维持性血液透析患者瘙痒症的流行病学调查.pdf

Vol.32No.3Jun.2023JNephrol DialyTransplant220维持性血液透析患者瘙痒症的流行病学调查施雯文刘玉秋张留平1王小兵孙伟3引张以来4司信宜徐甜谢筱彤刘宏张张晓良！摘要目的：了解维持性血液透析（MHD)患者瘙痒症的患病情况及相关因素。方法：于2 0 18 年10 月至2 0 19年10 月采用分层抽样的方法，在江苏省抽取2 4个血液净化中心，调查其所有MHD患者的皮肤瘙痒情况及临床资料,分析瘙痒相关因素。结果：纳入MHD患者38 19例,瘙痒症患病率为2 7.55%,中度至极重度瘙痒的患病率为18.0 2%,瘙痒症中位病程为12.0 0 月。在瘙痒症患者中,偶尔、轻微搔抓者比例最高，超过一半的患者存在抓痕，常规药物治疗有效率为42.2 1%。年龄45岁、体表面积增加、舒张压降低、吸烟、饮酒、继发性甲状旁腺功能亢进病史、使用华法林、存在肌无力、骨痛、转移性钙化和骨质疏松的症状、血清钙和血清磷水平升高可增加MHD患者瘙痒症的患病风险。结论：MHD患者皮肤瘙痒程度较轻，但治疗有效率低。肾科医生应重视透析患者的瘙痒症，对患者的生活习惯、合并症、慢性肾脏病矿物质与骨异常相关情况及时干预,以缓解瘙痒症状、改善患者生存质量。关键词瘙痒血液透析流行病学调查患病率危险因素Epidemiological investigation of pruritus in maintenance hemodialysis patientsSHI Wen,LIU Yuqiu,ZHANG Liuping,WANG Xiaobing,SUN Wei,ZHANG Yilai,SI Jiyi,XU Tian,XIEXiaotong,LIU Hong,ZHANG XiaoliangDepartment of Nephrology,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing 210009,China2 Department of Nephrology,Wuxi No.5 Peoples Hospital,Wuxi 214007,China3 Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China*Department of Nephrology,Shuyang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suqian 223600,ChinaCorresponding author:ZHANG Xiaoliang(E-mail:tonyxlz )ABSTRACTObjective:To investigate the prevalence and risk factors of pruritus in maintenance hemodialysis(MHD)patients,and to explore risk factors of pruritus.Methodology:A questionnaire survey involving skin pruritus andclinical data was conducted among MHD patients from 24 hemodialysis centers which were selected by stratified sampling inJiangsu Province from October 2018 to October 2019.The relevant factors of pruritus were analyzed.Results:A total of3819 MHD patients were included.The prevalence of pruritus and moderate-to-extreme pruritus was 27.55%and 18.02%,respectively.The median duration of pruritus was 12.00 months.Among patients with pruritus,the proportion of occasionaland slight scratching was the highest,and more than half of the patients had scratches.The effective rate of conventionaldrug treatment was 42.21%.Multivariate regression analysis showed that age 45 years,increased body surface area,lowdiastolic blood