糖尿病病人的护理ppt课件.pptx

糖尿病病人的护理2017.08目目 录03010204概述概述临床表床表现并并发症症护理理概述 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由）是由遗传和和环境境因素因素相互作用而引起的一相互作用而引起的一组以慢性高血糖以慢性高血糖为共同特征的代共同特征的代谢异常异常综合征。合征。病理生理基础病理生理基础：胰：胰岛素分泌缺陷或作用缺陷，或两者素分泌缺陷或作用缺陷，或两者同同时存在而引起的碳水化合物、蛋白存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和、脂肪、水和电解解质等代等代谢紊乱。紊乱。糖尿病的分型糖尿病的分型 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 1 型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes)type 1 diabetes)2 2 型糖尿病型糖尿病(type 2 diabetes)(type 2 diabetes)胰岛素定义胰岛素定义是胰岛是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素v胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门v糖尿病均存在胰岛素不足糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素 病因及发病机制病因及发病机制 01环境因素：境因素：病毒、化学毒病毒、化学毒物、食物因素可致物、食物因素可致细胞胞损伤（风疹病毒、腮腺炎疹病毒、腮腺炎病毒、柯病毒、柯萨奇病毒）。奇病毒）。02免疫异常免疫异常：90%I-DM血血清存在胰清存在胰岛素抗体素抗体。031 1型糖尿病型糖尿病 多基因多基因遗传因素：因素：多种基多种基因，尤其因，尤其HLA-D决定其决定其遗传易感性。易感性。040506进行性胰行性胰岛细胞功能胞功能丧失：失：细胞胞胰胰岛素素血糖血糖临床糖尿病：床糖尿病：细胞胞进一步减少（残存一步减少（残存10%）胰胰岛素素糖耐量减低糖耐量减低症状症状糖尿糖尿临床表床表现明明显：细胞完全消失，胞完全消失，对刺激刺激物失去反物失去反应。病因及发病机制病因及发病机制 01胰胰岛素抵抗和素抵抗和细胞功能胞功能缺陷：缺陷：IR：是指机体胰：是指机体胰岛素作用的靶器官（肝素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪、肌肉和脂肪组织）对胰胰岛素作用的敏感性素作用的敏感性降低。降低。022 2型糖尿病型糖尿病 遗传因素与因素与环境因素：境因素：多多基因疾病与基因疾病与环境因素境因素(老老龄化、化、不良生活方式、体力活不良生活方式、体力活动、化学毒物）化学毒物）综合作用引起肥合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。胖，尤其是中心性肥胖。0304糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹血糖）空腹血糖调节（IFG）受）受损：IGT是指葡萄糖不耐受的一种是指葡萄糖不耐受的一种类型。型。IFG是指非糖尿病性空腹血糖异常，是指非糖尿病性空腹血糖异常，但低于糖尿病的但低于糖尿病的诊断断值。均表明其。均表明其调节受受损。临床糖尿病：床糖尿病：血糖增高，达到糖尿病血糖增高，达到糖尿病诊断断标准，可有也可无症状。准，可有也可无症状。8糖尿病诊断要点 以血糖异常升高为依据，应注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，应加餐后血糖，必要时作OGTT。诊断时注意分型、有无并发症等。诊断标准：1、空腹血浆血糖：3.96.1mmol/L为正常；6.17.0mmol/L考虑为糖尿病。2、餐后2小时血糖餐后2小时血糖 7.811.1 mmol/L 为糖耐量减低；两次 11.1 mmol/L 应考虑糖尿病。3、糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L，或FPG 7.0mmol/L，或OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断成立。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）口服葡萄糖耐量试验是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中。方法1.OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头2两，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4.血标本应尽早送检。5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。临床表床表现1、代、代谢紊乱症候群紊乱症候群 典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”：多尿、多：多尿、多饮、多食、体重减多食、体重减轻。皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病病变导致、女性外阴瘙痒。致、女性外阴瘙痒。2、并、并发症症 急性急性严重代重代谢紊乱紊乱感染性并感染性并发症症慢性并慢性并发症症多饮多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿并发症 感染性并发症 v糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒DKAv高血糖高渗状高血糖高渗状态HHS慢性并慢性并发症症v糖尿病大血管病糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病糖尿病微血管病变v糖尿病神糖尿病神经病病变v糖尿病足糖尿病足急性严重代谢紊乱急性严重代谢紊乱糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒(DKA)是是最最常常见糖糖尿尿病病急急性性并并发症症。