病历书写常见错误专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写常见错误剖析,病历书写常见错误专家讲座,第1页,完整住院病历结构图,初步、修正诊疗,体格检验,首次病程录 病程统计,知情谈话,个人、家族史,现病、既往史,病史小结,初步诊疗,诊疗依据,判别诊疗,诊疗计划,上级医师查房,病情辅检统计,手术统计,会诊统计,出院、死亡,统计,主 诉,入院,72,小时内,术前知情谈话术中术后谈话,有创操作,特殊检验,麻醉同意书,输血同意书,病历书写常见错误专家讲座,第2页,1,主诉,包含患者就诊主要症状或体征及连续时间。要求用简炼文字，准确表示患疾病特征，普通不超出,20,个字。一个好主诉能够反应疾病本质，由主诉可大致上知道疾病诊疗。,主诉包含内容（略）。,如发烧、咳嗽、胸痛,2,天、提醒肺炎诊疗；活动后心悸、气促,2,年、下肢水肿,1,周，提醒心脏病等。,主诉即使文字不多，但书写错误却比较常见：,主诉用体征,有症状，部分主诉用病名,以次要症状为主诉,主要症状描述笼统,主诉无时限,主诉中症状和时限均颠倒,主诉既无症状又无体征,患者有显著症状，主诉不可”要求化疗入院“,病历书写常见错误专家讲座,第3页,主诉：腹部肿块,2,个月。,现病史：患者自诉，,2,个月前无显著诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块,.,起病以来体重显著下降,.(,体格检验、门诊资料略,),初步诊疗：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析,主诉内容普通以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才能够以体征为主诉。比如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发觉颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.,主诉用体征,病历书写常见错误专家讲座,第4页,2.,有症状，部分主诉用病名,主诉：发觉乙肝,4,年，呕血，黑便,3,天。,现病史：患者诉,4,年前无显著诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊疗为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近六个月来间有鼻出血、牙龈出血。,3,天前无显著诱因出现黑便、呕血,.(,体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。,评析,从现病史中可见，患者,4,年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发觉”乙肝,4,年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差,4,年，呕血，黑便,3,天。本例入院诊疗主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,病历书写常见错误专家讲座,第5页,3.,以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差,20,天。（现病史略）,既往史：患者四肢关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年。,体格检验：,.,二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和,3,级收缩期吹 风样杂音,.,初步诊疗,:,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。,评析,主诉指患者就诊主要症状，但并非患者首先诉说症状。临床医师在全方面搜集病史、体格检验和复习相关试验室资料后，能够作出初步诊疗，在全方面分析基础上，选择有主要诊疗意义症状作为主诉。因而有时主诉能够不是患者首先诉说症状。本例主诉应为：关节疼痛,2,年，活动后心悸、气促,1,年，腹胀,20,天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,病历书写常见错误专家讲座,第6页,错误示例,4.,主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐,20,年，右侧肢体乏力,1,个月。,现病史：患者,20,年前无显著诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后涉及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次连续,1-2,分钟，可自行缓解，每个月发作,2-3,次。患者,1,个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，,3-5,天,1,次,.,初步诊疗,:,脑胶质瘤,;,继发性癫狂。,评析,从现病史可知，患者,20,年来重复发作抽搐，但“抽搐,20,年”给予印象似乎是连续抽搐。所以，在抽搐之前应冠以“重复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,病历书写常见错误专家讲座,第7页,错误示例,主诉：全身抽搐发作,3,次。,现病史：患者,2,年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊疗为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室,-,腹腔分流术后，症状缓解出院,.1,年,8,个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院,.2,天前再次抽搐,3,次,.,初步诊疗,:,脑室,-,腹腔分流术后,;,脑积水。,5.,主诉无时限,评析,主诉包含主要症状和时限，本例无时限，仅写,3,次，不妥。一定要有时限，必要时能够在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐,2,天”，甚或写为“间歇抽搐,2,天,3,次”（此处,3,次有画蛇添足之势，不用为好，次数能够在现病史中描述）。,本例现病史已,2,年，主要表现为重复抽搐。所以，整个主诉应为：重复抽搐,2,年，发作,2,天。