小儿血尿的鉴别诊断.ppt

血尿的诊断思路血尿的诊断思路湘南学院附属医院湘南学院附属医院湘南学院附属医院湘南学院附属医院 贺春华贺春华 肾脏的位置形态泌尿系统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-1210-12厘米、宽厘米、宽5-65-6厘米、厚厘米、厚3-43-4厘米，重厘米，重120-150120-150克；克；肾脏的宏观结构vv每个肾脏由每个肾脏由100100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位-肾单位定定义：血尿是指尿液中：血尿是指尿液中红细肥排泄超肥排泄超过正常分正常分为：（一）镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞者，其诊断标准：离心尿RBC3个/HP尿沉渣RBC计数8106/L。（二）肉眼血尿：指肉眼见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块，一般尿RBC计数2.5109/L,(1000ml尿中含0.5ml血液)者即可出现。血尿的病因及机理血尿的病因及机理肾实质性疾病肾实质性疾病肾小球疾病：原发、继发、遗传肾小球疾病：原发、继发、遗传小管间质疾病，血管疾病小管间质疾病，血管疾病肾实质性肿瘤肾实质性肿瘤损伤及其他损伤及其他尿路疾病尿路疾病肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病全身性疾病或泌尿系临近器官疾病血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎约约9898由泌尿系本身疾病引起，仅由泌尿系本身疾病引起，仅2 2由全身或泌尿系临近器官由全身或泌尿系临近器官病变所致。病变所致。血尿常见原因血尿常见原因l血管性血管性凝血异常凝血异常抗凝过度抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉畸形动静脉瘘动静脉瘘胡桃夹现象胡桃夹现象肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成腰痛腰痛-血尿综合征血尿综合征l间质性间质性过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎止痛剂肾病止痛剂肾病肾囊性疾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎结核结核肾移植排异肾移植排异 尿路上皮尿路上皮肾肿瘤肾肿瘤过度锻炼过度锻炼外伤外伤乳头坏死乳头坏死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺炎前列腺炎寄生虫疾病寄生虫疾病(血吸虫病血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾结石或膀胱结石 Brenner Brenner肾脏病学第肾脏病学第6 6版版 20012001 肾小球肾小球 IgAIgA肾病肾病 Alport Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 其他原因的原发其他原因的原发 及继发肾小球肾炎及继发肾小球肾炎 复杂及不明原因复杂及不明原因 高尿钙血症高尿钙血症 高尿酸血症高尿酸血症 镰状细胞疾病镰状细胞疾病肾小球性血尿肾小球性血尿原发性肾小球病变原发性肾小球病变l急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎l膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎lIgA肾病肾病l局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化l系膜增殖性肾小球肾炎系膜增殖性肾小球肾炎l抗基底膜肾炎抗基底膜肾炎继发性肾小球病变继发性肾小球病变l系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎l过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎l乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎l溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征lGoodpastures综合征综合征lWegeners肉芽肿肉芽肿l特发性冷球蛋白血症特发性冷球蛋白血症l血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜l药物性肾炎药物性肾炎 家族遗传性肾病家族遗传性肾病 Alport Alport 综合征综合征 