范旭畅-师资法规培训Microsoft-Office-PowerPoint-演示文稿PPT课件.pptx

医院感染管理法医院感染管理法规与落与落实西安市医院感染质控中心 范旭畅一、医院感染管理重要性（一）、医院感染概况（一）、医院感染概况nWHO对14个国家55所医院医院感染（NI）现患率调查平均8.7%的住院患者发生NI，NI 发生率最高的是东地中海11.8%和东南亚地区国家10.0%。n美国每年发生NI病例23百万，NI已成为第四位死因，每年导致88000患者死亡。n全国 NI监控系统资料显示，我国NI 的发生率在46%。一、医院感染管理重要性患者医务人员医疗机构医院感染 的危害（二）、（二）、医院感染的危害医院感染的危害 降低医疗质量 减慢床位周转 减少经济效益 增加医疗纠纷 损害医院声誉 增加痛苦经济负担（每例增加5千1万）甚至危及生命 对家庭影响增加工作量影响疗效、名声纠纷、赔偿、法律制裁自身安全：生物、暴力一、医院感染管理重要性（三）、医院感染暴发n 2013年东港市社保门诊部丙肝暴发，接受静脉曲张治疗的120人中，9999人确诊感染丙肝病毒，感染率达感染率达82.5%82.5%。n定性：一起重大群体性医院感染责任事故。n原因：违法相关诊疗常规和操作规范，未执行医院感染控制的各项制度措施。n处理：直接责任人因涉嫌刑事犯罪，司法机关立案；医保门诊部主任免职接受调查，卫生局主管局长、社保局局长停职接受调查。n医院感染管理是 医疗机构生存的基础n怎么强调医院感染管理工作 都不过分n预防医院感染责无旁贷二、医院感染概念n医院感染医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染概念n医院感染（nosocomial infection NI）人群患者医务人员陪护探视人员地点在医院内获得的感染时间有明确潜伏期的，自入院起超过平均潜伏期发病。无明确潜伏期的，入院48h后发病。二、医院感染概念n医源性感染（healthcare-associated infection,HAI）指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。可发生在任何开展诊疗活动的机构，包括综合性医院、社区卫生服务中心（站）、诊所、透析中心、乡镇卫生院、村卫生室等。二、医院感染概念n医院感染分医院感染分类：2类n外源性感染（交叉感染）：指病原体来源于病人体外，如其它病人、污染的医疗器械、血制品、病房用物、医院环境等。通过直接或间接感染。n占绝大多数；大部分通过消毒、隔离、手卫生、无菌操作等措施可预防。n内源性感染（自身感染）：指病原体来自病人自身储菌库的正常菌群，或外来的已定植菌。病人自身抵抗力降低，体内生态环境失衡或发生细菌易位时可发生感染。三、医院感染管理法规与政策要求法律行政法规行政规章规范与标准医院感染的法律、法规体系法法规中如何中如何规定的你知道定的你知道吗？n“传染病防治法”中对医院感染有何要求？n“医院感染管理办法”的宗旨是什么？n当了几年的感染办主任，知道什么是“医院感染管理”吗？n医院感染管理就是感染办的事吗？n医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求n法律：法律：1部部中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法（2004年）年）n第二十一条：医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。n第五十一条：医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法（2004年）年）n医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。n第五十二条医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求行政法行政法规：2个个1.医医疗废物管理条例物管理条例（2003）n要求做好医疗废物的分类、收集、运输、暂存、处置或交接。2.艾滋病防治条例艾滋病防治条例（2006）n应遵守标准预防原则，严格执行操作规程和制度，防止发生艾滋病医院感染和医源性感染。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求行政行政规章：章：5个个n医院感染管理办法（2006）n消毒管理办法（2002）n医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003）n医疗废物管理行政处罚办法（2004）n医疗机构传染病预检分诊管理办法（2005）医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求规范及范及标准：准：24个个n医院感染诊断标准（试行）（2001年）n医疗废物分类目录（2003年）n医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年）n抗菌药物临床应用指导原则（2004年）（2015年）n内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）n医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)（2004年）n医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005）n血液透析器复用操作规范（2005年）医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求规范及范及标准：准：24个个n血液透析器复用操作规范（2005年）n关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008）n医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准（3个行业 标准 2009年）n医务人员手卫生规范（2009年）n医院隔离技术规范（2009年）n医院感染监测规范（2009年）n医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）n医院手术部（室）管理规范（2009年）医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求规范及范及标准：准：24个个n新生儿室建设和管理指南（2009年）n重症医学科建设和管理指南（2009年）n医疗机构血液透析室管理规范（2010年）n血液净化标准操作规程等（2010年）n外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术n 医疗机构消毒技术规范（2012年）n医院空气净化管理规范（2012年）n基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求（2013年）医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求医院感染管理医院感染管理办法法中华人民共和国卫生部颁布，2006年9月1日起施行。