医疗机构抗菌药物的合理应用ppt课件.pptx

医疗机构抗菌药物的合理应用1临床常用抗菌药物简介123抗菌药物临床应用之管理4抗菌药物的PK/PD理论特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用2一一:抗菌药物分级管理制抗菌药物分级管理制度度二二:相关控制指标相关控制指标 三三:抗菌药临床应用的基抗菌药临床应用的基本本 原则原则3经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用(一)抗菌药物分级管理制度MyDocuments主打MyDocuments专业及相关法规抗菌药物临床应用管理办法江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.docMyDocuments主打MyDocuments专业及相关法规抗菌药物临床应用管理办法江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.doc4医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。抗菌药物不得在门诊使用。55 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于当于2424小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。66我院特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程77(二)相关控制指标 综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下8 加强微生物标本检测和细菌耐药监测 住院病例抗菌药物使用前微生物标本送检率：非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 送检率送检率30%30%特殊使用级抗菌药物 送检率80%限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 送检率送检率50%50%9诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药敏感试验结果选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应按照药物的抗菌作用、适应证证、体内特点和不、体内特点和不良反应选择用药良反应选择用药综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案1010抗菌药抗菌药物物的使用应严加控制或尽量避免的情况的使用应严加控制或尽量避免的情况：预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等发热原因未查明者等选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性应强调综合治疗的重要性1111 联合应用抗菌药应有明确的指征联合应用抗菌药应有明确的指征：病原菌尚未查明的严重感染；病原菌尚未查明的严重感染；单一抗菌药不能有效控制的混合感染；单一抗菌药不能有效控制的混合感染；单一抗菌药不能有效控制的重症感染；单一抗菌药不能有效控制的重症感染；较长期用药细菌有可能产生耐药性者；较长期用药细菌有可能产生耐药性者；联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。1212合理应用涉及的问题A AD DB BC CE E预防用药的疗程需多长？预防用药有何目的？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？抗菌药物临床应用基本原则具体的给药方法是什么？围手术期抗菌药物预防应用13-包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。-但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)2.1围手术期预防应用抗菌药物的目的14手术切口分类卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物15不同切口的感染率有显著不同，据不同切口的感染率有显著不同，据Cruse统统计：计：清洁切口（清洁切口（类切口），感染发生率为类切口），感染发生率为1 清洁清洁-污染切口为污染切口为7 污染切口为污染切口为20 污秽污秽-感染切口为感染切口为40因此，因此，切口分类是决定是否需进行抗生素切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。预防的重要依据。16I I I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%30%30%，七大手术原则上不预防使用抗菌药物，七大手术原则上不预防使用抗菌药物，七大手术原则上不预防使用抗菌药物，七大手术原则上不预防使用抗菌药物1 1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2 2、甲状腺疾病手术3 3、乳腺疾病手术4 4、关节镜检查手术5 5、颈动脉内膜剥脱手术6 6、颅骨肿物切除手术7 7、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201337号17围手术期预防应用抗菌药物的适应证异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。可考虑预防 用 药一、类切口，通常不需预防用抗菌药物二、类切口及类切口，通常需要预防用抗菌药物三、类切口，属治疗性应用抗菌药物18手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术（无植入物）颅脑手术（无植入物）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颈部外科颈部外科第一、二代头孢菌素，经口咽部粘膜第一、二代头孢菌素，经口咽部粘膜切口可加用甲硝唑切口可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素结、直肠、阑尾手术结、直肠、阑尾手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉素类加甲硝唑；或头霉素类192.3 常见手术预防用抗菌药物表2015年抗菌药物临床应用指导原则19肝胆系统手术肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉素类加甲硝唑；或头霉素类胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类关节置换成形术、骨折内固定术、关节置换成形术、骨折内固定术、脊柱融合术脊柱融合术 (应用或不应用人工植应用或不应用人工植入物入物)第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，MRSAMRSA感染高发感染高发医疗机构的高危患者可用万古医疗机构的高危患者可用万古妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素，涉及阴道时可第一、二代头孢菌素，涉及阴道时可加用甲硝唑；或头霉素类加用甲硝唑；或头霉素类剖宫产剖宫产第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）20常见手术预防用抗菌药物表20注：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。