病历书写和临床思维专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写,病历书写和临床思维专家讲座,第1页,概 述,定义：,病历是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其它检验取得资料经过归纳、分析、整理，按照要求格式而写成；是关于病人发病情况，病情发展改变，转归和诊疗情况系统统计。,病历书写和临床思维专家讲座,第2页,概 述,病历主要性：,1）病历为医疗、教学与科研提供主要基本资料；,2）包括医疗纠纷和诉讼主要依据；,3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4）可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。,病历书写和临床思维专家讲座,第3页,概 述,病历书写种类：,住院病历,完整病历、入院统计、首次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。,门诊病历（包含急诊病历）,病历书写和临床思维专家讲座,第4页,病历书写基本要求,内容要真实：,格式要规范：传统病历与表格式病历,描述要精炼，用词要恰当：使用汉字和医学术语，通用外文缩写和无正式译名症状、体征、诊疗可使用外文。,填写内容要全方面、及时：,版面整齐、字迹清楚：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。,病历书写和临床思维专家讲座,第5页,完整病历格式（一）,（24小时内完成，普通由实习医师书写）,普通资料,姓名 性别,年纪 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 统计日期,病史叙述者 可靠程度,病历书写和临床思维专家讲座,第6页,完整病历格式（二）,主诉,现病史,既往史,系统查询,个人史,婚姻史,月经史、生育史,家族史,病历书写和临床思维专家讲座,第7页,完整病历格式（三）,体格检验,专科情况,试验室及特殊检验（主要阳性及 阴性结果）,摘要,初步诊疗:,1,2,医师署名：,病历书写和临床思维专家讲座,第8页,主 诉（一）,定义：,患者就诊主要症状或体征+连续时间（起病 到就诊时间）。,内容：,1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、,发烧,2功效障碍：吞咽困难、瘫痪,3身体某部形态异常：,颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4其它：消瘦、食欲不振,病历书写和临床思维专家讲座,第9页,主 诉（二）,要求：,1,主诉要简明扼要，不20字,2有明确意向性：可指向何系统疾病。,如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天,3.,不用诊疗用语，,不能用病名代症状,4.能,反应疾病起病方式,如：连续时间为1h急性,连续时间为20年慢性,5.要用医学术语，不照搬患者言词,病历书写和临床思维专家讲座,第10页,主 诉（三）,特殊情况：,（1）病情不连续性：20年前发觉心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发觉心脏杂音20年，气促、浮肿2周）,（2）白血病复发2周，要求化疗入院,（3）患者如无症状，可用：,体检发觉右上肺肿块3天。,体检发觉血压高1年。,病历书写和临床思维专家讲座,第11页,现 病 史（一）,是病史中主体部分。是病人此次患病全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗经过。,病历书写和临床思维专家讲座,第12页,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急,2、可能原因及诱因,3、主要症状系统描述（症状特点）：包含症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因。,病历书写和临床思维专家讲座,第13页,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛阑尾炎,（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（3）连续时间：,胆绞痛：每次发作连续数小时,阑尾炎：右下腹连续性疼痛、阵发,性加剧,（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,病历书写和临床思维专家讲座,第14页,现 病 史（四）,4、病情发展与演变,（1）好转：经过治疗后,（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状,（3）逐步加重,（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸可能。,心绞痛患者，此次发作加剧，连续时间长，,要考虑心梗可能。,病历书写和临床思维专家讲座,第15页,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状同时又出现其它症状，这往往,是判别诊疗依据。,（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食,等）,（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢,（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发烧，尤其是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。,某种病按规律常出现伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现症状，,称为,阴性症状,（可能出现而没有出现症状）往往,含有主要判别意义。在病历中应记述。,病历书写和临床思维专家讲座,第16页,现 病 史（六）,6、诊疗经过：,（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检验？