另外“痊愈出院”不妥，因为以前均因脑积水住院，此次又诊疗脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,病历书写常见错误专家讲座,第8页,主诉：心前区剧痛,5,小时，伴胸闷、气促,4,天。,现病史：患者无显著诱因，,4,天前开始胸闷、气促，活动后加剧,.5,小时前，突然出现心前区猛烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷,.,（体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功效,III,级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,错误示例,6.,主诉中症状和时限均颠倒,评析,书写病历时，主诉中假如有,2,个或,2,个以上时限，应从最长时限写起，最终为最短时限，而不是以症状轻重区分先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。比如，一患者间歇性上腹隐痛,5,年，近,4,天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏,3,年，突起高热、咳嗽,2,天，应,3,年者在前，,2,天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者,5,小时，后者“伴胸闷、气促,4,天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅,5,小时，伴随症状何以有,4,天？本例主诉应为：胸闷、气促,4,天，心前区剧痛,5,小时。,病历书写常见错误专家讲座,第9页,主诉：因颅咽管瘤术后,6,个月，加重,1,天入院。,现病史：其母代诉，患者于,6,个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院,.,术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷,.,（体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.,主诉既无症状又无体征,评析,患者第一次入院主诉是：头痛,4,年，加重,10,天。住院中经手术病理切片诊疗为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛,4,年半，昏迷,1,周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近,1,周昏迷，而且此次入院诊疗为颅咽管瘤术后。,病历书写常见错误专家讲座,第10页,主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病,1,年余，要求化疗入院。,现病史：患者于,1,年前因发烧、乏力入院，经骨髓细胞学检验等，确诊为急性淋巴细胞性白血病,L2,型,.,病情缓解出院,.,近,1,周来头昏，发烧，体温,38-39,C,，四肢和胸部皮肤先后发觉出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。,体格检验：,T38.8,C,R20,次,/,分,P120,次,/,分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点,.,口腔粘膜散在溃疡多处，大者,2cm x 1.5cm.,初步诊疗：急性淋巴细胞性白血病,L2,型。,错误示例,8.,患者有显著症状，主诉不可,“,要求化疗入院”,评析,由现病史可知，患者,1,年前有发烧、贫血等症状入院，诊疗为急性白血病，此次,1,周来有发烧、出血、贫血症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征情况下，按计划接收化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病,1,年余，经过住院治疗，病情有一段相当长缓解期（无症状期），近,1,周再出现症状。所以，主诉可书写为：发觉白血病,1,年，发烧、全身出血点,1,周。假如,1,年多以来，症状连续不停，无症状期，亦不可书写为发觉白血病,1,年，而应该以症状为主诉。,病历书写常见错误专家讲座,第11页,2,现病史,是病史中主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病发生、发展及其改变经过及诊治情况。包含八个内容，可写成一个自然段，或把普通情况另写一个自然段。,现病史是入院统计关键部分，也是错误最常发生部分。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,“尿量降低,200-300ml”,，但无时限,现病史中病情发展、诊治经过简单,入院前主要治疗药品统计不详,不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主诉、现病史多处错误,常见错误,病历书写常见错误专家讲座,第12页,1,、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,错误示例,主诉：胸闷、气促，重复水肿,5,个月。,现病史：患者,2,月,25,日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等,治疗,1,小时后清醒，心电图示“心肌缺血”，次日发觉双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检验示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全,.,病程中无声嘶、腹痛、发烧、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检验略）,门诊资料（,6,月,2,日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。,初步诊疗：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功效,IV,级。,评析,详细描述主诉中症状，是书写现病史最主要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何统计和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，二者均为错误。由本例初步诊疗可知，是主诉正确，现病史统计遗漏。,病历书写常见错误专家讲座,第13页,主诉：双侧腰痛,5,年余，加重伴少尿,10,天。