慢阻肺管理与SOAP病历.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢阻肺管理与,SOAP,诊疗技能,慢阻肺管理与SOAP病历,第1页,慢病管理,关注个体或群体,连续性,健康与生活质量。,对慢性非传染性疾病及其风险原因进行定时检测，连续监测，评定与综合干预管理医学行为及过程，主要包含慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群综合管理，慢病管理效果评定等。,慢阻肺管理与SOAP病历,第2页,慢病管理,人群识别,循证医学指导,医疗服务提供者协调运作,病人自我管理教育,过程与结构预测和管理,定时汇报和反馈,以临床和非临床相结合干预方式,慢阻肺管理与SOAP病历,第3页,慢病管理,管理体系与构架,-,医疗服务提供方协调运作,信息共享,-,连续医疗档案建立、共享和挖掘,适合个体管理策略,-,基于循证并满足个体需要,管理团体与能力提升,-,服务能力提升,慢阻肺管理与SOAP病历,第4页,慢病管理,管理团体构建，管理策略设计,假如不从体系角度思索问题，任何努力，可能有微观层面进步，但在宏观层面上，通常都会是失败。,慢阻肺管理与SOAP病历,第5页,慢阻肺管理,发觉患者,1.,被动等候,2.,主动出击,慢阻肺管理与SOAP病历,第6页,临床处理流程,识别并降低危险原因暴露：吸烟、室内外污染、职业暴露。,管理稳定时慢阻肺：药品治疗与非药品治疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理技能培训；营养支持；氧疗；体力活动；运动训练；生命终止与缓解医疗；疫苗；内镜介入和外科手术。,管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药品治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性加重。,慢阻肺管理与SOAP病历,第7页,患者管理计划,主要指：,安排患者复诊时间序列与形式；,复诊流程优化；,患者教育频次、形式和内容等；,内部分工与协作实施。,慢阻肺管理与SOAP病历,第8页,数据整合与反馈,列表,绘图,不良事件分析,慢阻肺管理与SOAP病历,第9页,管理困境,在困境中前行。,综合疾病管理并未提升生活质量、降低急性加重发生或住院率。,对于,COPD,患者进行疾病管理项目，需像其它医学干预治疗一样进行严格测试。,慢阻肺管理与SOAP病历,第10页,慢阻肺患病率高，诊疗率低，死亡率高,每年死亡人数,患病率,诊疗率,国家卫生和计划生育委员会公布,中国居民营养与慢性病情况报,(),显示，在我国,40,岁及以上人群中，慢阻肺患病率高达,9.9%,1,。,万人,慢阻肺管理与SOAP病历,第11页,慢阻肺管理理论基础：,GOLD,年 第一部,GOLD,公布；,年对指南大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；,年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意降低未来不良事件发生风险；评定：依据症状、合并症、急性加重、合并症；,2,013,年 细化综合评定，细化急性加重期管理：激素、合并症；,年 增加了关于支气管扩张内容，增加了哮喘和慢阻肺重合综合征；,年 定义强调慢阻肺气道和肺泡损伤，稳定时评定重视咳嗽症状和急性加重。,慢阻肺管理与SOAP病历,第12页,慢阻肺全程管理目标,急性加重期：,最小化此次急性加重影响；,预防再次急性加重发生。,稳定时：,减轻当前症状，包含缓解症状、改进运动耐量和改进健康情况；,降低未来风险，包含预防疾病进展、预防和治疗急性加重及降低病死率。,慢阻肺管理与SOAP病历,第13页,慢阻肺评定,早期诊疗依据：,CT,和肺功效,管理方法：肺功效、症状评分,峰速仪、心肺功效测试、,6,分钟步行试验,指脉氧监测,慢阻肺管理与SOAP病历,第14页,管理展望,建立患者,-,家庭,-,医护慢阻肺管理网络平台,建立患者,QQ,群，微信公共平台,远程慢阻肺医疗管理及健康教育,慢阻肺管理与SOAP病历,第15页,SOAP病历,是美国临床药师协会推荐药历书写格式，实际上这也是美国绝大多数药师采取一个格式，也称为,SOAP药历,。,SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际小区医疗分类法中,用来组织结构化小区医疗病历。