薄基底膜肾病薄基底膜肾病非肾小球性血尿非肾小球性血尿影响肾实质的病变影响肾实质的病变l肾肿瘤（肾细胞癌、血管肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）平滑肌脂肪瘤）l血管异常（胡桃夹现象、血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）动静脉畸形）l代谢异常（高尿钙、高尿代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）酸血症）l家族遗传性（肾囊性变、家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）海绵肾）l感染（急慢性肾盂肾炎、感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、结核、巨细胞病毒感染、传单）传单）l乳头坏死乳头坏死肾外因素肾外因素l肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）尿道）l良性前列腺增生良性前列腺增生l感染（膀胱炎感染（膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列前列腺炎腺炎）l出凝血异常出凝血异常l外伤外伤l放射治疗放射治疗l留置尿管留置尿管l药物（肝素、华法令、药物（肝素、华法令、CTX）血尿的诊断思路血尿的诊断思路l血尿的定性诊断血尿的定性诊断l血尿的定位诊断血尿的定位诊断真性血尿真性血尿假性血尿及颜色尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验尿三杯试验初段初段终末终末全程全程鉴别红细胞来源鉴别红细胞来源血尿的病因诊断血尿的病因诊断区分真性血尿区分真性血尿+血红蛋白尿血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示沉渣显示红色红色尿标本离心尿标本离心血尿血尿上清显示上清显示红色红色干化学试纸法干化学试纸法-色素或食物色素或食物定性诊断定性诊断各种原因导致的颜色尿各种原因导致的颜色尿1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析2.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐酸盐4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉6.月经血引起的假性血尿月经血引起的假性血尿尿三杯试验尿三杯试验l非全程血尿提示非肾小球性非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病及前列腺疾病l全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病定定位位诊断诊断定定定定位位位位诊断诊断诊断诊断全程血尿全程血尿明确肾脏病史或伴有红明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿细胞管型及显著蛋白尿无重要提示无重要提示肾小球疾病肾小球疾病肾穿刺活检肾穿刺活检相差显微镜检相差显微镜检尿流式细胞分析尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞来源尿红细胞形态诊断标准尿红细胞形态诊断标准l肾小球性血尿肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上以上l非肾小球性血尿非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红且畸形红细胞占红细胞总数的细胞占红细胞总数的20%以下以下l混混合合性性血血尿尿：尿尿中中畸畸形形红红细细胞胞占占红红细细胞胞总总数数20%以以上上,但但小小于于80%l有有研研究究显显示示，对对肾肾小小球球性性血血尿尿的的诊诊断断率率，以以尿尿畸畸形形红红细细胞胞大大于于80为为标标准准，敏敏感感性性为为69特特异异性性为为100；而而以以尿尿畸畸形形红红细细胞胞大大于于70为标准，敏感性为为标准，敏感性为92、特异性为、特异性为100。定定定定位位位位诊断诊断诊断诊断（三）假阳性和假阴性 1、假阴性：尿中含有某些还原物质如：维生素C50mg/L。2、假阳性：尿中含有游离血，红蛋白股红蛋白和过氧化酶等物质。但诊断血尿应以镜检为准血尿的发病机制血尿的发病机制v致病因素的直接损害致病因素的直接损害致病因素的直接损害致病因素的直接损害v免疫反应损伤免疫反应损伤免疫反应损伤免疫反应损伤v肾小球缺血缺氧肾小球缺血缺氧肾小球缺血缺氧肾小球缺血缺氧v凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍v肾小球囊内压增高肾小球囊内压增高肾小球囊内压增高肾小球囊内压增高18分类分类肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿指血尿来源于肾小球指血尿来源于肾小球指血尿来源于肾小球指血尿来源于肾小球非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿1 1 1 1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 2 2 2 2）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血 