,现病史：患者自诉,5,年前无显著诱因，出现双侧腰背部疼痛，为连续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,.,近,10,天来症状加重,伴有尿量降低,约,200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振,.,（体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：双肾多发性结石并双肾积水；肾功效衰竭。,2.“,尿量降低,200-300ml”,，但无时限,错误示例,评析,本例患者有肾功效衰竭，诊疗依据之一为尿量降低,10,天，但在病史中仅统计尿量,200-360ml,，未统计时限。尿量和时限亲密相关，若为,12,小时,200-300ml,，则不可谓之少尿，经查首次病程统计及入院后病程统计，乃,24,小时尿量,200-300ml,，故“尿量降低”成立。统计一些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，不然无法判断其正常、异常和异常程度。,病历书写常见错误专家讲座,第14页,3.,现病史中病情发展、诊治经过简单,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛,1,个月，加剧,1,周。,现病史：患者,1,个月前无显著诱因出现头颈部疼痛，呈连续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛猛烈，呈连续性，向腰背部放射,.,入院诊疗,:,颈,5,、,6,椎间盘脱出症。,评析,现病史为描述此次疾病过程中症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛猛烈，呈连续性，向腰背部放射”，此为多出之词，也是不实之词，因为疼痛是一个症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要防止使用类似词语。,病历书写常见错误专家讲座,第15页,错误示例,:,主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促,3,天。,现病史：患者于,3,天前下午，无显著诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，马上送当地医院，诊疗为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理,.,在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡,.,体检检验：,T36,C,，,P110,次,/,分,R26,次,/,分,BP98/40mmHg,，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色,.,初步诊疗：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功效,IV,级；肺部感染。,4.,入院前主要治疗药品统计不详,评析,本例为急性心肌梗死患者，入院时病程,3,天，入院前治疗情况怎样，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当主要，故现病史不能仅统计“溶栓”,2,字，还应详细统计用药时间、药名、剂量。若无法搜集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药品也应详细统计，因患者已经有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前,1,天,2PM,处方：低分子肝素,0.4ml,皮下注射，马上，天天,2,次。现病史应如实统计。,病历书写常见错误专家讲座,第16页,评 析,主诉：呕血、黑便,1,天。,现病史：患者昨凌晨,4,时许无显著诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约,500ml,，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血,1,次，约,100ml,，昨上、下午各大便,1,次，均为黑便，总量约,600ml.,既往史,:,患者于,3,个月前,因右上腹疼痛,2,个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检验,诊疗为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行,50%,乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院,.,入院诊疗,:,上消化道大出血,;,十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛,5,个月，呕血、黑便,1,天。现病史由,5,个月前右上腹开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊疗宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一个书写方法为好。,5.,不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,病历书写常见错误专家讲座,第17页,主诉：因发觉非霍奇金淋巴瘤,8,个月、腹胀,4,天第七次入院。,现病史：患者于,8,个月前因腹胀、腹痛在,XX,医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（,B,细胞型，无裂细胞型），于,年,21,日,-12,月,5,日在我院第一次入院，给予,CHOP,方案一疗程，症状减轻出院,.(,第六次,),出院后,普通情况逐步变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。,入院诊疗：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,6.,主诉、现病史多处错误,本例再入院统计有多处错误。,现病史开始为腹胀、腹痛，经诊疗、治疗后症状减轻出院，今后,5,次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀,8,个月”描述；,“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检验确诊为非霍奇金淋巴瘤”；,“于,年,21,日”，无月份，不知是何月？