急性呼吸窘迫综合征ppt课件.pptx

ARDSARDS的诊治进展的诊治进展山东省中医院急诊科山东省中医院急诊科 汪磊汪磊壹ARDSARDS的概念的概念贰ARDSARDS的临床表现及诊断的临床表现及诊断叁ARDSARDS的治疗的治疗目录1 1ARDSARDS的概念的概念ARDSARDS的定义的定义1 119991999年中华医学会呼吸病学会昆明全年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acute acute lung injury,ALIlung injury,ALI）和）和ARDSARDS定义定义:ALI/ARDS ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。竭。ALIALI和和ARDSARDS具有性质相同但程度不具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的同的病理生理改变，严重的ALIALI或或ALIALI的最终严重阶段被定义为的最终严重阶段被定义为ARDSARDS。ARDSARDS的定义的定义1 1根据柏林根据柏林定义，定义，ARDSARDS是一种急性弥漫是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性增性肺部炎症，可导致肺血管通透性增加，肺重量增加，参与通气的肺组织加，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低。增加，肺顺应性降低。ARDSARDS急性期的急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（如病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜或出血）。水肿、炎症、透明膜或出血）。ARDSARDS的历史的历史1 119451945年，二战时军医首次记载年，二战时军医首次记载ARDSARDS临临床与床与X X线表现及病理改变；曾命名线表现及病理改变；曾命名“创创伤性肺衰竭伤性肺衰竭”“”“湿肺综合征湿肺综合征”等。等。2 219671967年，年，AshbaughAshbaugh观察观察1212例患者临床例患者临床表现、表现、X X线胸片及病理改变均类似新生线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫儿呼吸窘迫综合（综合（IRDSIRDS）；提出）；提出“成成人呼吸窘迫综合征人呼吸窘迫综合征”（“adult”ARDS)adult”ARDS)。3 319941994年，年，ARDSARDS欧美联席会议提出以欧美联席会议提出以“acute”acute”代替代替“adult”adult”，并将急性，并将急性肺损伤（肺损伤（ALIALI）引入）引入ARDSARDS前期，而前期，而ARDSARDS为重度为重度ALIALI概念。概念。2 2的临床表现及诊断的临床表现及诊断ARDSARDS的临床表现的临床表现临床症状与体征临床症状与体征急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h12-48h内发病；常规吸氧低氧内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。病情进展后，线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影弥漫性肺浸润影)无心功能不全证据无心功能不全证据根据根据患者的临床表现患者的临床表现,影像学特点及动脉血气检查的影像学特点及动脉血气检查的结果结果,用用MooreMoore的方法将的方法将其分为四其分为四期期:第一第一期期:又称急性损伤期又称急性损伤期(acute injury period):(acute injury period):原发病如创伤原发病如创伤,败血症败血症,休克休克,误吸误吸,急性胰腺炎发病后急性胰腺炎发病后,出现呼吸增加。由于症状隐匿出现呼吸增加。由于症状隐匿,急性损伤期急性损伤期容易被误诊容易被误诊;此期可因过度通气而出现低碳酸血症。此期可因过度通气而出现低碳酸血症。第二第二期又称稳定期或潜伏期期又称稳定期或潜伏期(latent period):(latent period):继急性损伤期后继急性损伤期后6-48h6-48h内内,呼呼吸逐渐迫促吸逐渐迫促,发绀发绀,可无肺部体征或仅有少量细湿罗音。可无肺部体征或仅有少量细湿罗音。第三第三期又称急性呼吸衰竭期期又称急性呼吸衰竭期(actue respiratory failure period)(actue respiratory failure period)此期此期进展迅速进展迅速,呼吸窘迫伴低氧血症呼吸窘迫伴低氧血症,发绀发绀,患者疲劳不堪患者疲劳不堪;双肺出现支气管呼吸双肺出现支气管呼吸音音,明显细湿罗音明显细湿罗音;X;X线胸片显示双肺小片散在浸润阴影。线胸片显示双肺小片散在浸润阴影。第四第四期又称终末期期又称终末期(terminal stage)(terminal stage)出现严重的肺功能及结构异常出现严重的肺功能及结构异常,如明如明显缺氧显缺氧,高碳酸血症高碳酸血症,肺纤维化改变肺纤维化改变,X,X线胸片呈广泛磨玻璃样融合浸润阴影。线胸片呈广泛磨玻璃样融合浸润阴影。最后导致患者意识障碍或昏迷最后导致患者意识障碍或昏迷,属临床终末阶段。属临床终末阶段。v ARDSARDS的临床分期的临床分期ARDSARDS的危险因素的危险因素AECCARDSAECCARDS直接损伤的危险因素直接损伤的危险因素1 1、吸入、吸入2 2、弥漫性的肺感染、弥漫性的肺感染 3 3、溺水、溺水4 4、毒性气体的吸入、毒性气体的吸入5 5、肺挫裂伤、肺挫裂伤间接损伤的危险因素间接损伤的危险因素1 1、毒血症综合征、毒血症综合征2 2、重症的胸部外的创伤、重症的胸部外的创伤3 3、大量的输液、大量的输液4 4、体外循环、体外循环柏林柏林-ARDS-ARDS危险因素危险因素肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸入胃内容物的吸入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎吸入引起的损伤吸入引起的损伤严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水1 1急性发作的低氧血症急性发作的低氧血症2 2氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg），与与 PEEP PEEP 水平无关水平无关3 3胸片后前位示双肺的浸润病变胸片后前位示双肺的浸润病变4 4肺动脉嵌楔压肺动脉嵌楔压18mmHg18mmHg，没有左房高没有左房高压的表现压的表现5 5ALIALI：氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg），与，与 PEEP PEEP 水平无关水平无关19941994年年AECCAECC诊断标准诊断标准AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限急性发病的呼吸衰竭急性发病的呼吸衰竭-时限？时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为病变）其敏感性为84%，特异性为特异性为51%ARDSARDS有待完善有待完善有待完善有待完善AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限 氧合指数氧合指数胸片胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECC标准标准AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病无具体时间无具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg误解误解201-300mmHg为为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2也不同也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg,无左心无左心房高压房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存可同时存在，在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因素无无未考虑未考虑ARDS:PaO2/FiO2 200ALI：PaO2/FiO2 6060 80mmHg80mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩氧气面罩ARDSARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段效，机械通气是最主要的呼吸支持手段(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗2.2.