发热病人疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论疑难病例讨论宜章县人民医院呼吸内科宜章县人民医院呼吸内科宜章县人民医院呼吸内科宜章县人民医院呼吸内科 邓邓邓邓*病例介绍患者中年男性，摩托车出租司机，47岁，于2017-2-25 09点26分入院。主诉：主诉：发热、咳嗽5天。患者5天前受凉后出现发热、咳嗽，Tmax不详，无畏寒、寒战、抽搐，发热无明显时间段区分，有阵发性连声咳，较剧，有白色脓痰，偶为黄白色，无血丝及特殊臭味，量较多，伴有头痛，无头晕、恶心、呕吐，当地诊所输液治疗2天（具体不详）后仍有反复发热，无盗汗，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，后在我院门诊行相关检查，继续输液治疗3天（阿莫西林克拉维酸钾1.2g bid+炎琥宁 160mg qd），仍有反复发热，为求进一步诊治遂入住我科住院治疗。起病来，患者精神、食纳、睡眠欠佳，大小便可。既往史和个人史既往有“慢性支气管炎”病史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟10年，每天约1包，无饮酒史，无毒物及疫水接触史，近期无家禽接触史。入院体格检查 T 37.6，P 101次/分，R 24次/分，BP 110/71mmHg，神清，睑结膜稍充血，巩膜轻微黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹（-），双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力可，病理征（-）。（辅助检查2017-02-22 本院门诊）胸片：两肺纹理稍多（DR号：243249）；血常规：WBC 10.75x109/L，N 68.9%，PLT 402x109/L；超敏C反应蛋白：15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原检测（-）；H7N9抗原检测（-）。2017-2-22胸部DR入院诊断1、发热查因：1）感染性发热：细菌性？病毒性？结核？2）非感染性发热2、慢性支气管炎 急性发作3、肝功能异常？入院辅助检查2017-2-25日心电图示正常心电图。腹部及心脏彩超示：脂肪肝声像，左室舒张功能减退。胸部CT示：考虑右中肺炎症，建议抗炎后复查；血气分析大致正常；辅助检查2017-2-26查粪便常规及隐血试验、ESR、结核杆菌抗体、尿沉渣、凝血常规、肾功能、血常规、输血常规未见明显异常。肺炎支原体试验（-）肝功能：谷草转氨酶 63.00 U/L、谷丙转氨酶 142.00 U/L；C-反应蛋白 9.93 mg/L，降钙素原 1.57 ng/ml；电解质：钠测定 133.10 mmol/L、氯测定 93.20 mmol/L，2017-2-27诊断1、社区获得性肺炎 2、慢性支气管炎 急性发作 3、肝功能损害。辅助检查2017-2-27纤支镜检查示支气管粘膜炎症。2017-2-28-两次痰培养示（-）2017-3-01颅脑+颈椎MRI：1.颅脑MRI平扫目前未见明显异常，2.双侧筛窦炎，3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，4.颈椎退行性改变。辅助检查2017-3-2复查红细胞沉降率(ESR)48.00 mm/h，血常规：中性粒细胞数 8.81109/L、中性粒细胞比率 79.14%、血小板508.10109/L、白细胞 11.13109/L 降钙素原 1.04 ng/ml，肝功能常规：谷草转氨酶 58.00 U/L、谷丙转氨酶 96.00 U/L 电解质常规(加AB)(静脉血)：钠测定 132.80 mmol/L、氯测定 96.10 mmol/L。辅助检查2017-3-3复查心肌酶：乳酸脱氢酶 336.00 U/L、C-反应蛋白 8.63 mg/L，红细胞沉降率(ESR)48.00 mm/h，电解质常规(加AB)(静脉血)：钠测定 134.90 mmol/L，肾功能、免疫全套无异常。肥达氏反应待追踪。治疗2017-2-25头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g+0.9%NS100ml bid 至03-03改左氧氟沙星0.6g 阿奇霉素0.5g+5%GS 250ml Qd 至03-02停用氨溴索 30mg+0.9%NS100ml bid氨茶碱注射液 0.25g+5%GS 250ml Qd qd还原性谷胱甘肽注射液 1.8g+0.9%NS100ml Qd2017-3-2至3-3 甘露醇注射液 125ml ivgtt 患者入院经治疗后2017年2月25日、26日未出现发热，27日下午最高38.5，28日未发热，3月1日晚至2日清晨最高38.5，2017年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述发热患者均无明显畏寒、寒战，口服布洛芬后体温均能降至正常。患者病程一直伴随有头痛不适，以整个头部胀痛为主，程度一般，无明显恶心、呕吐，患者自述出汗后头痛能明显减轻。讨论1.患者反复发热病因及头痛原因？2.目前诊断？3.需进一步治疗及完善哪些相关检查？谢谢！谢谢！