,“于,年,21,日,-12,月,5,日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；,主诉中有“腹胀,4,天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；,“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多出之言，且矛盾甚多，应删除之。,病历书写常见错误专家讲座,第18页,包含患者过去健康情况和疾病情况，按发病先后统计，诊疗必定者用病名但加引号，诊疗不必定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。,既往史,3,既往史中多项缺点,2.,用药史统计过简，造成入院误诊,病历书写常见错误专家讲座,第19页,本例缺点有：既往所患疾病如诊疗必定者，可写病名，不过应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序统计，所以，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长久留置导尿,2,年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长久留置导尿,2,年，一字之差，面目皆非。,1.,既往史中多项缺点,错误示例,主诉：右小腿烫伤,10,天。（现病史略）,既往史：,15,年前行胃切除术，,10,年前患脑梗死，今后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史,3,年，发觉前列腺肥大,5,年。需长久留置导尿,2,年。,初步诊疗：右小腿烫伤三度,10%,；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。,评 析,病历书写常见错误专家讲座,第20页,本例入院诊疗药品性肝炎，认为是长久服用羟基脲所致，但对于用药史统计过于简单，未详细统计其用量、用药时间等。依据入院后病程统计记载，,8,年前在本院诊疗为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近六个月停药。住院中经各种检验，最终诊疗为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，假如深入问询用药史，对药品性肝炎最少不会必定诊疗。所以，对于当前诊疗与过去用药相关患者，对于其用药史，一定要详细问询其用量、疗程、停药时间等，并详细统计，不可想当然，一提了之。尤其是诊疗为药品引发疾病，没有足够依据不要轻易诊疗，更不可确定诊疗。当怀疑疾病诊疗与一些药品（或毒物等）相关时，能够提出疑诊，不可贸然书写为必定诊疗。须知，病历是含有法律效应文件，必定一些（某一）事物为疾病原因时，需十分慎重，不然会引发法律纠纷。,2.,用药史统计过简，造成入院误诊 评 析,错误示例,主诉：腹泻、乏力,2,周，双下肢水肿,1,周。（现病史略）,既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。,（体格检验略）,门诊资料：肝功效结果：,AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L,。,诊疗依据：显著消化系统症状；长久服用羟基脲病史；肝功效显著异常；曾经住本院诊疗为慢性粒细胞性白血病。,入院诊疗：药品性肝炎；慢性粒细胞性白血病。,病历书写常见错误专家讲座,第21页,是临床医师基本功之一，对于阳性体征应详细统计，对于主要阴性体征，亦应统计。,4,体格检验,意识障碍书写错误,皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,腹部体征用词模棱两可,体征与症状矛盾,病历书写常见错误专家讲座,第22页,错误示例,1.,意识障碍书写错误,主诉：重复咳嗽,10,年，气促,3,年，双下肢水肿,2,周。（病史略）,体格检验：,T37.8,P104,次,/,分,R22,次,/,分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清,.(,门诊资料略,),初步诊疗：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简明分为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用,“,神志不清,”,、,“,神志糊涂,”,、,“,意识不清,”,等类似词语。,病历书写常见错误专家讲座,第23页,错误示例,2.,皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛,10,天，皮肤巩膜黄疸,1,周。,现病史：患者近,10,天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近,1,周来皮肤和巩膜逐步变黄,.,体格检验,:.,神清合作，发育好，营养能够，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点,.,初步诊疗,:,胆石症,胆囊炎。,评析,皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”含义不一样。前者指皮肤巩膜颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。造成皮肤黄染常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。不过，过量食用含有胡萝卜素食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也能够造成皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时即使皮肤或巩膜颜色为黄色，不过血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。所以，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检验时，发觉皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能统计为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,病历书写常见错误专家讲座,第24页,错误示例,3.,腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发烧,6,天，低血压,6,小时。