,ICPC,（基层医疗国际分类）,慢阻肺管理与SOAP病历,第16页,SOAP病历内涵,S(Subjective)：即主观性资料，包含患者主诉、病史、药品过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；,O(Objective)：即客观性资料，包含患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检验结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；,A(Assessment)：即临床诊疗以及对药品治疗过程分析与评价；,P(Plan)：即治疗方案，包含选择详细药品名称、给药剂量、给药路径、给药时间间隔、疗程以及用药指导相关提议。,慢阻肺管理与SOAP病历,第17页,慢阻肺,SOAP,病历范例,普通项目,档案号：身份证号：建档日期：建档医生：姓名：性别：出生日期：年 月 日 出生地：民族：职业：教育程度：婚姻情况：付费类型：家庭现住址：家庭电话：本人联络电话：可提供照料者姓名及联络电话：,慢阻肺管理与SOAP病历,第18页,慢阻肺,SOAP,病历范例（S）,72,岁男性患者,主诉：慢性咳嗽，咳痰,20,年，加重并,呼吸困难,3,天。,病史：患者于入院前,20,年无显著诱因出现咳嗽，咳痰，少许白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状显著加重，并逐步出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗，症状时有重复。前后住院治疗,3,次。于入院前,3,天劳累后出现呼吸困难，平卧位时加重。痰量显著增加，并出现黄色脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不显著。,吸烟40年，1520支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不喜运动。父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健。,慢阻肺管理与SOAP病历,第19页,慢阻肺,SOAP,病历范例（O）,查体、辅助检验：,T,36.4，,P 10,6 次/分，,R26,次,/,分,BP,1,3,0/,8,0 mmHg，,W 70kg,。,神志清楚，精神可，情绪稍担心。口唇发绀，颈静脉无怒张，无颈抵抗；呼吸,26,次,/,分，节律规整，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率,106,次,/,分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。,血常规,12.2X10,9,N 80%,，肝功效正常，肌酐（Scr）76 mol/L；,肺功效吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC=0.65,，,FEV1,占预计值,62%,慢阻肺管理与SOAP病历,第20页,GOLD,关于慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一个常见可预防和可治疗疾病,特点是连续呼吸道症状和气流受限,通常是因为接触了大量有害颗粒或气体引发,气道和,/,或肺泡异常,。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,GOLD,慢阻肺管理与SOAP病历,第21页,诊疗标准,暴露于危险原因：,吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史。,呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰。,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%。,肺功效检验是诊疗慢阻肺金标准。,胸部X线检验有利于确定肺过分充气程度及与其它肺部疾病判别。,除外其它疾病后可确诊为慢阻肺。,慢阻肺管理与SOAP病历,第22页,慢阻肺,SOAP,病历范例,（A）,诊疗：,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,评价：,对照定义与诊疗标准，该患者有,吸烟史，呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%。,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,诊疗成立,，但患者是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功效不全等并发症需行相关检验深入明确。,慢阻肺管理与SOAP病历,第23页,慢阻肺,SOAP,病历范例,（,P,）,诊疗计划：,1.