新生儿液体疗法和胃肠道外营养PPT课件.ppt

新生儿液体疗法和胃肠道外营养新生儿液体疗法和胃肠道外营养1一几种混合溶液的简易配制一几种混合溶液的简易配制 加入的溶液加入的溶液溶溶液液种种类类 5%GSGS 10%NaClNaCl 5%NaHCO32:1等张含钠液等张含钠液50030472:3:1液（液（1/2张）张）50015244:3:2液（液（2/3张）张）50020332:6:1液（液（1/3张）张）50010161:4液（液（1/5张）张）50010*2:1等张含钠液：等张含钠液：2份份NS和和1份份1.4%NaHCO3 *1:4液：液：1份份NS和和4份份5%GS2二常用溶液的含钠（钾）量二常用溶液的含钠（钾）量 血浆血浆0.142mmol/ml0.9%氯化钠氯化钠0.154mmol/ml10%氯化钠氯化钠1.71mmol/ml5%碳酸氢钠碳酸氢钠0.6mmol/ml1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠0.167mmol/ml11.2%乳酸钠乳酸钠1mmol/ml10%氯化钾氯化钾1.34mmol/ml3三几种溶液渗透压的简易估计三几种溶液渗透压的简易估计 1%GS 1%GS 50 mOsm/L 50 mOsm/L 1%KCl 1%KCl 236236 mOsm/L mOsm/L 1%NaCl 1%NaCl 340 mOsm/L 340 mOsm/L 1%Ca-G 1%Ca-G 34.5 mOsm/L 34.5 mOsm/L 1%1%氨基酸氨基酸 100 mOsm/L100 mOsm/L1%1%脂肪乳脂肪乳 131316mOsm/L16mOsm/L*液体张力液体张力：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比*血浆渗透压血浆渗透压：可反映细胞外液的张力：可反映细胞外液的张力 新生儿正常值新生儿正常值270290mOsm/L生后一周后可用下列方式：生后一周后可用下列方式：血浆渗透压血浆渗透压=5+1.86Na+(mmol/L)+2.8BuN(mg/dl)+血葡萄糖值血葡萄糖值(mg/dl)/18 4四新生儿不同日龄液体需要量（四新生儿不同日龄液体需要量（ml/kgml/kg）日龄日龄1000g1500g2500g2500g11008060402120100806031401201008047140180120180100150100150第第24周周1402001302001201601001605四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量监测血钠监测血钠 如血钠如血钠133143mmol/L，按每天需要量给予；，按每天需要量给予；血钠血钠145mmol/L，增加，增加20ml/kg.d再复查再复查;血钠血钠133mmol/L，减少，减少20ml/kg.d。6四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量监测体重监测体重 新新生生儿儿在在生生后后710d d有有生生理理性性体体重重下下降降，为为出出生生体体重重的的710%，每每日日下下降降可可按按1%1%算算，VLBWIVLBWI生生理理性性体体重重下下降降每每日日可可允允许许范范围围为为出出生生体体重重的的23%(总总下下降降值值可可达达1020%)。输输液液前前首首先先计计算算当当日日应应有有体体重重，即即出出生生体体重重减减去去生生理理性性体体重重下下降降值值；以以当当日日应应有有体体重重为为基基础础，测测得得当当日日体体重重较较应应有有体体重重增增加加，提提示示前前1 1天天输输入入液液体体过过多多；较较应应有有体体重重减减少少，提提示示前前1 1天天入入量量不不足足；恰恰是是当当日日应应有有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。7四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量根根据据体体重重、尿尿量量、尿尿渗渗透透浓浓度度、病病史史、体体征征，调调整每日静脉输液量整每日静脉输液量*使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据。调节摄入液体和电解质的可靠依据。*新生儿肾溶质负荷范围为新生儿肾溶质负荷范围为1530mmol/kg.d*安全的尿渗透浓度宜维持安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右左右*尿量尿量=溶质负荷溶质负荷/尿渗透浓度尿渗透浓度8四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量正正常常生生理理需需要要量量的的估估计计可可按按能能量量需需要要计计算算，一一般般按每代谢按每代谢100kcal能量需水能量需水100150ml。*小早产儿生后小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需内基本无体重增长，生理需 要量按尿量、要量按尿量、(大便丢失大便丢失)加不显性失水计算。加不显性失水计算。*早产小婴儿生后早产小婴儿生后3d内每内每h尿量尿量13ml/kg，4d后后 每每h45ml/kg（新生儿尿量（新生儿尿量50100ml/kg.d，2.54ml/kg.h），生理需要所指尿量应按小儿），生理需要所指尿量应按小儿 实际排出的尿量计。实际排出的尿量计。