,现病史：患者,6,天前无显著诱因，出现畏寒、发烧，体温在,39,C,左右，腹隐痛，无呕吐,.,体格检验,:.,腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不显著,.,诊疗：肾综合征型出血热。,评析,“压痛、反跳痛不显著”一词，含义非常含糊，能够了解为无压痛和反跳痛，也能够了解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应病历，用词一定要准确，防止使用模棱两可或一词多意词，这是基本要求，也是防止医疗纠纷主要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,病历书写常见错误专家讲座,第25页,错误示例,4.,体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍,2,天。,现病史：患者前日早晨清扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁,.,体格检验,:T37.3,C,P110,次,/,分,R30,次,/,分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态,.,眼球向各方运动协调,无复视,.(,门诊资料略,),初步诊疗：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压,III,期。,评析,本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检验“昏迷状态”，应该无法检验患者眼球活动及复视是否，但入院统计中有必定描述。经查阅首次病程统计为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征一致性，保持真实，防止矛盾,病历书写常见错误专家讲座,第26页,诊疗需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊疗未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能,3,个诊疗病名。入院若有多个诊疗，应每一诊疗列为一行，加以排序。诊疗排列标准（从略）。过去患疾病当前仍在服药，有对应症状体征及辅检依据可作为次要诊疗。出院诊疗与初步诊疗不符合，出院时应写修正诊疗。新发觉疾病，出院时应写补充诊疗。,5,初步（出院）诊疗,诊疗排序把基本疾病和并发症倒置,诊疗表示矛盾,无糖尿病诊疗而诊疗糖尿病并发症,诊疗中呼吸衰竭未分型,诊疗,4,、,5,无依据,常见错误,病历书写常见错误专家讲座,第27页,诊疗排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清,2,小时。（病史、体格检验、门诊资料略）,初步、（入院）诊疗：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。,错误示例,评 析,本例为车祸引发肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后并发症，不宜列为第一诊疗，本例第一诊疗应为肝破裂。入院诊疗排列次序，应基本疾病在先，并发症、功效诊疗在后，不可颠倒。,病历书写常见错误专家讲座,第28页,诊疗表示矛盾,2.,初步诊疗：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；,消化性溃疡。,错误示例,上述诊疗显著矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后,3,个诊疗全为必定诊疗。临床上，对于可疑诊疗应在病名后加问号“？”，或加“可能”,2,字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能,2,字，则为必定诊疗。,故本诊疗中,3,个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊疗都必定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。,评析,病历书写常见错误专家讲座,第29页,无糖尿病诊疗而诊疗糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差,20,余天，皮肤巩膜黄染,3,天。（现病史略）,既往史：于,10,年前发觉糖尿病，,3,年前发觉乙肝标志物均阳性，否定结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检验略）,门诊资料：血糖,9.98mmol/L,尿素氮,17.14mmol/L,肌酐,204.2mmol/L,。,初步诊疗：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。,错误示例,病史和试验室检验结果显示，糖尿病诊疗能够成立。不过，应该首先诊疗糖尿病，其后才能够诊疗糖尿病并发症，而本例缺乏糖尿病诊疗。,故本例诊疗应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。,评析,病历书写常见错误专家讲座,第30页,诊疗中呼吸衰竭未分型,4.,主诉：重复咳嗽、咳痰,30,年，气促,1,年，神志不清,16,小时。（病史、体格检验略）门诊资料：血常规：,WBC8.2 X 10,/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10,/L,。动脉血气分析：,PH7.213,PaCO,83.6mmHg,PaO,29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.,初步诊疗：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功效,IV,级，肺性脑病，呼吸衰竭。,错误示例,评析,呼吸衰竭为严重疾病，普通预后较差。临床上依据血气改变，呼吸衰竭可分为,I,型、,II,型，二者基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测条件下，诊疗呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。