pressure,smoking,drinking,history of secondary hyperparathyroidism,warfarin,muscle weakness,bonepain,metastatic calcification,osteoporosis,serum calcium and serum phosphorus levels are risk factors for pruritus inMHD patients.Conclusion:The degree of pruritus in MHD patients is mild while the effective rate of treatment is42.21%.Nephrologists should pay attention to pruritus in dialysis patients,and timely intervention should be given toD0I:10.3969/j.issn.1006-298X.2023.03.004【基金项目】江苏省重点研发计划-社会发展（BE2021737）；南京市卫生科技发展专项（YKK20237，Y K K 2 12 6 8）作者单位 东南大学附属中大医院肾内科（南京，2 10 0 0 9)；无锡市第五人民医院肾内科；江苏省中医院肾内科；4江苏省沭阳县中医院肾内科通信作者张晓良（E-mail:)本文版权归肾脏病与透析肾移植杂志编辑部所有2023年6 月肾脏病与透析肾移植杂志第32 卷第3期221patients living habits,comorbidities,chronic kidney disease-mineral and bone disorders,so as to relieve pruritus andimprove theirquality of life.Key wordsspruritushemodialysisepidemiological investigationprevalencerisk factors慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）,又称尿毒症性瘙痒症,是终末期肾病患者最常见且令人困扰的症状之一 1。透析结局与实践模式研究(DOPPS)发现,约7 0%的维持性血液透析(MHD)患者存在瘙痒症状,中度 极重度瘙痒的患病率为2 6%47%；18%的患者未接受过任何治疗，6 5%的医生低估了瘙痒的患病率 2 。瘙痒严重者更有可能退出透析、错过透析,死亡风险较无瘙痒者增加2 4%，瘙痒程度与生活质量、精神状况、睡眠质量呈强负相关 3。因此,本研究旨在调查MHD患者瘙痒症的患病率及治疗情况,初步探索CKD-aP相关因素,为临床及时的干预提供参考，以改善MHD患者的生活质量和预后。对象和方法研究对象本研究根据地理位置和经济水平采用分层抽样的方法，在我国江苏省四个区域内抽取10个地级市2 3家三级医院的2 4个血液净化中心，包括南京地区7 个、苏南地区（常州市、苏州市、无锡市、镇江市)6 个、苏中地区(南通市、泰州市、扬州市)6 个和苏北地区（淮安市、连云港市、宿迁市、徐州市、盐城市）5个中心，于2 0 18 年10 月至2 0 19 年10月调查其中所有的MHD患者。纳人标准：（1)年龄18 岁；（2）规律MHD治疗,透析龄6 月；(3)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：精神异常、智力障碍或其他不能配合调查者。研究方法本研究为多中心横断面研究，设计结构化调查问卷。各中心的医护人员作为调查人员收集患者信息，并将数据汇总至东南大学附属中大医院。研究方案经东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会批准（批准文号：2 0 18 ZDSYLL100-P01），于中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR1900022248）。调查内容收集患者人口学资料、皮肤瘙痒情况、个人史、既往史、近1月规律用药情况、透析情况、慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）相关情况及实验室检查结果。用数值评分量表(NRS)评估患者近期瘙痒程度：0 分为无瘙痒；3分为轻度瘙痒,3 6 分为中度瘙痒,7 8 分为重度瘙痒,9 10分为极重度瘙痒 4质量控制所有调查人员需经过培训，考核合格后方可进入正式调查。调查人员于患者HD治疗期间进行访谈式调查。各中心安排负责人进行质量控制，抽样审核调查结果，抽查比例不低于5%。相关指标定义及诊断标准体质量指数（BMI,kg/m）=体重（kg）/身高(m)2。