19肾小球性血尿肾小球性血尿v原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病v继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病v遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病v剧烈运动后一过性血尿剧烈运动后一过性血尿剧烈运动后一过性血尿剧烈运动后一过性血尿20非肾小球性血尿非肾小球性血尿1 1 1 1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统）血尿来源于肾小球以下泌尿系统 vv泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核vv泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室 vv泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（WilmWilm瘤瘤瘤瘤)vv泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石vv特发性高钙尿症特发性高钙尿症特发性高钙尿症特发性高钙尿症vv胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征vv高草酸尿症高草酸尿症高草酸尿症高草酸尿症vv药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等vv其他：球门血管病其他：球门血管病其他：球门血管病其他：球门血管病、肾肾盂静脉盂静脉盂静脉盂静脉-肾肾盂瘘盂瘘盂瘘盂瘘 等等212 2 2 2）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血）全身性疾病引起的出血 非肾小球性血尿非肾小球性血尿vv血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜vv血友病血友病血友病血友病vv弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 22鉴别诊断步骤鉴别诊断步骤判断真假性血尿判断真假性血尿判断真假性血尿判断真假性血尿判断血尿来源判断血尿来源判断血尿来源判断血尿来源病史及体检初步判断疾病病史及体检初步判断疾病病史及体检初步判断疾病病史及体检初步判断疾病选择相应的检查选择相应的检查选择相应的检查选择相应的检查23判断真假性血尿判断真假性血尿 假性血尿见于假性血尿见于假性血尿见于假性血尿见于红色尿：红色尿：红色尿：红色尿：指潜血试验及镜检红细胞均阴性指潜血试验及镜检红细胞均阴性指潜血试验及镜检红细胞均阴性指潜血试验及镜检红细胞均阴性 尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿尿中代谢产物如卟琳尿、尿黑酸尿 药物如酚红、氨基比林、利福平等药物如酚红、氨基比林、利福平等药物如酚红、氨基比林、利福平等药物如酚红、氨基比林、利福平等 新生儿尿中排出较多的尿酸盐时新生儿尿中排出较多的尿酸盐时新生儿尿中排出较多的尿酸盐时新生儿尿中排出较多的尿酸盐时 某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。某些食物或蔬菜中的色素也可致红色尿。24判断真假性血尿判断真假性血尿 假性血尿见于假性血尿见于假性血尿见于假性血尿见于血红蛋白尿及肌红蛋白尿：血红蛋白尿及肌红蛋白尿：血红蛋白尿及肌红蛋白尿：血红蛋白尿及肌红蛋白尿：潜血阳性，但镜检阴性潜血阳性，但镜检阴性潜血阳性，但镜检阴性潜血阳性，但镜检阴性阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿溶血性贫血等。溶血性贫血等。溶血性贫血等。溶血性贫血等。非泌尿道出血：非泌尿道出血：非泌尿道出血：非泌尿道出血：如阴道或下消化道出血混入、如阴道或下消化道出血混入、如阴道或下消化道出血混入、如阴道或下消化道出血混入、月经污染。月经污染。月经污染。月经污染。25判断真假性血尿判断真假性血尿血尿应以镜检为标准血尿应以镜检为标准血尿应以镜检为标准血尿应以镜检为标准潜血阳性而镜检阴性为潜血阳性而镜检阴性为潜血阳性而镜检阴性为潜血阳性而镜检阴性为假性血尿假性血尿假性血尿假性血尿其他其他其他其他uu有氧化有氧化有氧化有氧化剂剂如用家用漂白如用家用漂白如用家用漂白如用家用漂白剂剂清清清清洁洁器具后留尿器具后留尿器具后留尿器具后留尿uu尿中尿中尿中尿中红细红细胞溶解破坏：胞溶解破坏：胞溶解破坏：胞溶解破坏：标标本留置本留置本留置本留置过过久久久久uu低比重尿、碱性尿低比重尿、碱性尿低比重尿、碱性尿低比重尿、碱性尿 26判断血尿来源判断血尿来源 肉眼观察肉眼观察肉眼观察肉眼观察分为肉眼血尿和镜下血尿分为肉眼血尿和镜下血尿分为肉眼血尿和镜下血尿分为肉眼血尿和镜下血尿 vv暗红色尿多来自肾实质或肾盂暗红色尿多来自肾实质或肾盂暗红色尿多来自肾实质或肾盂暗红色尿多来自肾实质或肾盂vv鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血vv血块较大者可能来自膀胱出血血块较大者可能来自膀胱出血血块较大者可能来自膀胱出血血块较大者可能来自膀胱出血vv尿道口滴血可能来自尿道尿道口滴血可能来自尿道尿道口滴血可能来自尿道尿道口滴血可能来自尿道 