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小儿临床用药常见误区小儿临床用药常见误区儿科儿科 业务学习业务学习 2016年年7月月内 容 提 要小儿生理发育特点小儿生理发育特点1临床常见十大用药问题临床常见十大用药问题2 小儿用药剂量的计算小儿用药剂量的计算3小儿给药途径小儿给药途径4小儿生理发育特点小儿血脑屏障不完善小儿血脑屏障不完善小儿肝功能及某些酶系统发育不完善小儿肝功能及某些酶系统发育不完善小儿肾排泄功能不足小儿肾排泄功能不足儿童非成人缩小版肾脏排除肾脏排除新生儿的肾功能约只有大人的新生儿的肾功能约只有大人的30%，1岁左右才达到成年人水平。岁左右才达到成年人水平。p血脑屏障血脑屏障 药物容易通过血脑屏障到达神经中枢。药物容易通过血脑屏障到达神经中枢。儿童非成人缩小版胃部吸收胃部吸收胃肠蠕动在新生儿及幼儿较慢胃肠蠕动在新生儿及幼儿较慢增加部分药品吸收增加部分药品吸收p新生儿胃酸偏碱，口服抗生素无效新生儿胃酸偏碱，口服抗生素无效儿童非成人缩小版酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，可影响血脑屏障功能，病理状况，可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。使药物较易进入脑组织。p肝脏代谢肝脏代谢 小儿的肝解毒能力不足，药物的半衰期延长。小儿的肝解毒能力不足，药物的半衰期延长。一、抗生素的合理应用 1.滥滥用抗生素用抗生素(1)无无论论是否是否细细菌感染菌感染,都要用抗生都要用抗生素素;(2)无无论论什么感染什么感染,都要用广都要用广谱谱抗生抗生素素;(3)无无论论病情病情轻轻重重,一律静脉一律静脉给药给药,而而且且剂剂量大量大,疗疗程程长长;(4)随意随意联联合用合用药药;(5)使用某些在儿童期慎用、禁用或使用某些在儿童期慎用、禁用或已已经经被淘汰的被淘汰的药药物。物。一、抗生素的合理应用2.儿科抗生素合理使用原儿科抗生素合理使用原则则有无有无应应用指征用指征选选正确并适合患者方案正确并适合患者方案据据药药敏敏试验选试验选用用难难以控制的以控制的严严重感染可以两重感染可以两联联一、抗生素的合理应用2.儿科常儿科常见见疾病使用疾病使用上呼吸道感染上呼吸道感染婴婴幼儿感染性腹泻幼儿感染性腹泻支气管肺炎支气管肺炎一、抗生素的合理应用3.常常见见抗生素在儿科抗生素在儿科应应用中的注意事用中的注意事项项氨基糖氨基糖甙甙四四环环素素类类氯氯霉素霉素磺胺磺胺类药类药物物喹诺酮类喹诺酮类二、退热剂的使用1.发热发热发热发热的判断的判断临临床床对发热对发热的的评评估：估：1.31.38.038.0，3-6 3-6个月个月39.039.0提示提示严严重重细细菌感染的危菌感染的危险险因素之一因素之一 2.3 2.38.538.5 或者出或者出现现明明显显不适不适时时 二、退热剂的使用2.常用解热药的评价与合理应用常用解热药的评价与合理应用（过量使用有不良反应，（过量使用有不良反应，3天）天）对乙酰氨基酚：通过抑制前列腺素的合成来发挥调节体温，通过抑制前列腺素的合成来发挥调节体温，起效快、作用强且安全。起效快、作用强且安全。3 3月以上首选。肝肾损慎用。月以上首选。肝肾损慎用。10-10-15mg/kg.15mg/kg.布洛芬：通过作用于下丘脑体温调节中枢而起解热作用。通过作用于下丘脑体温调节中枢而起解热作用。