体表面积（BSA,m)=0.61身高（m）+0.0 12 8x体重(kg)-0.152 9。校正血清钙浓度：当血清白蛋白水平 2 0%的指标予以删除，以多重插补法填补缺失比例2 0%的缺失值。以双侧检验P0.05为差异有统计学意义。结果一般情况本研究最终纳人符合条件的MHD患者38 19 例（表1）,6 1.7 2%为男性。中位年龄为55.00（46.0 0，6 6.0 0）岁，中位透析龄为50.0 0(23.00,98.00)月。Vol.32No.3Jun.2023JNephrol DialyTransplant222表1研究人群基线数据分析总体(n=3819)瘙痒症患者(n=1 052)无瘙痒症患者(n=2 767)P值年龄（岁）55.00(46.00,66.00)56.00(48.00,67.00)55.00(45.00,65.00)0.003男性,n(%)2 357(61.72)698(66.35)1 659(59.96)BMI,n(%)0.29918.50 kg/m430(12.83)105(11.62)325(13.28)18.50 23.99 kg/m1952(58.25)524(57.96)1 428(58.36)24.00 kg/m969(28.92)275(30.42)694(28.36)体表面积()1.64(1.52,1.76)1.66(1.53,1.79)1.63(1.51,1.75)0.001饮酒,n(%)348(9.11)130(12.35)218(7.88)0.001吸烟,n(%)830(21.73)278(26.43)552(19.95)0.001收缩压(mmHg)135.50(123.75,147.25)134.17(122.13,145.92)135.83(124.17,147.85)0.011舒张压(mmHg)78.00(70.92,84.75)76.50(69.83,83.67)78.58(71.50,85.02)0.001既往病史,n(%)高血压2 860(74.88)790(75.10)2 070(74.81)0.856冠心病369(9.66)133(12.64)236(8.53)0.001糖尿病701(18.36)191(18.16)510(18.43)0.844乙型病毒性肝炎262(6.86)70(6.65)192(6.94)0.756丙型病毒性肝炎247(6.47)82(7.79)165(5.96)0.040SHPT1368(35.82)433(41.16)935(33.79)0.001近期药物使用,n(%）华法林36(0.94)19(1.81)17(0.61)0.001促红细胞生成素3 386(88.66)915(86.98)2 471(89.30)0.043铁剂1 381(36.16)365(34.70)1 016(36.72)0.116含钙磷结合剂558(14.61)169(16.06)389(14.06)0.117非钙非铝新型磷结合剂291(7.62)109(10.36)182(6.58)0.001活性维生素D及其类似物749(19.61)238(22.62)511(18.47)0.004盐酸西那卡塞147(3.85)52(4.94)95(3.43)0.030血液透析龄(月)50.00(23.00,98.00)60.00(26.00,109.50)48.00(20.00,96.00)0.001血管通路,n(%)0.046动静脉内瘘3430(90.76)921(88.81)2509(91.50)人造血管45(1.19)12(1.16)33(1.20)长期导管276(7.30)93(8.97)183(6.67)临时导管28(0.74)11(1.06)17(0.62)透析膜类型,n(%）0.846低通量1696(45.78)459(46.04)1237(45.68)高通量2009(54.22)538(53.96)1471(54.32)透析液钙离子浓度，n（%）0.0011.25 mmol/L546(14.62)184(18.22)362(13.28)1.50 mmol/L3122(83.59)807(79.90)2315(84.95)1.75 mmol/L67(1.79)19(1.88)48(1.76)联合血液透析滤过，n（%）2173(56.90)623(59.22)1550(56.02)0.074联合血液灌流,n(%)818(21.42)254(24.14)564(20.38)0.011CKD-MBD相关症状,n(%)肌无力1411(36.95)462(43.92)949(34.30)0.001骨痛476(12.46)197(18.73)279(10.08)0.001骨骼变形144(3.77)59(5.61)85(3.07)0.001转移性钙化85(2.23)35(3.33)50(1.81)0.004骨质疏松722(18.91)250(23.76)472(17.06)0.001血液检查白