21 严格限制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药21给药途径给药途径大部分为静脉输注大部分为静脉输注，仅有少数为口服给，仅有少数为口服给药，肌注、药，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。导高耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处，仍有争议局部应用可能有一定益处，仍有争议2.4 给药方法之给药途径22 赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1 2小时开始给药。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。应在手术室给药而不是在病房。2.4 给药方法之给药时机23抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用常用-内内酰胺类抗生素半衰期为酰胺类抗生素半衰期为1 1 2h2h，手术时间较短（手术时间较短（2 2小时）的小时）的清洁手术术前给药一次即可。清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3 3小时或超过小时或超过所用药物半衰期的所用药物半衰期的2 2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml1500ml，术，术中应追加一次中应追加一次。使用半衰期长的抗菌药物使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则则无须补充给药。无须补充给药。ScherScher观察观察801801例例清洁清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率发生率 （Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）。）。24清清洁洁手手术术的的预预防防用用药药时时间间不不超超过过2424小小时时，心心脏脏手手术术可可视视情情况况延延长长至至4848小小时时。清清洁洁-污污染染手手术术和和污污染染手手术术的的预预防防用用药药时间亦为时间亦为2424小时，污染手术必要时延长至小时，污染手术必要时延长至4848小时小时。过过度度延延长长用用药药时时间间并并不不能能进进一一步步提提高高预预防防效效果果，且且预预防防用用药时间超过药时间超过4848小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加。杨杨志志英英等等在在北北京京、南南京京、武武汉汉、沈沈阳阳等等1313所所医医院院用用抗抗生生素素（奈奈替替米米星星）预预防防腹腹部部手手术术后后感感染染（前前瞻瞻、对对照照）用用药药1 1天天者者，感感染染率率为为0.84%0.84%（3/3583/358），用用药药3 3天天者者，感感染染率率为为2.68%2.68%（10/37310/373）2.5 预防性应用抗菌药物的疗程杨志英 等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志,2001,39(10):770-77225-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物糖肽类糖肽类其它抗菌药物其它抗菌药物第二部分 临床常用抗菌药物简介26-内酰胺抗生素 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 单环类 头霉素 氧头孢烯类 碳青霉烯类27青霉素类抗生素青霉素类抗生素1.青霉素青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素苯氧青霉素（包括青霉素V等）等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林苯唑西林等）等）4.广谱青霉素（广谱青霉素（氨苄西林氨苄西林、阿莫西林等）、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）阿洛西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）林、替莫西林等）28无无论论何何种种给给药药途途径径，用用青青霉霉素素类类前前必必须须详详细细询询问问青青霉霉素素类类、其其他药物过敏史及过敏性疾病史，他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。并须先做青霉素皮试。并须先做青霉素皮试。并须先做青霉素皮试。过过敏敏性性休休克克一一旦旦发发生生，必必必必须须须须就就就就地地地地抢抢抢抢救救救救，注注射射肾肾上上腺腺素素，吸吸氧氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全全身身应应用用大大剂剂量量青青霉霉素素可可引引起起腱腱反反射射增增强强、肌肌肉肉痉痉挛挛、抽抽搐搐、昏昏迷迷等等中中枢枢神神经经系系统统反反应应（青青霉霉素素脑脑病病），常常见见于于老老年年和和肾肾功功能减退者。能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐青霉素钾盐不可快速静脉注射不可快速静脉注射不可快速静脉注射不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉素类注意事项29头孢菌素分类头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对G+菌菌对对G菌菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性30第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素 31第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代头孢菌素 32第三代头孢菌素 33除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;头孢他啶：头孢他啶：目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强，目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强，也远比哌拉西林强。也远比哌拉西林强。头孢哌酮：头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。杆菌科细菌所致感染。34常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对头孢菌素酶（AmpC酶）稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染第四代头孢菌素 35禁禁用用于于对对任任何何一一种种头头孢孢菌菌素素类类过过敏敏史史及及青青霉霉素素过过敏敏性性休休克史者。克史者。用用药药前前必必须须详详细细询询问问患患者者有有否否对对头头孢孢菌菌素素类类、青青霉霉素素类类或其他药物的过敏史。或其他药物的过敏史。有有青青霉霉素素类类、其其他他内内酰酰胺胺类类及及其其他他药药物物过过敏敏史史的的患患者者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在在用用药药过过程程中中一一旦旦发发生生过过敏敏反反应应，须须立立即即停停药药。