与对乙酰氨基酚相比，布洛芬作用更快，体温下降更明显，与对乙酰氨基酚相比，布洛芬作用更快，体温下降更明显，维持时间更长。肾损、蚕豆病慎用。美国维持时间更长。肾损、蚕豆病慎用。美国6 6个月以上应用。个月以上应用。5-10mg/kg.5-10mg/kg.二、退热剂的使用2.常用解热药的评价与合理应用常用解热药的评价与合理应用赖氨匹林 阿司匹林和赖氨酸的复合盐，作用同阿司匹林。其特点阿司匹林和赖氨酸的复合盐，作用同阿司匹林。其特点是适合于肌肉注射或静脉注射，血药浓度高，副作用小。适用高热易是适合于肌肉注射或静脉注射，血药浓度高，副作用小。适用高热易惊厥和不能口服给药患儿。惊厥和不能口服给药患儿。二、退热剂的使用2.常用解热药的评价与合理应用常用解热药的评价与合理应用阿司匹林阿司匹林 禁用 川崎病、风湿病安乃近安乃近 禁用 19771977美国美国尼美舒利尼美舒利 禁用 19991999葡萄牙葡萄牙安痛定安痛定 淘汰糖皮质激素糖皮质激素 反对反对中成药中成药 辅助应用辅助应用二、退热剂的使用合理应用退热药合理应用退热药常采取物理降温及多饮水常采取物理降温及多饮水常用对乙酰氨基酚，剂量不可过大常用对乙酰氨基酚，剂量不可过大不可过早、过多使用退热药不可过早、过多使用退热药推荐：口服退热剂联合温水擦身物理降温推荐：口服退热剂联合温水擦身物理降温三、肾上腺皮质激素 严格掌握使用指征严格掌握使用指征水痘时禁用水痘时禁用严重感染、自身免疫性疾病、过敏严重感染、自身免疫性疾病、过敏性疾病、休克等性疾病、休克等问题：问题：可否作为临床短期应用退热剂？可否作为临床短期应用退热剂？反对四、中成药的滥用1.至宝锭至宝锭2.成人药物儿童使用成人药物儿童使用3.2-3种中成药物联用种中成药物联用五、感冒镇咳祛痰药感冒药物注意重复使用感冒药物注意重复使用治疗以祛痰和雾化为主治疗以祛痰和雾化为主不主张使用强镇咳药不主张使用强镇咳药五、感冒镇咳祛痰药1.祛痰药恶心祛痰药或刺激性祛痰药：甘油醚、桉叶油、安息香酊粘液溶解剂：乙酰半胱氨酸颗粒粘液调节剂：溴已新、氨溴索五、感冒镇咳祛痰药2.镇咳药中枢性镇咳药：右美沙芬、可待因、福尔可定周围性镇咳药：那可丁复方甘草片（6 6岁以下儿童慎用）岁以下儿童慎用）五、感冒镇咳祛痰药3.鼻减充血剂黏膜血管收缩，减轻充血，局部或全身给药黏膜血管收缩，减轻充血，局部或全身给药伪麻黄碱：复合制剂伪麻黄碱：复合制剂盐酸塞洛唑啉：滴鼻液（婴儿慎用）盐酸塞洛唑啉：滴鼻液（婴儿慎用）六、止泻药先判断腹泻性先判断腹泻性质质腹泻腹泻时时不主不主张张先使用止泻先使用止泻药药对对症支持治症支持治疗疗服用方法正确服用方法正确 eg:轮轮状病毒感染黄状病毒感染黄连连素素 菌痢口服易蒙停菌痢口服易蒙停七、镇静止痉药苯巴比妥苯巴比妥地西泮（安定）地西泮（安定）水合氯醛水合氯醛八、抗病毒药物两种途径：两种途径：1.研研发发疫苗，疫苗，预预防病毒性疾病。防病毒性疾病。2.使用抗病毒使用抗病毒药药物，即通物，即通过过抑制病毒在体内的繁殖而抑制病毒在体内的繁殖而治治疗疗病毒性疾病。病毒性疾病。八、抗病毒药物抗DNA 病毒：阿昔洛韦、阿糖腺苷抗RNA病毒：病毒唑、金刚烷胺广谱抗病毒药：病毒唑其他抗病毒药：干扰素、聚肌胞、中成药八、抗病毒药物抗人类免疫缺陷病毒药物：吲哚那韦、地拉韦定等抗巨细胞病毒药物：膦甲酸钠、更昔洛韦等抗肝炎病毒药物：干扰素、阿糖腺苷等抗疱疹病毒药物：阿昔洛韦、阿糖腺苷等抗流感及呼吸道病毒药物：金刚烷胺、金刚乙胺、利巴韦林等八、抗病毒药物干扰素：通过作用于效应而产生抗病毒蛋白，提高吞噬细胞的吞噬活性而发挥抗病毒的作用。