细胞(10%/L)5.81(4.68,7.10)5.90(4.70,7.16)5.80(4.68,7.10)0.667血红蛋白(g/L)106.00(94.00,119.00)107.00(93.00,119.00)106.00(94.00,119.00)0.795血清白蛋白(g/L)40.40(37.60,43.30)40.30(37.40,43.10)40.50(37.70,43.40)0.317碱性磷酸酶(U/L)84.00(65.00,115.00)87.00(66.00,114.00)83.00(64.00,115.50)0.242血尿素氮(mmol/L)24.00(19.33,29.20)24.59(19.62,29.40)23.80(19.20,29.25)0.053血清肌酐(mol/L)937.00(754.80,1126.45)956.00(775.00,1152.90)930.00(745.50,116.00)0.003三酰甘油(mmol/L)1.55(1.00,2.40)1.55(1.00,2.50)1.55(1.02,2.40)0.917低密度脂蛋白(mmol/L）2.10(1.60,2.67)2.00(1.60,2.59)2.10(1.68,2.70)0.001校正血清钙(mmol/L)2.30(2.15,2.47)2.34(2.19,2.50)2.30(2.14,2.45)0.001血清磷(mmol/L)1.80(1.44,2.23)1.90(1.50,2.40)1.80(1.41,2.20)0.001铁蛋白(g/L)194.80(68.80,499.40)205.70(70.20,533.00)190.40(67.68,486.30)0.250甲状旁腺激素（pg/mL)260.00(120.45,505.95)298.40(128.80,569.70)246.45(118.00,488.60)0.006BMI:体质量指数；SHPT：继发性甲状旁腺功能亢进；CKD-MBD：慢性肾脏病-矿物质和骨异常2023年6 月第32 卷第3期肾脏病与透析肾移植杂志223瘙痒症患病情况1052例（2 7.55%）患者存在持续不易缓解的皮肤瘙痒，苏中地区患病率最高,苏北地区患病率最低（表2）。在瘙痒患者中，症状进行性发展者占31.18%，各地区之间的差异无统计学意义。瘙痒中位病程为12.0 0（3.0 0，24.00）月，病程最长达2 0 0 月，南京和苏南地区患者的瘙痒病程较长（P=0.022）。中位NRS评分为4.0 0（2.0 0,6.0 0）分，南京地区的NRS评分高于苏中地区（P=0.002），其余地区间无统计学差异。表2江苏省各区域血液透析患者瘙痒症患病率情况 n(%)地区患者例数瘙痒症例数轻度瘙痒中度瘙痒重度瘙痒极重度瘙痒南京地区1078288(26.72)79(7.33)163(15.12)35(3.25)11(1.02)苏南地区944281(29.77)106(11.23)142(15.04)27(2.86)6(0.64)苏中地区1 145346(30.22)137(11.97)177(15.46)25(2.18)7(0.61)苏北地区652137(21.01)42(6.44)85(13.04)7(1.07)3(0.46)合计38191 052(27.55)364(9.53)567(14.85)94(2.46)27(0.71)多数瘙痒症患者为偶尔、轻微搔抓（34.8 9%）和间断搔抓、不影响睡眠（31.18%），2 8.14%的患者因持续搔抓而影响睡眠。苏南和苏中地区的抓情况存在差异，苏南地区间断抓、不影响睡眠的患者比例较高，偶尔、轻微搔抓的比例较低，而苏中地区则恰好相反。51.9 0%的患者可见抓痕，有2.47%甚至全身遍布抓痕，各地区之间无统计学差异。常规药物如抗组胺药、炉甘石洗剂、尿素软膏等治疗有效率为42.2 1%，各地区治疗的有效率存在统计学差异（P=0.010）,苏中地区治疗的有效率最高（48.55%），但仍未达半数（表3）。表3氵江苏省各区域血液透析瘙痒症患者相关情况总体南京地区苏南地区苏中地区苏北地区P值(n=1 052)(n=288)(n=281)(n=346)(n=137)瘙痒进行性发展，n（%）328(31.18)93(32.29)91(32.38)100(28.90)44(32.12)0.74112.0012.0012.0010.007.00瘙痒病程(月）0.022(3.00,24.00)(4.50,36.00)(2.00,36.00)(3.00,24.00)(2.00,24.00)4.004.004.004.004.00瘙痒评分（分）0.003(2.00,6.00)(2.00,6.00)(2.00,6.00)(2.00,6.00)(2.00,6.00)搔抓情况，n(%）0.016无摇抓61(5.80)9(3.13)18(6.41)26(7.51)8(5.84)偶