是否有肺动脉高压、肺源性心脏病、心功效不全并发症需行胸片、心电图、心脏超声心动图、腹部,B,超检验等深入明确；,2.,是否细菌感染需行痰培养及降钙素原检验；,3.,是否合并呼吸衰竭需行动脉血气分析检验；,4.,是否有营养不良、肝功效、肾功效异常需化验肝肾功等；,慢阻肺管理与SOAP病历,第24页,慢阻肺,SOAP,病历范例（,P,）,治疗计划：1.控制职业性和环境污染。2.药品治疗，包含,2,受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、激素、磷酸二酯酶,-4,抑制剂白三烯受体抑制剂等。3.祛痰剂。,4.,抗生素。,5.,呼吸支持。,6.,氧疗。,7.,健康教育。,详细选择应进行评定。,慢阻肺管理与SOAP病历,第25页,综合评定,应综合症状评定、肺功效分级和急性加重风险。,目标是改进慢阻肺疾病管理。,当前临床上采取mMRC分级或CAT评分作为症状评定方法，mMRC分级2,级或CAT评分10分表明症状较重。,通常没有必要同时使用2种评定方法。,慢阻肺管理与SOAP病历,第26页,慢阻肺综合评定,应综合症状评定、肺功效分级和急性加重风险,组别,特征风险 症状,肺功效分级（级）,急性加重（次,/,年）,呼吸困难分级（级）,CAT,评分（分）,A,组,低,少,2,2,10,B,组,低,多,2,2,10,C,组,高,少,2,2,10,D,组,高,多,2,2,10,慢阻肺管理与SOAP病历,第27页,气流受限严重程度肺功效分级,FEV1,占预计值,%,肺功效分级,气流受限程度,FEV1,占预计值,%,级,轻度,80%,级,中度,50%,79%,级,重度,30%,50%,级,极重度,30%,慢阻肺管理与SOAP病历,第28页,慢阻肺管理与SOAP病历,第29页,慢阻肺稳定时起始治疗药品推荐方案,组别,首选方案,次选方案,替换方案,A,组,SAMA,（需要时）或,SABA,（需要时）,LAMA,或,LABA,或,SAMA,和,SABA,茶碱,B,组,LAMA,或,LABA,LAMA,和,LABA,SABA,和（或）,SAMA,茶碱,C,组,ICS,LABA,或,LAMA,LAMA,和,LABA,PDE-4,抑制剂,SABA,和（或）,SAMA,茶碱,D,组,ICS,LABA,或,LAMA,ICS,和,LAMA,或,ICS,LABA,和,LAMA,或,ICS,LABA,和,PDE-4,抑制剂 或,LAMA,和,LABA,或,LAMA,和,PDE-4,抑制剂,羧甲司坦,SABA,和（或）,SAMA,茶碱,慢阻肺管理与SOAP病历,第30页,抗菌药品治疗指征,呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；,脓性痰在内2个必要症状；,需要有创或无创机械通气治疗。,慢阻肺管理与SOAP病历,第31页,住院治疗,住院治疗指征：,症状显著加重，如突然出现静息情况下呼吸困难；,重度慢阻肺；,出现新体征或原有体征加重（如发绀、意识改变和外周水肿）；,有严重伴随疾病（如心力衰竭或新近发生心律失常）；,初始治疗方案失败；,高龄；,诊疗不明确；,院外治疗无效或条件欠佳。,慢阻肺管理与SOAP病历,第32页,康复治疗内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物去除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等办法,体重指数下降是影响,COPD,死亡率一个独立,危险原因,少食多餐,，,增加热卡，要求到达理想体重,同时防止过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车,呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,慢阻肺管理与SOAP病历,第33页,教育与管理,经过教育与管理能够提升患者和相关人员对慢阻肺认识及本身处理疾病能力，更加好地配合管理，加强预防办法，降低重复加重，维持病情稳定，提升生命质量。,主要内容包含：,教育与督促患者戒烟；,使患者了解慢阻肺病理生理与临床基础知识；,掌握普通和一些特殊管理方法；,学会自我控制病情技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；,了解赴医院就诊时机；,小区医生定时随访管理。,慢阻肺管理与SOAP病历,第34页,慢性阻塞性肺病预防保健,坚持运动,耐寒锻炼,呼吸锻炼,生活规律劳逸有度,戒烟,保持良好心情,防范上呼吸道感染,尽可能有痰咳出,提倡家庭氧疗,增加机体营养情况,慢阻肺管理与SOAP病历,第35页,Thank you!,慢阻肺管理与SOAP病历,第36页,