超声疑难病例正误诊分析.ppt

超声疑难病例正误诊分析超声诊断思超声诊断思维透视维透视本次议题“一元化一元化”解释问题的思维方式面解释问题的思维方式面临挑战临挑战声像图声像图“烙印烙印”的影响力的影响力了解了解“临床经过临床经过”与否对诊断的影与否对诊断的影响力响力“一元化”解释问题的思维方式面临挑战1、例1，女，胃癌术后1年半，颈部发现肿块，临床诊断“右侧甲状腺腺瘤”。问题及分歧：1、右甲状腺肿瘤的定性 2、颈部淋巴结肿大的原因 颈部超声所见右侧甲状腺实性肿块，累及峡部，恶性倾向右侧颈前区多个肿大淋巴结，圆形或椭圆形，其回声与右甲状腺肿瘤相似，血供丰富，多数分布于甲状腺下极附近右胸锁乳突肌外侧缘梭形淋巴结，正常形态、结构，左颈部也可见左侧甲状腺囊实混合性肿瘤对颈部淋巴结的解释“一元化”解释：1、右颈部淋巴结肿大：胃癌转移2、右甲状腺肿瘤：腺瘤 左侧甲状腺肿瘤：腺瘤囊性变正解：1、右侧甲状腺腺癌 左侧甲状腺腺瘤囊性变2、右颈部肿大淋巴结：甲状腺腺癌转移干扰因素：胃癌史、左侧甲状腺也有肿瘤干扰因素：胃癌史、左侧甲状腺也有肿瘤例2 男，56岁，血尿。PSA 正常术前诊断：前列腺Ca，侵及膀胱最终诊断：A、膀胱移行上皮细胞癌 B、前列腺腺癌超声检查膀胱：后壁近底部可见一3614 mm 肿块，表面不光滑，回声偏低，基底部侵及膀胱壁肌层，肿块内血流信号丰富。膀胱TCC前列腺：外形不对称，包膜外突，内可见散在低回声结节，以体下部明显，前列腺内部血流信号极其丰富，低回声结节内血流丰富，前列腺癌可能CT检查 问题及分歧膀胱：前上壁及后壁不规则增厚，平扫值31.6Hu，增强值55Hu，延迟相值59.1Hu。平扫：前列腺、精囊腺区可见形态不整的软组织块影，增强后有不均匀强化。术前MRI、CT：前列腺Ca，侵及膀胱“一元化”解释：前列腺癌为原发肿瘤，膀胱肿瘤为转移癌；或膀胱癌向前列腺转移正解：原发性前列腺腺癌原发性膀胱TCC例3 男、51岁。肝硬化、慢性活动性肝炎10年。超声检查偶然发现PHC，行PEIT。1个月后出院时常规超声检查发现乙状结肠癌，行手术切除。4个月后肝脏再次发现PHC，手术切除。问题及分歧 乙状结肠肿瘤的最初定性，原发或转移？肝脏再次发现肿瘤，是否系乙状结肠癌肝转移？超声所见输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常超声诊断思维养成超声诊断思维养成个例诊断个例诊断分析分析输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常超声诊断思维养成超声诊断思维养成个例诊断个例诊断分析分析输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常输尿管先天性狭窄合并肾血管发育异常超声诊断思维养成超声诊断思维养成个例诊断个例诊断分析分析鉴别诊断鉴别诊断1、膀胱输尿管返流（、膀胱输尿管返流（VUR）2、先天性巨输尿管症（先天性巨输尿管症（megaureter)3、输尿管开口异位（、输尿管开口异位（ectopic orifice）膀胱黏膜下输尿管的长度膀胱黏膜下输尿管的长度以及该段长度与直径的比以及该段长度与直径的比值是防止尿液返流值是防止尿液返流的重要机制；正常成人该的重要机制；正常成人该段尿管的长度为段尿管的长度为 810mm，该段长度与直径该段长度与直径比值正常比值正常 时为时为5:1，患，患VUR 时比值时比值为为1.4:1；输尿管开口部的位置与形输尿管开口部的位置与形态与膀胱态与膀胱黏膜下输尿管的长度关系黏膜下输尿管的长度关系紧密，从紧密，从而与而与VUR的发生相关联的发生相关联 肌肉段肌肉段15 mm黏膜下段黏膜下段8 mm膀胱壁膀胱壁输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段防返流机制防返流机制壁段壁段 膀胱肌肉段膀胱肌肉段+黏膜下段黏膜下段输尿管壁肌肉不是终止于输尿管开口，而是连续输尿管壁肌肉不是终止于输尿管开口，而是连续无间断地移行至膀胱三角区，构成其中的一部分无间断地移行至膀胱三角区，构成其中的一部分；输尿管蠕动时尿管口开放，将尿液排入膀胱。；输尿管蠕动时尿管口开放，将尿液排入膀胱。膀胱充盈时，三角区张力增大使得壁段输尿管的膀胱充盈时，三角区张力增大使得壁段输尿管的阻力增大，将壁段完全封闭，尿液的顺流和返流阻力增大，将壁段完全封闭，尿液的顺流和返流都停止。都停止。黏膜下段黏膜下段严重返流病例的输尿管严重返流病例的输尿管开口位置偏向头侧开口位置偏向头侧，黏膜下黏膜下的输尿管的输尿管长度缩短长度缩短。正常正常返流返流输尿管内因性狭窄输尿管内因性狭窄5.输尿管狭窄输尿管狭窄输输尿尿管管假假瓣瓣膜膜输尿管囊肿狭窄输尿管囊肿狭窄针孔状尿管口针孔状尿管口腹膜厚弥漫性纤维化及泌尿系合并症腹膜厚弥漫性纤维化及泌尿系合并症超声诊断思维养成超声诊断思维养成个例诊断个例诊断分析分析诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路双肾积水首先考虑是系统性疾病，而非单侧、局部问题输尿管壁增厚、僵硬结核、或弥漫性纤维化腹主动脉、下腔静脉、输尿管周围结缔组织增厚弥漫性纤维化鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1、结核系统性疾病，可以同时累及肾、输尿管、膀胱，弥漫性2、淋巴瘤系统性疾病，输尿管弥漫性增厚以及大血管周围弥漫 性纤维增生不符合移植肾动脉狭窄男、男、61岁。肾移植术后岁。肾移植术后8个月，出现高血压、少尿。个月，出现高血压、少尿。