儿科学课件泌尿系统.ppt

泌尿系统疾病小儿泌尿系统 解剖生理特点解剖特点解剖特点生理特点生理特点小儿排尿及尿液特点小儿排尿及尿液特点肾：相对大，位置低，2岁内小儿肾脏在腹部可扪及。输尿管：长而弯曲，易被压扁、易返流，故易发生尿路感染膀胱：位置较高，充盈时可入腹腔尿道：女婴较短仅1cm，且靠近肛门；男婴尿道虽长，但常有包茎或包皮过长，均可引起上行感染1、解剖特点2、生理特点新生儿出生时肾单位已达成人水平，也具备大部分成新生儿出生时肾单位已达成人水平，也具备大部分成人的功能人的功能,但由于发育但由于发育尚未成熟尚未成熟,整个机体和肾脏的整个机体和肾脏的调调节能力较弱节能力较弱,肾功能仅能满足健康状态下的需要而肾功能仅能满足健康状态下的需要而缺缺乏储备乏储备,一般至一般至1 11.51.5岁才达到成人水平。岁才达到成人水平。生理特点1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率2.2.肾小管重吸收及排泄功能肾小管重吸收及排泄功能3.3.肾小管浓缩和稀释功能肾小管浓缩和稀释功能4.4.酸碱平衡酸碱平衡（碳酸氢盐的阈低，新生儿及婴幼儿易发生酸（碳酸氢盐的阈低，新生儿及婴幼儿易发生酸中毒）中毒）5.5.肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能（肾素、血管紧张素、醛固酮均等于（肾素、血管紧张素、醛固酮均等于/高于成人）高于成人）肾小球滤过率生后一周为成人的生后一周为成人的1/41/4早产儿更低早产儿更低3 36 6个月为成人的个月为成人的1/21/26 61212个月为成人的个月为成人的3/43/41 12 2岁达成人水平岁达成人水平不能有效地排出过多的水分和溶质不能有效地排出过多的水分和溶质肾小管重吸收及排泄功能新生儿肾糖阈较成人低，新生儿肾糖阈较成人低，iviv输入输入/大量口服大量口服G.SG.S时易出现尿糖；时易出现尿糖；新生儿排钠能力较差，输入过多钠，钠潴留和新生儿排钠能力较差，输入过多钠，钠潴留和水肿；水肿；低体重儿排钠较多如输入不足，可出现钠负平低体重儿排钠较多如输入不足，可出现钠负平衡而致低钠血症。衡而致低钠血症。新生儿生后新生儿生后1010天内排钾能力差，故血钾偏高。天内排钾能力差，故血钾偏高。肾小管浓缩和稀释功能肾小管浓缩和稀释功能较差肾小管浓缩和稀释功能较差婴儿每由尿中排出lmmol溶质时需水分14mL，成人仅需07ml。故入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmolL，但因肾小球滤过率较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。酸碱平衡调节：新生儿及婴幼儿易发生酸中毒，主要原因有：肾保留HC03-的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为19-22mmoLL；泌NH3和泌H+的能力低；尿中排磷酸盐量少。肾脏的内分泌功能新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。3、小儿排尿及尿液特点(1)(1)尿量和排尿次数尿量和排尿次数(2)(2)排尿控制排尿控制(3)(3)尿的性质尿的性质(1)尿量和排尿次数新生儿尿量为每小时新生儿尿量为每小时1 13ml/kg 3ml/kg 为为正常正常 每小时每小时 1.0ml/kg 1.0ml/kg 为为少尿少尿 每小时每小时 0.5ml/kg 0.5ml/kg 为为无尿无尿少尿：少尿：幼幼 儿儿 200ml/200ml/日日 正常：正常：500ml-600ml500ml-600ml 学龄前学龄前 300ml/300ml/日日 正常：正常：600ml-800ml 600ml-800ml 学龄期学龄期 400ml/400ml/日日 正常：正常：800ml-1400ml 800ml-1400ml 无尿：无尿：30 30 50ml/50ml/日日正常每日尿量正常每日尿量(ml)(ml)约为约为(年龄年龄-1)-1)100+400100+400 排尿次数（日）尿量（ml/日）新生儿期 2025 80200 婴儿期 1516 400500幼儿期 67 500600学龄前期 600800学龄期 8001400(2)排尿控制由脊髓反射完成，以后建立脑干由脊髓反射完成，以后建立脑干大脑皮层控制大脑皮层控制3 3岁左右小儿能控制排尿岁左右小儿能控制排尿1 1岁半至岁半至3 3岁主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制岁主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿。排尿。若若3 3岁以后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌岁以后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现收缩，则出现不稳定膀胱不稳定膀胱，表现为白天尿频尿急，偶，表现为白天尿频尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。