27判断血尿来源判断血尿来源尿三杯试验尿三杯试验尿三杯试验尿三杯试验v非全程血尿提示非肾小球非全程血尿提示非肾小球非全程血尿提示非肾小球非全程血尿提示非肾小球性性性性初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病v全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病 28判断血尿来源判断血尿来源尿常规检查尿常规检查尿常规检查尿常规检查 vv血尿伴蛋白尿血尿伴蛋白尿血尿伴蛋白尿血尿伴蛋白尿+时考虑病变在肾小球时考虑病变在肾小球时考虑病变在肾小球时考虑病变在肾小球vv尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型 多为肾实质病变多为肾实质病变多为肾实质病变多为肾实质病变vv血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除 外高钙尿症、结石外高钙尿症、结石外高钙尿症、结石外高钙尿症、结石 29判断血尿来源判断血尿来源尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查尿红细胞形态检查 v肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿 大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主v非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿 尿红细胞形态基本都是正常均一的尿红细胞形态基本都是正常均一的尿红细胞形态基本都是正常均一的尿红细胞形态基本都是正常均一的 注意：注意：注意：注意：尿中尿中尿中尿中RBCRBCRBCRBC80008000个个个个/mlml及尿比重及尿比重及尿比重及尿比重 1.0161.016时结果不可靠时结果不可靠时结果不可靠时结果不可靠 （婴幼儿、利尿剂应用等）（婴幼儿、利尿剂应用等）（婴幼儿、利尿剂应用等）（婴幼儿、利尿剂应用等）肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性 30结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析年龄特点年龄特点年龄特点年龄特点 新生儿期新生儿期新生儿期新生儿期:新生儿自然出血症新生儿自然出血症新生儿自然出血症新生儿自然出血症 严重缺氧、窒息严重缺氧、窒息严重缺氧、窒息严重缺氧、窒息 肾静脉血栓肾静脉血栓肾静脉血栓肾静脉血栓 膀胱插管等；膀胱插管等；膀胱插管等；膀胱插管等；婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期:泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染 先天性尿路畸形先天性尿路畸形先天性尿路畸形先天性尿路畸形 肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏肿瘤肾脏肿瘤 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征 重症遗传性肾炎重症遗传性肾炎重症遗传性肾炎重症遗传性肾炎 部分家族性良性血尿等部分家族性良性血尿等部分家族性良性血尿等部分家族性良性血尿等31结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析年龄特点年龄特点年龄特点年龄特点 儿童期儿童期儿童期儿童期:急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征 原发及继发性肾炎原发及继发性肾炎原发及继发性肾炎原发及继发性肾炎 泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染泌尿系感染 家族性良性血尿家族性良性血尿家族性良性血尿家族性良性血尿 遗传性肾炎遗传性肾炎遗传性肾炎遗传性肾炎 高钙尿症高钙尿症高钙尿症高钙尿症 左肾静脉受压等左肾静脉受压等左肾静脉受压等左肾静脉受压等 32结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析相关病史相关病史相关病史相关病史 vv有无前驱感染及时间关系有无前驱感染及时间关系有无前驱感染及时间关系有无前驱感染及时间关系vv近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史 vv有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿很轻微外伤可导致肉眼血尿很轻微外伤可导致肉眼血尿很轻微外伤可导致肉眼血尿vv有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断极为重要vv有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎33结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析相关病史相关病史相关病史相关病史 