依据上述血气分析结果，其诊疗应是呼吸衰竭,II,型。,病历书写常见错误专家讲座,第31页,诊疗,4,、,5,无依据,5.,评析,糖尿病诊疗主要依靠症状、病史和试验室检验，从上述资料中找不到依据。帕金森病诊疗也缺乏依据（如有体征描述，或可诊疗）。,错误示例,主诉：重复咳嗽、咳痰，伴气促,20,年。,现病史：患者,20,年前受凉后开始重复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气,促,.,既往史,:,患原发性高血压,10,年,.,体格检验,:T36.2,C,P86,次,/,分,R36,次,/,分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅,.,四肢、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。,门诊资料：缺。,初步诊疗：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；原发性高血压,III,期；,2,型糖尿病；帕金森病。,病历书写常见错误专家讲座,第32页,由接诊经治医师在患者入院后,8,小时内完成。,内容：统计患者姓名、性别、年纪。,高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。能够写一个自然段，也可按性别、年纪、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。,对上述资料作初步分析，提出最可能诊疗，判别诊疗及其依据。,除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写判别诊疗,为证实诊疗和判别诊疗应作哪些检验及理由，依据入院时患者情况所作诊疗计划。,6,首次病程录,首次病程统计中主诉、现病史与诊疗不匹配,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,判别诊疗仅有病名，无判别内容,判别诊疗表示含糊,病历书写常见错误专家讲座,第33页,1.,首次病程录中主诉、现病史与诊疗不匹配,错误示例,XXX,，男性，,75,岁，因胸闷、咳嗽、咳痰,2,周入院。,患者于,2,周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，连续数分钟，可自行缓解，同时活动后气促，咳嗽，少许黄色脓性痰,.,既往,10,余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作,4-5,个月。（体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功效,IV,级；肺部感染。,评析,本例入院第一诊疗为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病史患病时限仅,2,周，与诊疗不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故相关主诉应为“咳嗽、咳痰,10,年，胸闷,2,周”；现病史应从,10,年前写起。,病历书写常见错误专家讲座,第34页,2.,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,错误示例,XXX,男性、,42,岁、呕血，黑便,3,天入院。,患者无显著诱因,3,天前黑便,3,次，量约,1000g,；呕血,3,次，为咖啡色液体，有鲜血及血凝块，总量约,1000Ml,。,既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检验、门诊资料略）,初步诊疗：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。,评析,本患者基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作为既往史。凡是一个基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。比如，患者重复咳嗽、咳痰,3,年，咯血,2,天入院，诊疗为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是,3,年，而非,2,天。另外，本例诊疗主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。因为上消化道出血原因已经明确是肝硬化并发症，入院诊疗也可书写为：肝炎后肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂合并上消化道大出血。,病历书写常见错误专家讲座,第35页,3.,判别诊疗仅有病名，无判别内容,错误示例,男性，,22,岁，因发烧，发觉全血细胞降低,1,个月入院。（病史、体检检验略）,门诊资料：血常规：,Hb96g/L,WBC3.1 X 10,/L,Pt6.5 X 10,/L;,骨髓细胞学检验：粒细胞降低。,初步诊疗：全血细胞降低原因待查：恶性组织细胞病？粒细胞降低症？,判别诊疗：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞降低,1,个月，体格检验有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相判别。,评析,本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在判别诊疗中描述了病情特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相判别，但未记述其判别关键点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病相同和相异之处，并提出其深入检验办法。,病历书写常见错误专家讲座,第36页,4.,判别诊疗表示含糊,错误示例,主诉：连续性腹胀，腹部隐痛,3,个月，气促,1,周。,初步诊疗：卵巢癌,IV,期；多脏器功效衰竭；肺部感染。,判别诊疗：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可经过消化道等检验进行判别，因患者病危，无法搬动，暂不宜深入检验。,判别诊疗是入院诊疗与临床表现相近似疾病进行比较（判别），普通应从症状、体征、试验室资料等方面进行比较，并提出深入检验关键点，以资判别。本例思绪并非如此，仅提出“消化道等检验”，未说明怎样检验，可能意指检验消化道有没有原发肿瘤，若如此，怎样排除其它原发肿瘤？