然尿失禁和夜间遗尿。(3)尿的性质尿尿 色色 正常小儿尿色淡黄，寒冷季节正常小儿尿色淡黄，寒冷季节 放置放置后有碳酸盐或磷酸盐结晶析出，尿液呈乳白色后有碳酸盐或磷酸盐结晶析出，尿液呈乳白色沉淀。沉淀。酸碱度酸碱度 弱酸性，弱酸性，PHPH值在值在5 57 7范围范围尿液渗透压和尿比重尿液渗透压和尿比重尿蛋白尿蛋白尿细胞和管型尿细胞和管型尿液渗透压和尿比重尿液渗透压从新生儿时期逐渐增加尿液渗透压从新生儿时期逐渐增加,一岁约接近成人水一岁约接近成人水平平儿童通常为儿童通常为500500800mmol/L;800mmol/L;尿比重为尿比重为1.0111.0111.0251.025尿渗透压尿渗透压(mmol/L)(mmol/L)大致相当于大致相当于(尿比重尿比重-1.000)-1.000)4000040000尿蛋白定性为阴性定性为阴性定量定量150mg/150mg/日日含有微量蛋白，一般为含有微量蛋白，一般为404080mg/80mg/日日尿细胞和管型少量红细胞、白细胞和透明管型少量红细胞、白细胞和透明管型1212小时小时AddisAddis计数：计数：红细胞红细胞5050万万白细胞白细胞100100万万管型管型5000(120/80mmHg)学龄儿童(130/90mmHg)表现为头昏、头痛、眼花等一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。不典型临床表现无症状急性肾炎，仅有尿检异常，抗“O”可增高，补体降低，肾外症状性肾炎：浮肿、高血压等症状明显而尿改变轻微，甚至正常。肾病表现的肾炎:尿蛋白、浮肿突出，甚至达到肾病标准。一般认为预后差，部分进入慢性肾炎急性期严重并发症多发生在起病多发生在起病1 12 2周周严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病急性肾功能不全急性肾功能不全严重循环充血不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多导不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多导致循环负荷过重所致。致循环负荷过重所致。胸闷不适、烦躁不安胸闷不适、烦躁不安咳嗽、端坐呼吸咳嗽、端坐呼吸双肺满布湿罗音、咳粉红色泡沫痰双肺满布湿罗音、咳粉红色泡沫痰心率增快、心界扩大、甚至奔马律心率增快、心界扩大、甚至奔马律颈静脉怒张，肝颈征阳性、肝肿大压痛颈静脉怒张，肝颈征阳性、肝肿大压痛高血压脑病血压急剧升高，脑血管痉挛导致缺血缺氧、血管通透性血压急剧升高，脑血管痉挛导致缺血缺氧、血管通透性增高引起脑水肿增高引起脑水肿频繁呕吐频繁呕吐剧烈头痛、烦躁不安剧烈头痛、烦躁不安视力障碍：眼花、复视、一过性失明视力障碍：眼花、复视、一过性失明惊厥惊厥昏迷昏迷当血压当血压140/90mmHg伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者考虑高血压脑病一者考虑高血压脑病急性肾功能不全尿量减少（尿量减少（24h24h尿量尿量250ml250ml）氮质血症氮质血症电解质紊乱（高钾、低钠）电解质紊乱（高钾、低钠）代谢性酸中毒代谢性酸中毒四、实验室检查尿常规尿常规血液检查血液检查肾功能检查肾功能检查病灶细菌检查病灶细菌检查抗链球菌的抗体检查抗链球菌的抗体检查尿常规尿沉渣见大量红细胞尿沉渣见大量红细胞+尿蛋白尿蛋白+白细胞白细胞+可有透明、颗粒和红细胞管型可有透明、颗粒和红细胞管型血液检查血常规检查：常有轻中度贫血血常规检查：常有轻中度贫血白细胞可增高或正常白细胞可增高或正常血沉增快，增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严血沉增快，增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在重程度无关。多在23月恢复正常。月恢复正常。血清总补体及血清总补体及C3明显下降，明显下降，90%在早期明显下降，多在早期明显下降，多在在6-8周恢复正常。周恢复正常。血补体血补体C测定测定对急性肾炎鉴别诊断对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义。和非典型病例的诊断有重要意义。血液检查 肾功能：肾功能：BUNBUN（血尿素氮）可增高（血尿素氮）可增高 CcrCcr（内生肌酐清除率测定）降低（内生肌酐清除率测定）降低 血清抗链球菌抗体：若血清中抗血清抗链球菌抗体：若血清中抗“O O”、抗透明质酸酶等血清抗链、抗透明质酸酶等血清抗链球菌抗体升高，提示新近链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎球菌抗体升高，提示新近链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。的依据。ASOASO阳性率阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）（表示近期有过链球菌感染）。链球菌感染后链球菌感染后 23周周ASO开始升高，开始升高，35周达高峰，以后逐渐周达高峰，以后逐渐下降，下降，50%36个月恢复，个月恢复，75%于一年内恢复于一年内恢复。