vv有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎vv血尿前剧烈运动，血尿前剧烈运动，血尿前剧烈运动，血尿前剧烈运动，24-4824-4824-4824-48小时后血尿消失，小时后血尿消失，小时后血尿消失，小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿考虑为运动后一过性血尿考虑为运动后一过性血尿考虑为运动后一过性血尿vv家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎提供线索为遗传性肾炎提供线索为遗传性肾炎提供线索为遗传性肾炎提供线索vv家族中出血史对血友病诊断有帮助家族中出血史对血友病诊断有帮助家族中出血史对血友病诊断有帮助家族中出血史对血友病诊断有帮助vv家族结石史要除外高钙尿及结石家族结石史要除外高钙尿及结石家族结石史要除外高钙尿及结石家族结石史要除外高钙尿及结石 34结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 vv明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染vv肾区绞痛要考虑泌尿系结石肾区绞痛要考虑泌尿系结石肾区绞痛要考虑泌尿系结石肾区绞痛要考虑泌尿系结石vv瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血要考虑特发性肾出血要考虑特发性肾出血要考虑特发性肾出血vv肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等vv肝脾肿大、肝脾肿大、肝脾肿大、肝脾肿大、K-FK-FK-FK-F环者要考虑肝豆状核变性环者要考虑肝豆状核变性环者要考虑肝豆状核变性环者要考虑肝豆状核变性vv有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等35结合病史及体检综合分析结合病史及体检综合分析伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 vv有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者 要考虑溶血尿毒综合征要考虑溶血尿毒综合征要考虑溶血尿毒综合征要考虑溶血尿毒综合征vv伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征vv发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点 应考虑流行性出血热应考虑流行性出血热应考虑流行性出血热应考虑流行性出血热vv伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病 vv伴感觉异常，应考虑伴感觉异常，应考虑伴感觉异常，应考虑伴感觉异常，应考虑FebryFebry病病病病36选择相应的检查选择相应的检查非肾小球血尿者非肾小球血尿者非肾小球血尿者非肾小球血尿者 vv清洁中段尿培养清洁中段尿培养清洁中段尿培养清洁中段尿培养vv尿钙尿钙尿钙尿钙/肌酐比值肌酐比值肌酐比值肌酐比值0.210.210.210.21时，则测定时，则测定时，则测定时，则测定24242424小时尿钙小时尿钙小时尿钙小时尿钙vv疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查vv疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、PPDPPDPPDPPD及及及及X X X X线检查线检查线检查线检查vv常规常规常规常规B B B B超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物37选择相应的检查选择相应的检查非肾小球血尿者非肾小球血尿者非肾小球血尿者非肾小球血尿者 vv腹平片可观察不透腹平片可观察不透腹平片可观察不透腹平片可观察不透X X X X光结石和钙化灶光结石和钙化灶光结石和钙化灶光结石和钙化灶vv静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影 根据需要选用根据需要选用根据需要选用根据需要选用vvCTCTCTCT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用费用高，故较少应用费用高，故较少应用费用高，故较少应用vv如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘等可明确有无动静脉瘘等可明确有无动静脉瘘等可明确有无动静脉瘘等vv膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱镜检查膀胱镜检查38肾小球血尿者肾小球血尿者肾小球血尿者肾小球血尿者 选择相应的检查选择相应的检查vv24242424小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在vv如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白及血球蛋白及血球蛋白及血球蛋白及血 