n 共七章三十九条第一章 总则 第五章 监督管理第二章 组织管理 第六章 罚则第三章 预防与控制 第七章 附则第四章 人员培训医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第一章第一章总则第一条第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据传染病防治法、医疗机构管理条例和突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规的规定，制定本办法。立法立法宗旨宗旨依据依据医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第一章第一章总则第二条第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。概念概念内涵内涵主体内涵包括内容医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第一章第一章总则第五条第五条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第二章第二章组织管理管理第六条第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。组织形式形式医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第七条第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。n医院感染管理委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。委委员会会组成成8条条职责医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第八条第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第三章第三章预防与控制防与控制第十一条第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第三章第三章预防与控制防与控制第十二条第十二条:器械、器具的消毒要求；第十三条第十三条：医院感染危险因素的控制；第十四条：第十四条：隔离措施第十五条第十五条：医务人员职业卫生防护；第十六条：第十六条：抗菌药物临床使用；第十七条：第十七条：医院感染诊断与监测；第十八条、十九条：第十八条、十九条：感染暴发报告；第二十条第二十条：医院感染传染病的报告；医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 医院感染管理医院感染管理办法法第四章第四章人人员培培训n第二十五条第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。n第二十六条第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。n第二十七条第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求一、一、组织管理管理 1.实行主要负责人负责制：决策、组织实施；2.配备院感专/兼职人员；应经培训并考核合格，从事院感管理、业务技术咨询与指导；3.医务人员：掌握与本职工作相关的院感防控工作，落实院感防控措施和持续质量改进。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求一、一、组织管理管理4.制定规章制度，内容包括n院感管理要求；n医源性感染预防措施、感染监测、暴发报告；n采取防控措施包括无菌操作，清洁消毒与灭菌，隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、一次性使用无菌医疗器械管理、医疗废物管理等；n医务人员职业安全防护。规章制度章制度n重要性：是管理的基础与保证。n制定要求：1.符合国家法规、标准（省、市），及时修订2.符合本单位实际3.内容全面n医院感染管理制度包括：管理制度医院感染管理医院感染监控委员会例会工作制度消毒隔离无菌操作重点部门感染防控工作流程院感暴发调查流程内镜清洗SOP评价方法各种考核标准医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求1.布局流程n应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理；n标识清楚；n通风良好。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求2.环境与物体表面n一般情况下先清洁再消毒。n当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。n清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求3、医医疗器械、器具、物品的消毒器械、器具、物品的消毒灭菌菌应达到如下要求：达到如下要求：n进入人体无菌组织、器官的必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。n接触皮肤、粘膜的必须消毒。n用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。n一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。n被朊病毒、气性坏疽患者污染的诊疗器械等按照医疗机构消毒技术规范执行。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求4.