如如发发生生过过敏敏性性休休克克，须须立立即即就就地地抢抢救救并并予予以以肾肾上上腺腺素素等等相相关关治治疗。疗。36本类药物多数主要经肾排泄，本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用，合用维生素维生素K K可可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后疗结束后7272小时内应避免摄入含酒精饮料。小时内应避免摄入含酒精饮料。37酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam)Sulbactam)对不动杆菌属具良好抗菌活对不动杆菌属具良好抗菌活性性 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂作用酶抑制剂作用对厌氧菌有良好的抗菌活性对厌氧菌有良好的抗菌活性，适用于因产适用于因产内酰内酰胺酶而对胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染菌与厌氧菌的混合感染。38氨曲南 单环-内酰胺类窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试对青、头孢过敏者G菌感染作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染39头霉素类（美唑、西丁、米诺）抗菌特点 对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证 超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染40碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆等）适用多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染41 注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。421、由链霉菌属培养液获得者、由链霉菌属培养液获得者链霉素链霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素2、由小单孢菌属滤液中获得者、由小单孢菌属滤液中获得者庆大霉素庆大霉素 西索霉素西索霉素 小诺霉素小诺霉素福提米星福提米星达地米星达地米星3、半合成、半合成阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星 地贝卡星地贝卡星异帕米星异帕米星43氨基糖苷类 假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者阿米卡星 肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者庆大霉素+抗假单胞菌内酰胺类+氨苄西林44注意事项 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任任何何一一种种氨氨基基糖糖苷苷类类均均具具肾肾、耳耳毒毒性性（耳耳蜗蜗、前前庭庭）和和神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞作作用用，因因此此用用药药期期间间应应监监测测肾肾功功能能（尿尿常常规规、血血尿尿素素氮氮、血肌酐），严密观察听力血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。氨氨基基糖糖苷苷类类对对社社区区获获得得上上、下下呼呼吸吸道道感感染染的的主主要要病病原原菌菌抗抗菌菌作作用用差差，有有耳耳、肾肾毒毒性性，故故门门急急诊诊中中上上、下下呼呼吸吸道道细细菌菌性性感感染染不不宜选用本类药物。宜选用本类药物。由由于于其其毒毒性性反反应应，本本类类药药物物也也不不宜宜用用于于单单纯纯性性上上、下下尿尿路路感感染染初发病例。初发病例。45共性：共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（）组织中浓度相对高（3）经胆汁）经胆汁排泄（排泄（4）有有PAE（5）毒性低（）毒性低（6）不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。）不同程度交叉耐药。注意：（注意：（1）适于中、轻度感染）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌）避免与繁殖期杀菌剂合用剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。卡马西平在肝内代谢降低。46大环内酯类的分类大环内酯类的分类结构结构常用品种常用品种新开发品种新开发品种十四元大环十四元大环 红霉素红霉素 Roxithromycin(RXM)罗红霉素罗红霉素 竹桃霉素竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素氟红霉素十五元大环十五元大环 Azithromycin(AZM)阿奇霉素阿奇霉素十六元大环十六元大环 白霉素白霉素 Rokitamycin(RKM)罗他霉素罗他霉素 麦迪霉素麦迪霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素美欧卡霉素 螺旋霉素螺旋霉素 交沙霉素交沙霉素4748分代分代代表药物代表药物(1962(1962-1969)-1969)萘啶酸，吡咯酸萘啶酸，吡咯酸(1969(1969-1979)-1979)西诺沙星、吡哌酸西诺沙星、吡哌酸(1980(1980-1996)-1996)诺氟沙星，环丙沙星，依诺诺氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，氧氟沙星，沙星，氧氟沙星，左氧氟沙左氧氟沙星星(1997(1997-)-)莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星49分代分代抗菌谱抗菌谱抗菌活抗菌活性性应用应用第一第一代代窄窄(G(G-,除铜绿除铜绿)中等中等泌尿系感染泌尿系感染第二第二代代扩大扩大(G(G-,铜绿铜绿,部分部分G G+)中等中等泌尿系、肠道泌尿系、肠道感染感染第三第三代代广谱广谱(G G-,G,G+,支支,衣衣,军军,分枝分枝,部部分厌氧菌分厌氧菌)较强较强敏感菌所致各敏感菌所致各种感染种感染第四第四代代广谱广谱(G(G-,G,G+,支支,衣衣,军军,分枝分枝,厌厌氧菌氧菌)强强敏感菌所致各敏感菌所致各种感染种感染50（1 1）抗菌谱广，抗菌活力强，）抗菌谱广，抗菌活力强，（2 2）多数半衰期长，组织体液浓度高，）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3 3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4 4）具有明显）具有明显PAEPAE，（5 5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6 6）产品价格低于其他半合成抗生素。）产品价格低于其他半合成抗生素。