脂情况脂情况脂情况脂情况vv血血血血ASOASOASOASO、补体、补体、补体、补体C3C3C3C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原 等可鉴别肾炎性质等可鉴别肾炎性质等可鉴别肾炎性质等可鉴别肾炎性质vv血血血血BUNBUNBUNBUN、CrCrCrCr及及及及CcrCcrCcrCcr说明肾损害程度说明肾损害程度说明肾损害程度说明肾损害程度vvB B B B超观察肾脏大小及内部回声等超观察肾脏大小及内部回声等超观察肾脏大小及内部回声等超观察肾脏大小及内部回声等39肾小球血尿者肾小球血尿者肾小球血尿者肾小球血尿者选择相应的检查选择相应的检查肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：助，有以下指征可考虑肾穿刺：助，有以下指征可考虑肾穿刺：助，有以下指征可考虑肾穿刺：vv持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6 6 6 6月月月月vv伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者vv伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者vv伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者vv有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者40肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值肾病理对血尿的病因诊断具有极为重要价值常见是：常见是：常见是：常见是：IgAIgA肾病肾病肾病肾病薄基膜肾病薄基膜肾病薄基膜肾病薄基膜肾病轻微病变型肾病轻微病变型肾病轻微病变型肾病轻微病变型肾病局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化结合肾活检检查分析结合肾活检检查分析41不常见的：不常见的：不常见的：不常见的：AlportAlportAlportAlport综合征综合征综合征综合征 脂蛋白肾小球病脂蛋白肾小球病脂蛋白肾小球病脂蛋白肾小球病 纤维连接蛋白性肾小球病纤维连接蛋白性肾小球病纤维连接蛋白性肾小球病纤维连接蛋白性肾小球病 胶原胶原胶原胶原肾小球病肾小球病肾小球病肾小球病结合肾活检检查分析结合肾活检检查分析42免疫病理：抗肾小球基膜肾小球肾炎免疫病理：抗肾小球基膜肾小球肾炎免疫病理：抗肾小球基膜肾小球肾炎免疫病理：抗肾小球基膜肾小球肾炎IgAIgA肾病肾病肾病肾病IgMIgM肾病肾病肾病肾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎肝炎相关性肾小球肾炎肝炎相关性肾小球肾炎肝炎相关性肾小球肾炎肝炎相关性肾小球肾炎AlportAlport综合征综合征综合征综合征轻链沉积病价值极大轻链沉积病价值极大轻链沉积病价值极大轻链沉积病价值极大 结合肾活检检查分析结合肾活检检查分析4344单纯单纯性血尿：性血尿：性血尿：性血尿：尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及尿中红细胞数量超过正常而无明确的全身性和泌尿系疾病及其症状者，即为单纯性血尿。其症状者，即为单纯性血尿。其症状者，即为单纯性血尿。其症状者，即为单纯性血尿。19791979年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草案中称为年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草案中称为年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草案中称为年我国儿科肾脏病科研协作组拟定的肾脏病分类草案中称为“无症无症无症无症状血尿状血尿状血尿状血尿”（asymptomatichematuriaasymptomatichematuria）,1981,1981年又修订为年又修订为年又修订为年又修订为“单纯性血尿单纯性血尿单纯性血尿单纯性血尿”，与国际上的与国际上的与国际上的与国际上的“孤立性血尿孤立性血尿孤立性血尿孤立性血尿”（isolatedhematuriaisolatedhematuria）含义相似。）含义相似。）含义相似。）含义相似。单纯性血尿单纯性血尿45肾活检病理改变各家报道不一，与其肾活检指征及检测手段不一有关。肾活检病理改变各家报道不一，与其肾活检指征及检测手段不一有关。肾活检病理改变各家报道不一，与其肾活检指征及检测手段不一有关。肾活检病理改变各家报道不一，与其肾活检指征及检测手段不一有关。CublerCubler和和和和HabibHabib报道报道报道报道245245例肾组织学所见，例肾组织学所见，例肾组织学所见，例肾组织学所见，65%65%为为为为IgAIgA肾病；在经电镜检肾病；在经电镜检肾病；在经电镜检肾病；在经电镜检查的查的查的查的8585例中有例中有例中有例中有3737例为例为例为例为AlportAlport综合征，综合征，综合征，综合征，1616例有弥漫性肾小球基膜变薄、例有弥漫性肾小球基膜变薄、例有弥漫性肾小球基膜变薄、例有弥漫性肾小球基膜变薄、3232例例例例肾小球正常或轻度非特异性改变。