.,家族性大肠息肉病癌变,1,例,.,实用医药杂志，,，,22,（,04,）,:303.,2,宋永春,循证医学,21,世记临床医学，,：,15,：,4,3,曹伟新,外科护理学,.,第四版,.,北京,:,人民卫生出版社,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,循证护理医学知识专家讲座,第29页,敬奉,循证护理医学知识专家讲座,第30页,