无创机械通气无创机械通气 预计病情能够短期缓解的早期预计病情能够短期缓解的早期ARDSARDS患者可考虑应用无创机械通患者可考虑应用无创机械通气气当当ARDSARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试随时可行气管插管时，可以尝试NIVNIV治疗治疗在治疗全身性感染引起的在治疗全身性感染引起的ARDSARDS时，如果预计患者的病情能够在时，如果预计患者的病情能够在4848 72h72h内缓解，可以考虑应用内缓解，可以考虑应用NIVNIV(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDSARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDSARDS患者不宜应用无创机械通气患者不宜应用无创机械通气NIVNIV治疗治疗1 12h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIVNIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIVNIV治疗失败，应及时改为治疗失败，应及时改为有创通气有创通气NIVNIV禁忌症禁忌症神志不清神志不清血流动力学不稳定血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(1)(1)机械通气的时机选择机械通气的时机选择ARDSARDS患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗气管插管和有创机械通气优点：气管插管和有创机械通气优点：有效地改善低氧血症有效地改善低氧血症降低呼吸功降低呼吸功缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫改善全身缺氧改善全身缺氧防止肺外器官功能损害防止肺外器官功能损害(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(2)(2)肺保护性通气肺保护性通气对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过气道平台压不应超过303035cmH35cmH2 2O O由于由于ARDSARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（或大潮气量通气（1010 15ml/kg15ml/kg）易导致肺泡过度）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤伤 正常肺组织峰压 45cmH2O，5min峰压 45cmH2O，20min允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非是肺保护性通气策略的结果，并非ARDSARDS的治疗目标。的治疗目标。ARDSARDS肺容积肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等血压升高和心输出量增加等禁忌证：颅内压增高禁忌证：颅内压增高目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pHpH值值7.207.20。(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(3)(3)肺复张（肺复张（RMRM）可采用肺复张手法促进可采用肺复张手法促进ARDSARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合患者塌陷肺泡复张，改善氧合充分复张充分复张ARDSARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEPPEEP效应的重要手效应的重要手段段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDSARDS塌塌陷肺泡的膨胀陷肺泡的膨胀肺外源性的肺外源性的ARDSARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDSARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDSARDS肺复张效果较好肺复张效果较好肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态 SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s。设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(4)PEEP(4)PEEP的选择的选择呼气末气道正压（呼气末气道正压（PEEPPEEP）可以使呼气末肺容量增加，并维持小气）可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；增加肺间的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管腔，从而改善肺间质和肺质静水压，有利于血管外肺水回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气泡水肿；同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。血流比例失调，降低肺内动静脉分流。应使用能防止肺泡塌陷的最低应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP，有条件情况下，应根据静态，有条件情况下，应根据静态P-VP-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力+2cmH+2cmH2 2O O来确定来确定PEEPPEEP(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(4)PEEP(4)PEEP的选择的选择充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌陷，改防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。应用应用PEEPPEEP应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心应首先保证有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减少实际的组织氧运输排血量，而减少实际的组织氧运输(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗静态P-V曲线高、位转折点(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(5)(5)自主呼吸自主呼吸ARDSARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸患者机械通气时应尽量保留自主呼吸VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VT自主呼吸 控制机械通气 膈肌主动收缩可增加膈肌主动收缩可增加ARDSARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调例失调与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和和ICUICU住院时间均明显减少住院时间均明显减少(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(6)(6)半卧位半卧位若无禁忌证，机械通气的若无禁忌证，机械通气的ARDSARDS患者应采用患者应采用30304545半卧位半卧位机械通气患者平卧位易发生机械通气患者平卧位易发生VAPVAP由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAPVAP低于低于3030角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(7)(7)俯卧位通气俯卧位通气常规机械通气治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDSARDS患者，若无禁忌证，可考虑采患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气用俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。