表示非常含糊。,评析,病历书写常见错误专家讲座,第37页,7,诊疗计划,是首次病程统计中一个主要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、署名。要针对病情实际需要，提出其内容，包含诊疗和治疗两个方面。在诊疗方面，要列出患者住院期间需要进行检验项目，名称和大约实施日期，包含常规检验和特殊检验，普通按从常规到特殊，从易到难次序列出。在治疗方面，制订出治疗方案，写出药名及用量、使用方法。,诊疗计划过简，流于形式,同时患两种疾病，治疗方案应二者兼顾,病历书写常见错误专家讲座,第38页,评 析,本例入院诊疗为先天性心脏病、法洛四联症，其诊疗主要依靠症状、体征，在院外诊疗情况不详，门诊资料,“,缺,”,。因诊疗依据还未充分，故入院后诊疗计划相当主要，不过仅有,“,完善辅查,”,4,字，过于简单，流于形式，这是一些临床外科科室常见通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功效，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检验，这些均应写入诊疗计划内。,错误示例,主诉：口唇发绀,2,年余。,现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生,4,个月时因“感冒”就医，发觉心脏杂音，诊疗为先天性心脏病（详细不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息,.(,既往史、个人史略,),体格检验：,.,专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第,5,肋间锁骨中线处，胸骨左缘,3-4,肋可听及,III,级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。初步诊疗：发绀型心脏病，法洛四联症。,诊疗计划：完善辅查，择期手术。,1,诊疗计划过简，流于形式,病历书写常见错误专家讲座,第39页,评析,本例入院诊疗有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未包括淋巴瘤。当然，当前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包含淋巴瘤化疗。能够注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。,错误示例,主诉：发觉颈部肿块,1,个月余，发烧、咳嗽,3,天。,现病史：患者诉,1,个多月前扪及颈部右侧一肿块，约,1.5cm x 2cm x 2cm,大小，质硬、无压痛，以后逐步增大，不发烧,.5,天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊疗非霍奇金淋巴瘤,3,天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛,.(,体格检验略,),门诊资料,:,病理检验汇报,（,右颈淋巴结,),非霍奇金淋巴瘤,;,胸片,:,右下肺炎。初步诊疗：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药品降温；输液；必要时吸氧。,2,同时患两种疾病，治疗方案应二者兼顾,病历书写常见错误专家讲座,第40页,病程统计,是住院病历中最主要部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、署名。,主要内容：症状体征消长，病情改变统计及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析深入诊疗意见；上级医师查房统计，对病情分析、诊疗、治疗意见；手术统计，各种诊疗操作经过，各种讨论统计；各种检验结果分析判断，主要医嘱更改及理由；各种知情谈话统计；各种会诊统计；新诊疗确实定或原诊疗修改，并说明诊疗依据和判别诊疗；抢救统计；出院（死亡）统计。患者交接时要写出交接班、转科统计。住院时间长写阶段小结。,8,病历书写常见错误专家讲座,第41页,感染未指明部位,错误示例,主诉：间发皮肤出血点、发烧,1,年。（病史、体格检验略）,入院诊疗：急性淋巴细胞性白血病,L1,型。,病程统计：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检验：,T39,C,，,HR120,次,/,分,R24,次,/,分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无显著啰音，当前诊疗明确，为急性淋巴细胞性白血病,L1,型，经屡次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对各种药品耐药，合并感染,.,评析,病程统计仅统计“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从统计中也无法判断其感染部位。须知，不一样脏器、部位感染，临床意义和预后差异甚大。而类似这么统计，临床上经常碰到。提议：临床医师考虑到感染，就要想到感染部位或脏器，形成固定思绪。,病历书写常见错误专家讲座,第42页,病情变化记录不详,错误示例,主诉：头痛，行走不稳,20,天。,现病史：,20,天前无显著诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐,.,既往史,:1,年前外院行乳腺癌根治术,未行其它术后治疗。（体格检验略）,门诊资料：头部,CT,扫描：左枕叶占位性病变。,入院诊疗：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。,病程统计：,2,月,15,日,3PM,，患者于,2PM,突然出现神志不清，双手握拳,.,体格检验,:BP130/80mmHg,P100,次,/,分,R20,次,/,分,瞳孔不等大,右,5mm,左,3mm,对光反射迟钝,颈硬,.,5PM.,体格检验,:,神清,.,评析,由上述介绍可知,患者病情危重。上述两次病程统计，首次统计患者神志不清，第二次统计神清，何时神志转清，缺乏统计。经查阅护理统计，,2PM,发觉神志不清后，马上给予,20%,甘露醇加压静滴等处理，,2,：,10PM,神志转清，瞳孔等大。从护理统计可知，患者神志不清仅,10,分钟。故对于病情重大改变，应该详细统计其发生和缓解时限。,病历书写常见错误专家讲座,第43页,“中等量”无法知道容积,错误示