糖糖尿尿病病代代谢紊紊乱乱加加重重时，胰胰岛素素绝对缺缺乏乏，血血糖糖明明显，脂脂肪肪动员和和分分解解加加速速，大大量量脂脂肪肪酸酸在在肝肝经氧氧化化产生生大大量量酮体体（乙乙酰乙乙酸酸、羟丁丁酸酸和和丙丙酮），超超过了了肝肝外外组织的的氧氧化化能能力力，血血酮体体升升高高，称称酮血血症症。尿尿酮体体排排出出增增多多（酮尿尿症症），临床床统称称酮症症。这些些酮体体均均为较强的的有有机机酸酸，血血酮继续升升高高，便便发生生代代酸酸而而称称DKA。出出现意意识障碍，称障碍，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷。诱因因：感感染染、胰胰岛素素治治疗中中断断或或剂量量不不足足、饮食食不不当当、妊妊娠娠和和分分娩娩、应激激（创伤、手手术、麻醉）等。麻醉）等。临床床表表现：早早期期三三多多一一少少症症状状加加重重。酸酸中中毒毒后后，病病情情迅迅速速恶化化，疲疲乏乏无无力力、食食欲欲不不振振、口口渴渴多多饮、嗜嗜睡睡烦躁躁、呼呼吸吸深深快快、呼呼气气中中带有有烂苹苹果果味味（丙丙酮味味）。病病情情进一一步步恶化化，出出现重重度度脱脱水水，休休克克；晚晚期期有有不不同同程程度度昏昏迷迷。由由感感染染所所诱发则其其临床床表表现视感感染染部部位位、或或伴伴发症的不同而定。症的不同而定。高血糖高渗状高血糖高渗状态（HHS）病死率高达病死率高达40%，多，多见于于5070岁。以高血糖、高血。以高血糖、高血浆渗透渗透压、脱水、脱水为特点，无特点，无酮症、有昏迷。症、有昏迷。诱因因：感感染染、急急性性胃胃肠炎炎、手手术、脑血血管管意意外外以以及及某某些些药物物使使用用（激激素素、脱脱水水剂、利尿利尿剂）静脉）静脉高高营养治养治疗等。等。临床床表表现：初初期期多多尿尿多多饮，逐逐渐出出现严重重脱脱水水和和神神经、精精神神症症状状：嗜嗜睡睡、幻幻觉、定向障碍、昏迷。定向障碍、昏迷。与与DKA相比失水更相比失水更严重，精神神重，精神神经症状更突出。症状更突出。感染性并感染性并发症症皮皮肤肤：化化脓性性感感染染有有疖、痈等等可可致致败血血症症或或脓毒毒血血症症；皮皮肤肤真真菌菌感感染染足足癣、甲、甲癣、体、体癣等也等也较常常见。泌泌尿尿系系统：肾盂盂肾炎炎和和膀膀胱胱炎炎为常常见的的感感染染，以以女女性性多多见，且且常常合合并并真真菌性阴道炎。菌性阴道炎。呼吸系呼吸系统：肺：肺结核核发病率高，病率高，进展快，易形成空洞。展快，易形成空洞。17大血管病变大中大中动脉的粥脉的粥样硬化硬化（尤其是（尤其是II-DMII-DM）冠状冠状动脉受累脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脉受累脑血管疾病血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体肢体动脉粥脉粥样硬化硬化下下肢肢痛痛、感感觉异异常常、坏疽坏疽肾动脉脉肾功能受功能受损截肢截肢慢性并发症18微血管微血管病变病变微血管病变是糖尿病的特异性并发症：受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 vv慢性并慢性并发症症19（2 2）周周围神神经病病变：为最常最常见，通常，通常为对称性，下肢称性，下肢较上肢上肢严重，病情重，病情进展展缓慢慢。神经神经系统并发症系统并发症 （1 1）中枢神经系统并发症：伴）中枢神经系统并发症：伴DKADKA、HHSHHS、低血糖症出现神志、低血糖症出现神志改变，脑梗塞、老年性痴呆。改变，脑梗塞、老年性痴呆。糖尿病足定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。表现：足部畸形、皮肤干燥和发凉，严重可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。0级:有危有危险因素，无因素，无溃疡1级：浅：浅溃疡，无感染，无感染2级：深：深溃疡感染感染3级：深：深溃疡感染骨病感染骨病变或或脓肿4级：局限性坏疽：局限性坏疽5 5级：全足坏疽级：全足坏疽糖尿病足糖尿病足分分级手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应应应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使使血糖升高血糖升高 全身全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强血糖控制不佳对手术的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。住院时间延长，费用增加，死亡率增高。合成代合成代合成代合成代谢谢分解代分解代分解代分解代谢谢代代谢平衡平衡 胰胰胰胰岛岛素素素素 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 皮皮皮皮质质醇醇醇醇 生生生生长长激素激素激素激素血糖血糖血糖血糖降低降低降低降低升高升高升高升高打破平衡打破平衡打破平衡打破平衡 血糖血糖血糖血糖 酮酮体体体体 手术对血糖控制的影响手术对血糖控制的影响糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜以下范围内为宜 术中在术中在7.8-10 mmol/L范围为目标范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术后后监测小型手术患者：小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者大型手术患者：监测血糖（每监测血糖（每监测血糖（每监测血糖（每2 2 2 24 4 4 4小时监测一次）小时监测一次）小时监测一次）小时监测一次）监监测测尿尿糖糖，尿尿酮酮体体（术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测测一一次次，以以后后逐逐渐减少监测次数）渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护血糖管理血糖管理小型手术小型手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在10mmol 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部短效短效中中效效中中效效长效长效胰胰岛素注射部位的素注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的轮换 可以每周在其中一个象限进行注射，按顺时针方向可以每周在其中一个象限进行注射，按顺时针方向轮换。轮换。