尔、轻微搔抓367(34.89)97(33.68)85(30.25)142(41.04)43(31.39)间断搔抓，不影响睡眠328(31.18)87(30.21)104(37.01)88(25.43)49(35.77)持续搔抓，稍影响睡眠231(21.96)71(24.65)62(22.06)70(20.23)28(20.44)持续搔抓，严重影响睡眠65(6.18)24(8.33)12(4.27)20(5.78)9(6.57)抓痕情况，n（%）0.167经仔细观察，不能辨认抓痕506(48.10)125(43.40)138(49.11)174(50.29)69(50.36)观察后确认抓痕247(23.48)65(22.57)65(23.13)93(26.88)24(17.52)抓痕明显，容易识别222(21.10)71(24.65)56(19.93)58(16.76)37(27.01)抓痕十分明显，部分躯体分布51(4.85)18(6.25)14(4.98)14(4.05)5(3.65)全身遍布抓痕26(2.47)9(3.13)8(2.85)7(2.02)2(1.46)常规药物治疗有效，n（%）444(42.21)118(40.97)113(40.21)168(48.55)45(32.85)0.010瘙痒的相关因素分析与无瘙痒症患者相比,瘙痒症患者的透析龄更长，饮酒、吸烟、冠心病、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、服用非钙非铝新型磷结合剂及存在CKD-MBD相关症状的比例更高,血清钙和血清磷水平也较高（P0.001）（表1）。单因素Logistic回归分析结果如表4所示，将对瘙痒的影响具有统计学意义的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果如图1的森林图所示，年龄45岁、BSA增加、舒张压降低、吸烟、饮酒、SHPT病史、使用华法林、肌无力、骨痛、转移性钙化、骨质疏松、血清钙水平和血清磷水平升高是MHD患者瘙痒的危险因素（P0.05）。Vol.32No.3Jun.2023JNephrolDialyTransplant224表4景影响血液透析患者瘙痒症的单因素和多因素Logistic回归分析单因素分析多因素分析OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值年龄45（岁）1.32(1.10 1.57)0.0021.35(1.08 1.68)0.009女性0.76(0.650.88)0.001体表面积（每增加1m）2.10(1.38 3.18)0.0012.10(1.293.40)0.003饮酒1.65(1.31 2.08)0.0011.50(1.13 1.99)0.005吸烟1.44(1.22 1.70)0.0011.38(1.121.70)0.002收缩压（每增加1mmHg）1.00(0.99 1.00)0.025舒张压(每增加1mmHg)0.99(0.98 0.99)0.0010.99(0.98 1.00)0.002既往病史冠心病1.55(1.24 1.95)0.001丙型病毒性肝炎1.33(1.01 1.76)0.040SHPT1.37(1.19 1.59)0.0011.47(1.24 1.75)0.001近期药物使用情况华法林2.98(1.54 5.75)0.001促红细胞生成素0.80(0.64 0.99)0.043血液透析龄（月）1.00(1.00 1.00)0.001血管通路0.048动静脉内瘘1.00人造血管0.99(0.51 1.93)0.978长期导管1.38(1.07 1.80)0.014临时导管1.76(0.82 3.78)0.145联合血液灌流1.24(1.05 1.47)0.011CKD-MBD相关症状肌无力1.50(1.30 1.73)0.0011.56(1.321.85)0.001骨痛2.066(1.69 2.51)0.0011.53(1.211.94)0.001骨骼变形1.88(1.33 2.63)0.001转移性钙化1.877(1.21 2.90)0.0051.92(1.16 3.17)0.011骨质疏松1.52(1.281.80)0.0011.62(1.31 2.00)0.001血清肌酐(每增加1 mol/L)1.000(1.001.00)0.002校正血清钙（每增加1mmol/L)1.31(1.12 1.53)0.0011.38(1.141.66)0.001血清磷(每增加 1 mmol/L)1.25(1.13 1.39)0.0011.29(1.14 1.46)0.001SHPT:继发性甲状旁腺功能亢进;CKD-MBD：慢性肾脏病-矿物质和骨异常OR(95%CI)年龄45岁1.35(1.081.68)BSA(每增加1m)2.10(1.293.40)DBP(每增加1 