结果诊疗怎样？,（2）作过什么治疗：药名、剂量、路径、疗效，有没有不良反应。,7、病后普通情况改变：饮食、大小便、睡眠、体力、体重改变。,咯血、发烧等不能放在此处描述,病历书写和临床思维专家讲座,第17页,既 往 史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱,2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3预防接种史,4外伤手术史,5.输血史,6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7药品过敏史：PNC、磺胺药过敏等,8患过何系统疾病，如慢支、胆石症等,病历书写和临床思维专家讲座,第18页,系统查询,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,病历书写和临床思维专家讲座,第19页,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，癖好，毒物接触，有没有重大精神创伤。性病冶游史。,2婚姻史：结婚年纪、爱人（配偶）健康情况,3月经、生育史：,经期（天）,初潮年纪 未次月经日期（或绝经年纪）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育。,病历书写和临床思维专家讲座,第20页,家 族 史,1、家庭中有没有遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2、直系亲属死亡原因,病历书写和临床思维专家讲座,第21页,体 格 检 查,生命体征：T P R BP,普通状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等,淋巴结:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,病历书写和临床思维专家讲座,第22页,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,病历书写和临床思维专家讲座,第23页,试验室检验结果,三大常规等,主要阳性及阴性检验结果,特殊检验,病历书写和临床思维专家讲座,第24页,摘 要,将病史、体格检验、试验室及特殊检验等资料摘要综合，提醒诊疗依据。,其它医师经过摘要能了解基本病情,病历书写和临床思维专家讲座,第25页,摘要内容,患者普通资料：姓名、性别、年纪,主诉,主要现病史、,既往史、个人史、家族史,体格检验：主要阳性和阴性体征,试验室及特殊检验（主要阳性及 阴性结果）,初步诊疗,病历书写和临床思维专家讲座,第26页,临床思维与诊疗步骤,病历书写和临床思维专家讲座,第27页,诊 断 步 骤,1.调查研究，搜集资料,伎俩：问诊,体格检验,特殊化验与检验,要求：真实性,系统性,完整性,病历书写和临床思维专家讲座,第28页,诊 断 步 骤,2.归纳分析，形成印象,依据：病史问询,体格检验,化验、器械检验结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学理论知识,已往临床经验 初步诊疗,病历书写和临床思维专家讲座,第29页,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊疗,深入检验,最终确诊（注意检验针对性）,诊疗性治疗,病历书写和临床思维专家讲座,第30页,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断判别，做出决议一个方法。,病历书写和临床思维专家讲座,第31页,临床思维两大要素,临床实践：,即床旁接触病人，经过问诊、体检和诊疗操作，发觉问题、处理问题方法。,科学思维：,对实践取得资料整理加工、分析综合过程。,病历书写和临床思维专家讲座,第32页,临床思维步骤,从解剖观点，有何结构异常？,从生理观点，有何功效改变？,从病理生理观点，提出病理改变和发病机制可能性。,考虑几个可能致病原因。,考虑病情轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊假说。,检验该假说真伪，权衡支持与不支持症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行判别诊疗。,缩小诊疗范围，考虑诊疗最大可能性。,提出深入检验及处理办法。,病历书写和临床思维专家讲座,第33页,临床诊疗思维基本标准,实事求是标准,简化思维程序标准,“一元化”标准,用发病率和疾病谱观点选择诊疗标准,首先考虑可治性疾病标准,首先考虑器质性疾病标准,病历书写和临床思维专家讲座,第34页,临床误诊原因,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不显著,伪病,病历书写和临床思维专家讲座,第35页,临床诊疗种类、内容与格式,一、临床诊疗种类：,直接诊疗：病情简单直观，无需特殊检验即能明确诊疗。,排除诊疗：临床症状体征不经典，有各种可能疾病，经过检验分析，不难发觉不符合之处，给予排除。,判别诊疗：诊疗难以明确，需不停搜集新资料给予判别。,病历书写和临床思维专家讲座,第36页,临床诊疗种类、内容与格式,二、临床诊疗内容与格式,病因诊疗（分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊疗（病了解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊疗（功效诊疗）：,心功效级,（心衰级）,并发症：,房颤,伴发症：,肠蛔虫,合并症,病历书写和临床思维专家讲座,第37页,临床综合诊疗,有些疾病一时难以明确诊疗，临床上常以其突出症状或体征为主题“待诊”方式来处理，如：发烧待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽可能依据搜集资料分析综合，提一些诊疗可能性，按可能性大小排列，反应诊疗倾向性。,如：发烧待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,病历书写和临床思维专家讲座,第38页,