但此种药物副作用多，尤其对幼儿要慎重。利巴韦林：广谱抗病毒药，可以损害病毒 RNA 和蛋白的合成，抑制病毒的复制与传播，主要治疗丙型肝炎和呼吸道合胞病毒（英国）。但价格低，临床使用率高。长期使用易产生抗药性，提高警惕，避免滥用。八、抗病毒药物抗病毒药物的不良反应1 过敏反应：药物过敏反应的表现多为皮肤红斑、斑疹、痛痒、药疹等，通常发生于用药后的 13 周。2.脂肪代谢障碍综合征：主要临床表现为:外周脂肪减少、中枢脂肪蓄积甚至脂肪瘤。3.线粒体毒性：核苷类及单核苷酸类逆转录酶抑制剂的长期应用会产生严重的毒性，主要是由于线粒体 DNA 聚合酶 Y 受抑导致线粒体酶合成受损，致使ATP的生成障碍。4.致畸、致癌及胚胎毒性：大多数杭病毒药物属于核苷同系物，具有潜在的致畸、胚胎毒性、致癌和抗增殖活性。小儿用药剂量的计算按体重按体重计计算：算：小儿小儿剂剂量体重量体重(kg)每日（或每次）每公每日（或每次）每公斤所需斤所需剂剂量量体表面体表面积计积计算：算：SA=0.035W+0.1(W30kg)SA=1.05+(W-30)0.02(W30kg)如如计计算量超算量超过过成人用量成人用量则则以成人用量以成人用量为为限限小儿给药途径-口服给药依据年龄选剂型依据年龄选剂型依据病情选方法依据病情选方法小婴儿喂药的方法小婴儿喂药的方法不宜欺骗患儿或将药物与食物混合服用不宜欺骗患儿或将药物与食物混合服用新生儿口服抗生素无效新生儿口服抗生素无效小儿给药途径-肌注给药新生儿不易肌注给药新生儿不易肌注给药小儿给药途径-静脉给药新新生生儿儿皮皮下下脂脂肪肪少少，肌肌肉肉未未充充分分发发育育，疾疾病病时时末末梢梢循循环环欠欠佳佳，皮皮下下注注射射给给药药吸吸收收不不良良，故故病病情情较较重重时时应应以以静脉给药途径为首选。静脉给药途径为首选。小儿给药途径-直肠给药明确直肠给药剂型，可以用。明确直肠给药剂型，可以用。我国没有相关的教材和指南性文件，我国没有相关的教材和指南性文件，不出事是运气，出了事，负全责。不出事是运气，出了事，负全责。大医院都没有这样的给药方法，基大医院都没有这样的给药方法，基层，用量大。层，用量大。小儿给药途径-皮肤给药湿疹：新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄湿疹：新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，可以抑易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，可以抑制肾上腺皮质制肾上腺皮质穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生 总 结儿童处于不断生长发育阶段，具有独特的生理特点，儿童处于不断生长发育阶段，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应，药动学、药效学存在明显的个对药物有特殊的反应，药动学、药效学存在明显的个体差异。体差异。儿童用药错误是医疗实践中一个不可回避的话题，需儿童用药错误是医疗实践中一个不可回避的话题，需要引起广大儿科医务工作者的重视，积极承担各自的要引起广大儿科医务工作者的重视，积极承担各自的责任，为儿童用药安全保驾护航。责任，为儿童用药安全保驾护航。谢谢