mmHg)0.99(0.981.00)吸烟1.38(1.121.70)饮酒1.50(1.131.99)SHPT病史1.47(1.241.75)使用华法林-2.30(1.094.85)肌无力1.56(1.321.85)骨痛1.53(1.211.94)转移性钙化1.92(1.163.17)骨质疏松1.62(1.312.00)校正血清钙(每增加1mmol/L)1.38(1.141.66)血清磷(每增加1 mmol/L)1.29(1.141.46)012345图1景影响血液透析患者瘙痒症的因素森林图BSA：体表面积；DBP：舒张压；SHPT：继发性甲状旁腺功能亢进讨 论本研究表明江苏省MHD患者皮肤瘙痒的患病率为2 7.55%,病程在数月至十余年不等，多为轻中度瘙痒。该患病率与既往研究报道的数据相近 5,但明显低于DOPPS5期研究所报道的中国数据（8 2%）【2】,这主要归因于研究对象来源的差异。常规药物治疗的有效率不到50%,尽管抗组胺药常被认为是CKD-aP 的一线治疗药物 2 ,但研究表明其疗效并不理想 6 ,而选择性k阿片受体激动剂如纳呋拉啡则有望改善MHD患者的瘙痒 7 。苏中地区显示出较短的瘙痒病程和较高的常规药物治疗有效率,而苏北地区尽管患病率较低、病程较短，但药物治疗有效率较低，这与地区经济发展水平、医院透析管理水平、患者受教育程度及依从性等多方面因素相关。血清钙、血清磷水平升高和SHPT可增加MHD患者瘙痒症的发生风险。尿毒症毒素沉积是 CKD-aP的重要发病机制,其中钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)是致痒原 8.9 。19 9 6 2 0 0 8 年日本开展的DOPPS研究发现高血清钙、血清磷和PTH水平是CKD-aP的危险因素 10 ,但后期的DOPPS 研究却未观察到控制血清磷水平对CKD-aP的作用 2 。PTH与 CKD-ap的关系也存在争议(11.12 。本研究发现 CKD-MBD 相关症状是CKD-aP的危险因素，这表明尽管具体指标与CKD-aP的关系存在争议，但CKD-MBD确实在CKD-aP的发生过程中起着重要作用，需要予以干预。年龄与CKD-aP的发生风险相关,与既往研究贺（本文编辑倩）第32 卷第3 期2023年6 月肾脏病与透析肾移植杂志225结果一致 13,皮肤干燥、免疫功能减退和神经病变等是导致老年患者易发生瘙痒的原因 14。合并肺病、肝病可增加 CKD-aP 的患病风险 10.1,结合本研究结果，这可能分别与吸烟、饮酒有关。本研究发现华法林是CKD-aP的危险因素，既往文献报道瘙痒、皮疹是华法林较少见的不良反应【15】，但尚无相关临床研究，推测其机制可能与华法林或使用华法林的原发病相关。本研究是江苏省内首个关于MHD患者瘙痒症的多中心横断面研究，可较客观地反映江苏省MHD患者瘙痒症的整体患病情况。调查内容涉及多个方面,为初步探索MHD患者瘙痒症的危险因素提供了充足的数据。研究也存在一些不足之处：（1）由于为横断面研究，仅初步探索可能的危险因素，无法提供确切的因果关系，目前尚缺乏以CKD-aP为结局的队列研究。（2)因临床治疗CKD-aP尚无统一方案，我们仅调查了常用药物，以反映CKD-aP的特殊性及治疗的难度。（3)研究采用NRS评分评估瘙痒情况，主要因其实施简便和临床应用广泛，但该量表以患者主观感受为评价基础，且未动态评估。（4)研究存在缺失值，难以避免信息偏倚，例如未能分析透析充分性方面的数据。因此我们正实施前瞻性研究以探索各类药物和透析方式对CKD-aP的疗效，联合多维量表及生活质量量表以更客观地评估瘙痒情况，并严格控制数据质量。综上所述，MHD患者瘙痒病程长，症状总体较轻，但仍有皮肤损害、影响睡眠质量的风险，常规药物治疗的有效率低。CKD-aP反映了患者生活习惯、伴随疾病和CKD-MBD等多方面的问题,呕需引起肾科医生的重视，期待有更多CKD-aP相关的队列研究和治疗药物的临床试验开展，以尽早应用于临床、改善MHD患者预后。致谢：感谢参与本研究的血液净化中心及各中心的医护人员：南京市鼓楼医院（张苗），南京市第一医院（楼季庄），南京市江宁医院（朱江），南京明基医院（高占辉），泰兴市人民医院（章旭），南通大学附属医院（陈晓岚），泰州市人民医院（姜东升），泰州市第二人民医院（姚春雷），泰州市第四人民医院（朱俊），兴化市人民医院（高建民），无锡市人民医院（孙铸兴），常州市第一人民医院（杨敏），苏州大学附属第二医院（沈华英），昆山市第一人民医院（叶建明），江苏省江阴市人民医院（胡宏），苏州市相城人民医院（赵秀荣），徐州市中心医院（陈茂杰），徐州医科大学附属医院（戴春），淮安市第一人民医院（陈连华），盐城市第三人民医院（陈新）参考文献1KALANTAR-ZADEH K,LOCKWOOD MB,RHEE C M,et 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