对于常规机械通气治疗无效的重度内液体移动，明显改善氧合。对于常规机械通气治疗无效的重度ARDSARDS患者，可考虑采用俯卧位通气患者，可考虑采用俯卧位通气相对禁忌证相对禁忌证:严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折理的不稳定性骨折俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气改善氧合可能的机制俯卧位通气改善氧合可能的机制：1.1.调节肺组织的均一性调节肺组织的均一性：俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内俯卧位时背侧重力依赖区肺泡通气改善，肺内重力梯度重分布，通气血流比例重力梯度重分布，通气血流比例(V/Q)(V/Q)更加匹配；更加匹配；2.2.血流及水肿的重分布血流及水肿的重分布3.3.功能残气量的增加功能残气量的增加4.4.减少心脏的压迫减少心脏的压迫5.5.局部膈肌运动改变局部膈肌运动改变6.6.更利于肺内分泌物的引流更利于肺内分泌物的引流俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气治疗的适应证和应用时机俯卧位通气治疗的适应证和应用时机：并并非非所有的患者对俯卧位通气均有反应所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此因此,辨别出哪种患者对辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。对于严重低氧血症（在吸氧浓度对于严重低氧血症（在吸氧浓度0.60.6，PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O情况下，氧合指数情况下，氧合指数150mmHg150mmHg）的）的ARDSARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）（即降低病死率）“早期早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗ARDSARDS早期及晚期机械通气策略的不同早期及晚期机械通气策略的不同早期早期晚期晚期PEEPPEEP水平水平较高较高较低较低VTVT低水平低水平更低水平更低水平PplatPplat303035cmH2O35cmH2O更低水平更低水平肺复张肺复张可尝试应用可尝试应用一般不用一般不用俯卧位通气俯卧位通气可尝试应用可尝试应用一般不用一般不用(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松对机械通气的对机械通气的ARDSARDS患者，应制定镇静方案患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估镇静目标和评估)机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗减少过度的氧耗机械通气时以机械通气时以RamsayRamsay评分评分3 3 4 4分作为镇静目标，并实施每日唤分作为镇静目标，并实施每日唤醒醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICUICU住院住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降疗费用均有所下降Ramsay Ramsay 镇静深度评分镇静深度评分状状 态态临临 床床 症症 状状分分 值值清醒清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1 1清醒清醒能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静2 2清醒清醒只对指令应答只对指令应答3 3睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4 4睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5 5睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6 6(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松对机械通气的对机械通气的ARDSARDS患者，不推荐常规使用肌松剂患者，不推荐常规使用肌松剂危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加和增加VAPVAP发生率，并可能延长住院时间。发生率，并可能延长住院时间。机械通气的机械通气的ARDSARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和全和VAPVAP的发生的发生(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗4.4.体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复随着随着ECMOECMO技术的改进，技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则程可逆，则ECMOECMO可降低患者死亡率可降低患者死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实需要进一步的大规模研究结果来证实ECMOECMO在在ARDSARDS治疗治疗中的地位中的地位(二二)呼吸支持治疗呼吸支持治疗ECMOECMO机械通气策略：机械通气策略：1、改善氧合与通气改善氧合与通气2 2、肺休息（低气道压力、肺休息（低气道压力PIP 20PIP 20 25cmH25cmH2 2O O；低呼吸频率；低呼吸频率 1010 25bpm25bpm；低吸入氧浓度；低吸入氧浓度50%14d14d应用糖皮质激素会明显增加病死率应用糖皮质激素会明显增加病死率(三三)ARDS)ARDS药物治疗药物治疗3.3.一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)吸入吸入NONO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始氧合改善效果也仅限于开始NONO吸入治疗的吸入治疗的24-48h24-48h内，内，NONO吸入并不吸入并不能改善能改善ARDSARDS的病死率的病死率吸入吸入NONO不宜作为不宜作为ARDSARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用低氧血症时可考虑应用(三三)ARDS)ARDS药物治疗药物治疗4.4.肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质ARDSARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等物来源等尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为为ARDSARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDSARDS预后预后的影响的影响(三三)ARDS)ARDS药物治疗药物治疗5.5.其它：其它：n前列腺素前列腺素E1E1（免疫调节免疫调节）nN-N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧抗氧化剂化剂）n环氧化酶抑制剂（环氧化酶抑制剂（抗炎抗炎）n细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减轻减轻肺损伤肺损伤）n己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗抗炎炎）n重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C（抗血栓、抗炎和纤抗血栓、抗炎和纤溶溶）n酮康唑（酮康唑（抗真菌药抗真菌药、抗炎、抗炎）n鱼油鱼油（免疫调节免疫调节）谢观看谢