肾小球正常或轻度非特异性改变。肾小球正常或轻度非特异性改变。肾小球正常或轻度非特异性改变。匈牙利匈牙利匈牙利匈牙利S.TuriS.Turi报道报道报道报道4747例中系膜增生例中系膜增生例中系膜增生例中系膜增生1717例、例、例、例、AlportAlport综合征综合征综合征综合征1414例、局灶增生例、局灶增生例、局灶增生例、局灶增生55例、膜增生肾炎例、膜增生肾炎例、膜增生肾炎例、膜增生肾炎33例、例、例、例、IgAIgA肾病肾病肾病肾病33例、微小病变和膜性肾病各例、微小病变和膜性肾病各例、微小病变和膜性肾病各例、微小病变和膜性肾病各22例、局灶节段例、局灶节段例、局灶节段例、局灶节段硬化硬化硬化硬化11例。例。例。例。单纯性血尿单纯性血尿46我国上海市儿童医院我国上海市儿童医院我国上海市儿童医院我国上海市儿童医院5050例活检结果，系膜增生性肾炎例活检结果，系膜增生性肾炎例活检结果，系膜增生性肾炎例活检结果，系膜增生性肾炎2727例例例例(54%)(54%)、IgAIgA肾病肾病肾病肾病77例例例例(14%)(14%)、轻微病变、轻微病变、轻微病变、轻微病变77例例例例(14%)(14%)、局灶节段性肾炎、局灶节段性肾炎、局灶节段性肾炎、局灶节段性肾炎66例例例例(12%)(12%)、IgMIgM肾病肾病肾病肾病33例例例例(6%)(6%)。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病。提示在我国单纯性血尿以系膜增生性病变为多见。变为多见。变为多见。变为多见。单纯性血尿单纯性血尿47v血尿时应首先除外外科性血尿血尿时应首先除外外科性血尿v包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等v在在除除外外外外科科性性血血尿尿的的基基础础上上，进进一一步步检检查查内内科性血尿的原因科性血尿的原因血尿时的总体诊断思路尿中畸形红细胞形态单一不能诊断尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿肾小球性血尿l碱性（碱性（pH9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞锯齿形红细胞和棘形红细胞l酸性（酸性（pH4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏l渗透压较低（渗透压较低（400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形红）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血细胞且易溶血l渗透压较高（渗透压较高（900mmol/L）且）且pH增加时，则形成锯齿形、增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞棘形红细胞尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数量量5000/ml肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿在严重的肾功能衰竭患者在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可尿红细胞可为正常形态为正常形态检测尿样本要新鲜，尿量要充足检测尿样本要新鲜，尿量要充足多次重复的检查及不同方法联合应用多次重复的检查及不同方法联合应用临床常见血尿分析临床常见血尿分析l肾小球性血尿常见原因肾小球性血尿常见原因IgA肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病薄基底膜肾病薄基底膜肾病l非肾小球性血尿常见原因非肾小球性血尿常见原因泌尿系感染、结石泌尿系感染、结石、结核、肿瘤、结核、肿瘤胡桃夹现象和特发性高尿钙症胡桃夹现象和特发性高尿钙症血管畸形血管畸形泌尿系结石临床特点泌尿系结石临床特点l肾肾结结石石移移动动时时可可引引起起腰腰痛痛，以以隐隐痛痛、钝钝痛痛为为多多，也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作也可呈绞痛，呈持续性或阵发性发作l输输尿尿管管结结石石向向下下移移动动时时多多引引起起绞绞痛痛，位位于于肋肋隔隔角、脐旁，可向会阴部放射角、脐旁，可向会阴部放射l膀膀胱胱结结石石95%见见于于男男性性，以以十十岁岁以以下下的的儿儿童童最最多多肾肾结结石石影影像像学学改改变变泌尿系统肿瘤特点泌尿系统肿瘤特点l肾肾肿肿瘤瘤占占成成人人恶恶性性肿肿瘤瘤的的1%2%，占占小小儿儿全全身身肿肿瘤瘤的的20%。约约90%是是恶恶性性的的，其其中中以以肾肾腺腺癌最多，其次是肾盂癌癌最多，其次是肾盂癌l临床多以无痛性血尿为首发症状临床多以无痛性血尿为首发症状（一）肾小球性（一）肾小球性 1、肾小球肾炎：除血尿外常有水肿和高血压。（1）急性链菌感染后：肾炎有前驱上感或脓皮病，以水肿少尿、血尿及高血压为主11年年。当当感感染染劳劳累累后后诱发，除血尿外常伴水肿，高血压、蛋白尿和肾功异常。诱发，除血尿外常伴水肿，高血压、蛋白尿和肾功异常。uu 19681968年由年由年由年由BergerBerger首先报道，故又名首先报道，故又名首先报道，故又名首先