9四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量*一般情况下新生儿不显性失水一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h*胃肠道排出水分胃肠道排出水分510ml/kg.d*光疗时大便稀薄，水分可增至光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d*腹泻时可增至腹泻时可增至3040ml/kg.d 10四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.dml/kg.d）日龄日龄 出生体重出生体重(kg)(kg)0.751.01.251.51.752.007100655540201514806050403020注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070%11五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(一一)钠需要量钠需要量足月儿第足月儿第1d尿量少，排出的尿量少，排出的电解质不多，补充电解质不多，补充液体时可以不给电解质，以后钠的需要量在足月液体时可以不给电解质，以后钠的需要量在足月儿约儿约23mmol/kg.d。早产儿约。早产儿约35mmol/kg.d.稀释性低钠血症稀释性低钠血症(如早产儿如早产儿SIADH)时，主要是清时，主要是清除体内过多的水分除体内过多的水分.体内过剩水量体内过剩水量(L)=(140血清钠血清钠)mmol/L0.7 体重体重(kg)140mmol/L12五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量失钠性低钠血症时，失钠性低钠血症时，所需钠量所需钠量(mmol/L)=(140血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)，先给计算量的，先给计算量的1/2，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其剂量，一般在剂量，一般在2448h补足。若发生明显症状性低补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用钠血症需紧急处理，应用3%氯化钠静脉滴注，氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度为提高速度为1mmol/L.h).所需所需3%氯化钠氯化钠(ml)=(125血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)0.5(3%NaCl1ml=0.5mmol)13五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(二二)钾的需要量钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高，新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高，因此生后因此生后12天内液体治疗可不给钾外，以后天内液体治疗可不给钾外，以后钾的需要量为钾的需要量为12mmol/kg.d。肠外营养新生。肠外营养新生儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。缺钾时每日补充量约缺钾时每日补充量约45mmol/kg.14五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(三三)钙的需要量钙的需要量每天每天0.51.5mmol/kg。在长期全肠道外营养。在长期全肠道外营养(TPN)时，要求时，要求3mmol/kg.d(120mg/kg.d)钙钙10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9mg)钙钙15五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(四四)其它其它镁的需要量镁的需要量0.250.5mmol/kg.d(25%硫酸镁硫酸镁)磷的需要量磷的需要量13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，磷酸钾溶液，2ml/支含支含6mmol磷磷)氯的需要量氯的需要量412mmol/kg.d16六新生儿等渗性脱水液体及钠六新生儿等渗性脱水液体及钠/钾补充量钾补充量脱水程度脱水程度累积损失量累积损失量总补液量总补液量补钠补钠(钾钾)量量ml/kg.dml/kg.dmmol/kg.d轻度轻度(35%)3050120150510(15)中度中度(510%)501001502001015(26)重度重度(1015%)1001502002501520(26)注：体重注：体重70kcal/kg.d，蛋白质，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生，早产儿生长可达宫内生长速度。长可达宫内生长速度。一一般般三三大大营营养养素素的的能能量量分分配配比比例例为为蛋蛋白白质质15%，脂肪脂肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。20九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（一）葡萄糖（一）葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min(68g/kg.d)开始，足月儿从开始，足月儿从68mg/kg.min(12g/kg.d)开始，渐增至开始，渐增至1214mg/kg.min。用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过12.5%，应监测血糖。，应监测血糖。如用如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛时仍有高血糖，可慎用胰岛素素0.010.05U/kg.h。21九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注输糖过程中，血糖不应输糖过程中，血糖不应7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许高达倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖。当血糖8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压时可能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal/kg.d。每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal热量。热量。22九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（二）氨基酸（二）氨基酸1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每天增加以后每天增加0.250.5g/kg.d同时给同时给50kcal/kg.d非蛋白热卡；非蛋白热卡；1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增加加0.51.0g/kg.d，至足量，至足量2.53g/kg.d，同时给，同时给7090kcal/kg.d非蛋白热卡。非蛋白热卡。23九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氨基酸溶液输入。每每g氨基酸提供氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于热。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，而非作为供给机体能量需要。源，而非作为供给机体能量需要。葡萄糖供热量葡萄糖供热量50kcal/kg.d时应开始用氨基酸。时应开始用氨基酸。蛋白质高于蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因可早期出现胆汁淤积，因此胃肠外营养液中蛋白质不应超过此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。24九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注（三）脂肪乳剂（三）脂肪乳剂1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加如能耐受每天增加0.250.5g/kg.d，直至，直至23g/kg.d；1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增加加0.51.0g/kg.d，至，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖与氨基酸、葡萄糖混合后混合后24h平均连续输入。对平均连续输入。对VLBWI输注速度输注速度不应不应0.12g/kg.h。25九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注10%Intralipid:1g=11Kcal20%:1g=10Kcal 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。时，体内蛋白质含量也增加。双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。缺乏等。26九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，故认为如胆红素故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应新生儿应用脂肪乳应用脂肪乳应1g/kg.d，也有人认为静脉输入小量，也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用。脂肪乳可能增强光疗的作用。静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。27九三大营养素的静脉输注九三大营养素的静脉输注影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄作光疗时若静脉给脂肪溶液，要注意用铝纸薄膜避光。膜避光。28十维生素与微量元素的补充十维生素与微量元素的补充水水溶溶性性维维生生素素水水乐乐维维他他-N(Soluvita-N)，用用量量1ml/kg.d。脂脂溶溶性性维维生生素素维维他他利利匹匹特特(Vitalipid-infant)，亦亦可可用用氨氨基基酸酸或或生生理理盐盐水水稀稀释释或或不不稀稀释释缓缓慢慢在在1824h内内输输注注，用用量量34ml/kg.d，最最大大不不超超过过10ml/d。微微量量元元素素派派达达益益儿儿（Ped-el），含含6种种微微量量元元素素及及钙钙、镁镁、氯氯、磷磷酸酸盐盐，4ml/kg.d可可满满足足基基本本需需要量。要量。29十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法（一）输注途径（一）输注途径中心静脉途径中心静脉途径*经经锁锁骨骨下下、颈颈内内、颈颈外外或或股股静静脉脉置置入入一一根根特特殊殊导导管管，直直至至上上腔腔或或下下腔腔静静脉脉水水平平，置置管管后后即即摄摄X线正位胸片定位，并固定好导管。线正位胸片定位，并固定好导管。*锁锁骨骨下下静静脉脉置置管管一一般般可可保保留留36个个月月，经经股股静静脉置管可保留脉置管可保留2周以上。周以上。周围静脉途径周围静脉途径经周围到中心静脉途径（经周围到中心静脉途径（PICC）30十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法（二）输注方法（二）输注方法时间时间持续输注持续输注：将：将1d的营养液在的营养液在24h内均匀输入内均匀输入*因血清胰岛素持续处于高水平，脂肪和糖原因血清胰岛素持续处于高水平，脂肪和糖原合成增加，易导致脂肪肝、甚至肝功能异常。合成增加，易导致脂肪肝、甚至肝功能异常。循环输注循环输注：使输注时间由：使输注时间由24h缩短至缩短至1218h*不适用于心功能差、感染或代谢亢进者。