51主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，皮肤软组织，骨及关节感染等皮肤软组织，骨及关节感染等肠道感染和伤寒肠道感染和伤寒 志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的胃肠炎胃肠炎 沙门菌引起的伤寒和副伤寒沙门菌引起的伤寒和副伤寒成人患者首选喹诺酮52泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎 铜绿假单胞菌性尿道炎铜绿假单胞菌性尿道炎 前列腺炎前列腺炎呼吸系统感染呼吸系统感染 青霉素耐药的肺炎链球菌感染青霉素耐药的肺炎链球菌感染 支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌 由于对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、由于对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、异烟肼的异烟肼的 结核杆菌结核杆菌,用作第二线药物治疗结核病。用作第二线药物治疗结核病。首选环丙沙星或左氧氟沙星，及-内酰胺类首选环丙沙星首选左氧氟沙星或莫西沙星替代大环内酯类53v氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物经验性治疗经验性治疗可用于可用于肠道感染肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果果v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 54喹诺酮类不良反应p中枢神经系统：抑制氨基丁酸(GABA)与受体结合，使神经兴奋阈值降低，产生中枢神经系统兴奋p光敏反应：(C8卤素元素有关)p关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p心脏毒性:QT 间期延长p肝毒性:ALT/AST升高p溶血反应:Temafloxacin综合征 p干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）高危：老年人，同时使用非甾体类抗炎药或茶碱的人群，癫痫病史，脑外伤，低氧血症患者。Child pugh C级和转氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星55药物药物上市时间及上市时间及国家国家撤市时撤市时间间撤市原因撤市原因替马替马沙星沙星19921992，美国，美国 19921992溶血性贫血，溶血性贫血，低血糖，肾衰低血糖，肾衰司帕司帕沙星沙星19931993，日本，日本 19951995严重的光毒性严重的光毒性格帕格帕沙星沙星19971997，德国，德国 19991999Q-TQ-T间期延长间期延长曲伐曲伐沙星沙星1991997 7，美国，美国 19991999肝脏毒性肝脏毒性加替加替沙星沙星19991999，美国，美国 20062006血糖紊乱、心血糖紊乱、心脏脏全球近20年撤出市场的喹诺酮类药物56含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的生物利用度和血药浓度大幅度降物的生物利用度和血药浓度大幅度降低。低。有文献报道，同时服用含金属离有文献报道，同时服用含金属离子的药物可使子的药物可使环丙沙星环丙沙星的吸收减少的吸收减少90%90%，在服用抗酸剂前在服用抗酸剂前2h或或4h后服用后服用上述药物，则影响轻微上述药物，则影响轻微。新的氟喹诺。新的氟喹诺酮类药物受影响的程度相对较小，一酮类药物受影响的程度相对较小，一般认为，般认为，钙离子制剂对莫西沙星、加钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显。替沙星的吸收影响不明显。571.1.对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，适用于耐甲氧西林对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，适用于耐甲氧西林耐药金葡菌耐药金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。性菌感染。2.2.粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗经甲硝唑治疗无效无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。糖肽类58四环素类（米诺环素、多西环素）林可酰胺类（林可、克林）硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等）磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素类 其他类59选药主要根据感染的病原体定选药主要根据感染的病原体定多数多数念珠菌（除光滑、克柔）念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康，我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是如果是曲霉曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。可选择棘白菌素类。如果是如果是毛霉毛霉，建议选择两性霉素，建议选择两性霉素B B。60第三部分特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用61抗菌药物在儿科领域中的应用 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明性大的药物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他内酰内酰胺类需减量胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案62小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类应尽量避免应用，氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8 8岁以下小儿岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于于1818岁以下的未成年人岁以下的未成年人63老年患者抗菌药物的应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血药肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，浓度增高，青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他内酰胺内酰胺类可用正常剂量的类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测64妊娠期患者抗菌药物应用65哺乳期患者抗菌药物应用母乳中含量母乳中含量1%MIC69第四部分 抗菌药物的PK/PD理论69TMIC(h)给药间隔（h）100%=?7070依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B多数-内酰胺类、氨曲南、碳青霉烯类、红霉素头孢曲松、阿奇霉素、四环素、糖肽类、氟康唑 主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC 主要参数 TMIC主要参数 AUC/MIC 71浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物1 1日量日量1 1次给予次给予时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物TMICTMIC不增加药物剂量不增加药物剂量缩短给药间隔缩短给药间隔/增加给药频率增加给药频率延长点滴时间或持续给药延长点滴时间或持续给药改变给药方法改变给药方法,有助于克服细菌耐药限制有助于克服细菌耐药限制如何将PK/PD应用于临床?72谢谢！73