ASO高低与病高低与病情无关，仅反应链球菌感染。情无关，仅反应链球菌感染。ASO不高可能有两个原因：不高可能有两个原因：a.早期使用青霉素早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低皮肤感染引起者阳性率低诊断要点起病前 13周有前期链球菌感染史。临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。血清C降低，伴或不伴ASO升高。鉴别诊断(IgA肾病肾病(慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作(特发性肾病综合征特发性肾病综合征(其他病原体感染的肾小球肾炎其他病原体感染的肾小球肾炎 (急进性肾炎急进性肾炎(继发性肾炎继发性肾炎五、治疗要点一般治疗一般治疗 休息休息 饮食饮食抗生素治疗抗生素治疗 青霉素连用青霉素连用10101414天天,（控制链球菌感染控制链球菌感染和和清除残留病灶清除残留病灶）青霉素过敏改用红霉素）青霉素过敏改用红霉素对症治疗对症治疗 利尿利尿、降压降压等等一般治疗休息：休息：绝对卧床绝对卧床 ：2周周 下床活动：血压正常，肉眼血下床活动：血压正常，肉眼血尿消失尿消失 正常上学：血沉正常（避免体正常上学：血沉正常（避免体育活动）育活动）正常生活正常生活:尿常规正常尿常规正常3个月后个月后或或 Addis计数正常计数正常 红细胞红细胞50万万 白细胞白细胞100万万 管型管型5000个个一般治疗饮食饮食：水肿、高血压 低盐 氮质血症 控制蛋白摄入 尿量增加、水肿消退、血压正常后恢复正常饮食。有肾功能不全时禁食含钾高的食物。当尿量增多、水肿消退、血压正常、氮质血症 消除后应尽早由低盐饮食过渡到正常饮食。对症治疗：利尿有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应有明显水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，应用利尿剂用利尿剂呋噻米呋噻米(速尿速尿)1)12mg/kg/2mg/kg/次次 Po,imPo,im或或iviv注射注射6 68 8小时小时1 1次。轻者口服双克次。轻者口服双克1 12mg/kg/2mg/kg/天天 ，分，分2-32-3次。次。对症治疗：降压如舒张压持续升高在如舒张压持续升高在90mmHg(12.0kPa)90mmHg(12.0kPa)以上时，以上时，可用降压药可用降压药降压药首选降压药首选:硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)po)po或舌下含服或舌下含服也可用肼苯达嗪也可用肼苯达嗪popo利血平口服或肌注利血平口服或肌注(0.07mg/kg.(0.07mg/kg.次次必要时加用卡托普利（巯甲丙脯酸）口服，也可单必要时加用卡托普利（巯甲丙脯酸）口服，也可单用用严重病例的治疗高血压脑病的治疗高血压脑病的治疗严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗急性肾功能衰竭的治疗急性肾功能衰竭的治疗高血压脑病的治疗降压常用硝普钠降压常用硝普钠用法：用法：25mg25mg加入加入5%GS500ml5%GS500ml（50ug/ml50ug/ml）开始按每分钟开始按每分钟0.02ml/kg(1ug/kg)0.02ml/kg(1ug/kg)速度静脉滴注速度静脉滴注严密监测血压严密监测血压,调节药物滴速调节药物滴速最大不超过每分钟最大不超过每分钟0.16ml/kg(8ug/kg)0.16ml/kg(8ug/kg)以防发生低血压以防发生低血压严重循环充血的治疗严格限制水、钠入量严格限制水、钠入量用强利尿剂用强利尿剂,速尿或利尿酸静脉注射速尿或利尿酸静脉注射伴肺水肿可用硝普钠伴肺水肿可用硝普钠适当使用快速强心剂适当使用快速强心剂,如毛花甙丙如毛花甙丙(西地兰西地兰)难治者采用透析治疗（血透或腹透）难治者采用透析治疗（血透或腹透）急性肾功能衰竭的治疗尿少或无尿：尿少或无尿：尽早用强利尿剂，呋噻米尽早用强利尿剂，呋噻米2mg/kg.2mg/kg.次次,速度速度4mg/4mg/分静脉注射分静脉注射,无效时可增无效时可增加至每次加至每次5mg/kg,5mg/kg,若仍无利尿效果若仍无利尿效果,则不必再用。则不必再用。严格控制液体入量：量出为入，严格控制液体入量：量出为入，日入量按以下日入量按以下公式公式:24:24小时摄入量小时摄入量=前一日尿量前一日尿量+异常丢失量异常丢失量+不显性失水量不显性失水量-内生水量内生水量400ml/M400ml/M2 22424小时小时,即即不显性失水减去内生水量不显性失水减去内生水量供给足够热量，限制蛋白质摄入。供给足够热量，限制蛋白质摄入。纠正低钠、高钾、酸中毒等，改善肾功能。纠正低钠、高钾、酸中毒等，改善肾功能。预后大多数预后良好。一般在病程2周左右，随着尿量增加，水肿消退，血压恢复正常，肉眼血尿、蛋白尿逐步消失，4-8周尿常规接近正常。但微量蛋白尿及镜下血尿可持续3-6月或更久。本病95%可完全康复，少数转成慢性，死亡病例不足1%，主要死因是急性肾衰竭。