不适用于心功能差、感染或代谢亢进者。31十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法（三）输注方法（三）输注方法成分成分全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)在无菌操作台上将在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨天静脉营养所需的糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。32十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法*配制顺序配制顺序将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋；萄糖溶液后放入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。边放边轻轻混匀。33十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法*优点优点减少各营养液污染机会减少各营养液污染机会各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好代谢、利用，提高营养支持的效果好代谢、利用，提高营养支持的效果减少并发症的发生减少并发症的发生简化输液过程，便于护理简化输液过程，便于护理溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化TNA总渗透压可降至总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近，接近10%GS，减少血栓性静脉炎，减少血栓性静脉炎34十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法*临床使用时注意事项临床使用时注意事项室温下室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，主张现内脂肪颗粒不被破坏，主张现用现配用现配;高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性;氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;35十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法 电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总浓度浓度150mmol/L，镁离子浓度，镁离子浓度3.4mmol/L，钙，钙离子浓度离子浓度1.7mmol/L;混合液中葡萄糖最终浓度为混合液中葡萄糖最终浓度为10%20%，有利于，有利于混合液稳定混合液稳定;TNA中不要加入其它药物中不要加入其它药物.36十一胃肠道外营养输注途径和方法十一胃肠道外营养输注途径和方法将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素将含有葡萄糖、氨基酸、电解质、微量元素及水溶性维生素的营养液置于一容器，脂肪及水溶性维生素的营养液置于一容器，脂肪乳及脂溶性维生素置另一容器，以乳及脂溶性维生素置另一容器，以Y型管连接，型管连接，用输液泵输入。用输液泵输入。37十二十二胃肠道外营养禁忌症胃肠道外营养禁忌症严严重重败败血血症症、NEC等等应应在在使使用用抗抗生生素素等等使使病病情情稳定后再用。稳定后再用。代谢性酸中毒必须先纠正。代谢性酸中毒必须先纠正。循循 环环 衰衰 竭竭、肝肝 肾肾 功功 能能 不不 全全、尿尿 素素 氮氮 在在12.9mmol/L(35mg/dl)以上者禁用。以上者禁用。严严重重缺缺氧氧，血血胆胆红红素素在在171mol/L(10mg/dl)以以上，血小板低者不用中性脂肪。上，血小板低者不用中性脂肪。*在胆红素血症和感染时，除非已经到了要换血的在胆红素血症和感染时，除非已经到了要换血的 程度或在败血症休克等外，均可给脂肪乳剂程度或在败血症休克等外，均可给脂肪乳剂 38十三十三胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合并症高血糖及低血糖高血糖及低血糖高血氨高血氨肾前性氮质血症肾前性氮质血症必须脂肪酸缺乏必须脂肪酸缺乏微量元素缺乏微量元素缺乏高甘油三酯血症（脂肪超载综合征）高甘油三酯血症（脂肪超载综合征）胆汁淤积综合征胆汁淤积综合征39十三十三胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合并症肝功能异常肝功能异常电解质紊乱电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多血小板减少或增多血小板减少或增多导管损伤（气胸、动静脉瘘、肺栓塞、上腔导管损伤（气胸、动静脉瘘、肺栓塞、上腔静脉综合征等）静脉综合征等）感染感染40十四胃肠道外营养的监测十四胃肠道外营养的监测每天测体重每天测体重1次，每周测身长、头围、皮下脂次，每周测身长、头围、皮下脂肪厚度。肪厚度。血糖血糖开始时至少每日开始时至少每日4次，以后每日空腹次，以后每日空腹1次。次。主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测*血钾、钠、氯、钙、磷开始时每日或隔日血钾、钠、氯、钙、磷开始时每日或隔日1次，稳定后每周次，稳定后每周12次。次。41十四胃肠道外营养的监测十四胃肠道外营养的监测*镁镁每周每周1次次(理想目标理想目标0.81.2mmol/L)*尿素尿素(20ug/dl)、VitE(0.050.35mg/dl)等检测等检测.尿尿量量的的监监测测在在输输注注期期间间均均需需测测定定尿尿量量；VLBWI每日每日2次平衡出入量；次平衡出入量；ELBWI每日每日4次。次。目标：尿量约目标：尿量约34ml/kg.h。4344