在任何部位注射时，与上次注射点距离在在任何部位注射时，与上次注射点距离在2cm2cm以上。以上。将腹部注射部位分成将腹部注射部位分成4 4个象限个象限大腿或臀部注射部位等分为大腿或臀部注射部位等分为2 2个象限个象限 对对局部皮肤应用局部皮肤应用酒精酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。响胰岛素的剂量和效果。胰岛素注射部位的消毒 注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45454545进针，进针，进针，进针，5mm5mm5mm5mm针头不需捏起皮肤注射。针头不需捏起皮肤注射。针头不需捏起皮肤注射。针头不需捏起皮肤注射。注射方法什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8至至1313分钟就分分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。泵的生理依据。nCSIICSII：持续皮下胰岛素输注：持续皮下胰岛素输注 （MDIMDI：皮下胰岛素注射）：皮下胰岛素注射）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续持续2424小时向患者体内输入微量胰岛素。小时向患者体内输入微量胰岛素。基础输注率基础输注率 餐前大剂量餐前大剂量 胰胰岛素素泵治治疗（CSII）是一种是一种疗法法采用人工智能控制采用人工智能控制的胰的胰岛素素输入装置，入装置，通通过持持续皮下皮下输注注胰胰岛素的方式，模素的方式，模拟胰胰岛素的生理性素的生理性分泌模式从而控制分泌模式从而控制高血糖的一种胰高血糖的一种胰岛素治素治疗方法。方法。输入装置入装置治治疗方法方法RIRI不良反应不良反应1)1)、低血糖反应、低血糖反应：及时检测血糖，根据病情进食糖果、：及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注含糖饮料或静注50%GS20-30ml。2)2)、胰岛素过敏、胰岛素过敏：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法。糖皮质激素及脱敏疗法。3)3)、注射部位皮下脂肪萎缩或增生、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：停止在该部位注：停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。射后可缓慢自然恢复。低血糖症概述:定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：诊断标准：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：危害：脑。血管。脑。血管。区别：低血糖症：区别：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状 低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状 低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖低低血糖的分级轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。胡言乱语、甚至昏迷，死亡。53潜在并发症 低血糖的护理预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量 541型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜。所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用。潜在并潜在并发症症 低血糖的低血糖的护理理55低血糖低血糖低血糖低血糖急救措施：急救措施：神志清醒，神志清醒，应立即口服立即口服15g15g碳水化合物，相当于碳水化合物，相当于2 24 4片片葡萄糖葡萄糖片片或一杯脱脂奶、半杯果汁、或一杯脱脂奶、半杯果汁、5 56 6块硬糖、蜂蜜一硬糖、蜂蜜一汤勺、粗勺、粗面面饼干干3 3块。15min15min后后测血糖如仍低于血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mmol/L继续补充以充以上食物一份。上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖可将糖调成糊状，使其成糊状，使其慢慢咽下。慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可静脉注射如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml，或，或静脉滴注静脉滴注10%10%葡萄糖液。葡萄糖液。病人清醒后病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷。食米、面食物，以防再度昏迷。56潜在并发症 DKA、HHS的护理病情观察1.患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现。4.严重时可出现休克。5.实验检查异常。57急救护理措施 1.绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建两条立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。58潜在并发症 糖尿病足的护理评估危险因素1.1.既往足有溃疡史既往足有溃疡史2.2.有神经病变的症状和体征有神经病变的症状和体征3.3.有缺血性血管病变的症状和体征有缺血性血管病变的症状和体征4.4.有严重的足畸型有严重的足畸型5.5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎6.6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等59糖尿病足的护理1.1.足部的观察与检查足部的观察与检查每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。等。足感觉测试：足感觉测试：60糖尿病足的护理2.选择合适鞋袜3.保持足部清洁4.预防外伤5.促进肢体血液循环：保暖，不用热水袋，避免烫伤。按摩，由下向上。戒烟。适度运动步行，腿部运动 谢谢