消毒供消毒供应室室n设消毒供应室（CSSD）的，应严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范规定对复用医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。n没有设置CSSD的，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院CSSD，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求5、无菌物品使用n无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。n无菌物品包装完整，标识注明各项信息，按顺序置于无菌物品存放柜内，存放柜清洁干燥。n取用无菌物品应使用无菌持物钳。无菌物品清洁物品办公用品医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求6.一次性使用无菌医疗用品n统一采购，n购入时要三证生产企业许可证、产品注册证及附件、经营企业许可证，并进行质量验收，建立出入库登记账册。n用前应检查小包装的密封性、灭菌及失效日期；n进口产品应有中文标识；n发生热原反应、感染等情况，应停止使用，上报医疗机构主管部门。n使用后按医疗废物进行处置。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求7、消毒剂管理n统一采购，购入时验证生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告，验货并登记。n应根据消毒对象选择消毒剂的种类；n严格按照说明书使用范围、方法、注意事项正确使用。n医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求8、其他措施n合理使用抗菌药物。严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。n严格手卫生。n诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。n诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范按照标准预防的原则做好防护工作。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求二、基本措施的要求二、基本措施的要求8、其他措施n正确处理锐器，弃置于利器盒内。严禁用手直接接触锐器。n医务人员应掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向当地CDC报告。医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求三、重点部三、重点部门医院感染管理要求医院感染管理要求重点部重点部门医医院感染管理院感染管理要求要求手术室手术室产房产房人流室人流室口腔口腔科科中医科中医科病房病房注射室注射室换药室换药室治疗室治疗室医院感染管理法医院感染管理法规与政策要求与政策要求 基基层医医疗机构医院感染基本要求机构医院感染基本要求n四、重点四、重点环节医院感染管理要求医院感染管理要求重点重点环节医医院感染管理院感染管理要求要求安全注射安全注射插管后感染插管后感染预防预防手术操作手术操作超声检查超声检查医疗废物管医疗废物管理理（四）超声（四）超声检查1.超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。2.每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。B超覆膜.AVI四、法四、法规政策落政策落实四、法四、法规政策落政策落实一、总体要求：实现辖区基层医疗机构全部知晓基本要求并制定本机构的医院感染管理制度。二、多渠道开展人员培训：建立省级师资队伍、开展网络培训、开展基层卫生人员现场培训。到2014年底，通过各种形式接受培训的人员应当覆盖到全国100%的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，到2015年覆盖到全部的诊所和村卫生室。四、法四、法规政策落政策落实（一）我市基层医疗机构医院感染工作现状：n各区县成立医院感染质控小组；n大部分医疗机构落实了医院感染专兼职人员；n不同程度开展了医院感染知识培训；n医院感染管理工作在部分医疗机构，一定程度的得到落实。四、法四、法规政策落政策落实（二）、存在（二）、存在问题、原因及、原因及对策：策：1.领导“三不知三不知”n不知责任：法人两个第一责任人：医院感染暴发报告、医疗废物管理；医院感染管理：主要负责人负责制。n不知应做什么：建立院感组织机构和制定专兼职人员、建立院感管理规章制度、组织落实各项政策要求、提供职业卫生防护、医院感染暴发及时报告、落实医疗废物管理。n不知后果：根据情节严重程度降级、撤职、开除的行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。n原因原因：没参加培训；不重视。n对策策：培训、上级部门强调、监督检查、通报批评等。四、法四、法规政策落政策落实（二）、存在（二）、存在问题、原因及、原因及对策：策：2.规章制度方面章制度方面：n制度缺失、不符合现行法规，不符合单位实际，内容不全；n制度仅应付检查，医护人员不知有何制度及内容；原因：原因：管理体制与理念；不理解制度作用及重要性；不了解目前相关政策要求；不会制定制度等。对策策：政策法规培训；指导、评价、检查制度；了解医护人员制度知晓情况。制度 Microsoft Office Word 文档.docx四、法四、法规政策落政策落实（二）、存在（二）、存在问题、原因及、原因及对策：策：3.培培训不到位不到位原原因因对策策医疗机构数量多增加培训次数医护人员流动性大区县医政重视不够缺少师资师资培训班、质控中心协助培训培训范围局限（多为专干或负责人）；针对性差可分级（人员、机构）、分专业（医、护）、分专科（口腔、妇幼、手术、供应）等。培训形式单一讲课与参观结合；现场实践培训等四、法四、法规政策落政策落实n1存在存在问题这间房间是做什么用的？4.感染措施未落感染措施未落实（二）、存在（二）、存在问题、原因及、原因及对策：策：4.感染措施未落感染措施未落实四、法四、法规政策落政策落实（二）、存在（二）、存在问题、原因及、原因及对策：策：4.感染措施未落感染措施未落实原原因因对策策不知道应怎么做加强培训条件限制（环境、经费）现有条件下尽可能改进领导不重视，知错不改区县卫生局加强行政管理医务人员不执行加强教育、监督、检查、批评、处罚 为基层院感工作共同努力！谢谢大家大家!