休克的诊断与处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,休克诊疗与处理,1,休克的诊断与处理,1/52,休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病原因作用于机体，使循环功效急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至主要生命器官机能、代谢严重障碍全身危重病理过程。,2,休克的诊断与处理,2/52,休克是一急性综合征。在这种状态下，全身有效血流量降低，微循环出现障碍，造成主要生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克是临床常见急性危急重症。,3,休克的诊断与处理,3/52,休克临床表现,发病过程分期,休克早期 （微循环缺血缺氧期）,休克中期 （微循环瘀血缺氧期）,休克晚期 （微循环衰竭期）,4,休克的诊断与处理,4/52,休克临床表现,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好效果.,5,休克的诊断与处理,5/52,休克临床表现,休克中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期;亦可谓是休克经典表现期,此时临床给于紧急循环功效支持,快速恢复组织灌注和维持器官功效,病人有恢复可能。,6,休克的诊断与处理,6/52,休克临床表现,休克晚期,表现：DIC和多器官功效衰竭,1、DIC,2、急性肾功效衰竭,3、急性心功效衰竭,4、急性呼吸衰竭,5、其它表现：脑消化道肝,7,休克的诊断与处理,7/52,休克分类,低血容量性休克(失血、失液、烧伤),感染性休克,心源性休克,过敏性休克,神经源性休克,8,休克的诊断与处理,8/52,休克治疗标准,休克原因各种多样，但有共同治疗标准，一旦发觉患者处于休克状态时，应马上采取以下办法：,1.置患者于平卧位，充分供氧，保持平静，保暖，如有疼痛而诊疗已明确者，及时镇痛，强调就地抢救。如必须搬动，动作要轻，并亲密观察病情改变。,9,休克的诊断与处理,9/52,10,休克的诊断与处理,10/52,休克治疗标准,2.马上建立静脉输液路径，确保补液及给药。在输液前，取血标本配血，以及进行必要生化检验、培养等。,11,休克的诊断与处理,11/52,休克治疗标准,3.查明休克病因，针对病因治疗在510分钟之内搜集病史，进行体格检验和必要特殊检验(如心电图等)，尽快作出休克病因诊疗很主要，有些病因必需加以控制，不然无法控制休克。比如内脏破裂大出血所致休克，必须及时手术，控制出血,12,休克的诊断与处理,12/52,休克治疗标准,4.亲密观察病情改变，建立必要监测项目，以指导各项治疗办法及评价疗效。(1)普通观察：神志改变皮肤苍白，湿冷 体温改变。脉搏细弱而快速 呼吸快慢和深浅以及呼吸困难程度颈静脉及外周静脉萎陷 尿量测定,13,休克的诊断与处理,13/52,休克治疗标准,(2)血压监测(3)中心静脉压(ap)监测(4)肺毛细血管楔压(PCWP)监测(5)心电图监测(6)电解质平衡、酸碱平衡和血气监测,14,休克的诊断与处理,14/52,低血容量性休克,低血容量性休克是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引发有效血容量急剧降低所致血压降低和微循环障碍。如严重腹泻、猛烈呕吐、大量排尿或广泛烧伤时大量丢失水、盐或血浆；食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引发大量内出血；肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引发创伤性休克及大面积烧伤所致血浆外渗均属低血容量性休克。,15,休克的诊断与处理,15/52,低血容量性休克,临床表现,1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷；,2.烦躁不安或表情冷淡，严重者昏厥，甚至昏迷；,3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀；4.尿少，甚至无尿。,16,休克的诊断与处理,16/52,低血容量性休克,治疗标准,1.快速补充血容量；,2.升压药品；,3.病因治疗：即快速查明原因，阻止继续出血或失液。,17,休克的诊断与处理,17/52,低血容量性休克,用药标准,1.低血容量休克治疗首要办法是快速补充血容量，因而短期内快速输入生理盐水、右旋糖酐、全血或血浆、白蛋白以维持有效回心血量；,2.在补充血容量同时给予止血药品并快速止血或预防继续失液；,3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药品如多巴胺；,4.药品止血或纠正失液无效时应在补充血容量同时尽快手术治疗；,5.补充电解质、维生素。,18,休克的诊断与处理,18/52,感染性休克,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难一类休克。脓毒症是继发于感染急性器官功效损害，临床表现为发烧、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体造成炎性介质大量释放而引发全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功效衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,19,休克的诊断与处理,19/52,感染性休克,临床表现,早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情担心，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量降低。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,20,休克的诊断与处理,20/52,感染性休克,临床表现,中期：患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤湿冷、此绀，常显著发花。尿量更少、甚或无尿。,21,休克的诊断与处理,21/52,感染性休克,临床表现,晚期：晚期可出现DIC（弥散性血管内凝血）和主要脏器功效衰竭等。1、DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）。2、多脏器功效衰竭：急性肾功效衰竭一尿量显著降低或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。急性心功效不全一患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加紧、心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色昏暗、肢端紫绀，亦为心功效不全之兆。中心静脉压升高提醒右心排血功效降低或血容量过多、肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提醒左心排血功效不全。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。,22,休克的诊断与处理,22/52,感染性休克,晚期：,急性肺功效衰竭（ARDS）表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐步扩展、融合。血气分析示PO9.33kPa（70mmHg），重者6.65kPa（50mmHg）。脑功效障碍引发昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。其它肝功效衰竭引发昏迷、黄疸等。胃肠道功效紊乱表现为腹胀、消化道出血等。,23,休克的诊断与处理,23/52,感染性休克,治疗标准,感染性休克治疗，包含早期液体复苏，病原学诊疗和抗感染药品治疗，手术处理原发灶，对循环、呼吸等主要器官功效支持办法，针对炎症介质抑制或调理治疗。,24,休克的诊断与处理,24/52,感染性休克,药品治疗,1.补充血容量,2.控制感染,在病原菌未明确前，可依据原发病灶、临床表现，推测最可能致病菌，选取强力、抗菌谱广杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药品试验结果选取药品。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或迟缓推注。为更加好地控制感染，宜联适用药，但普通二联已足。可考虑选取第三代或第四代头孢菌素，加用甲硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。,25,休克的诊断与处理,25/52,感染性休克,药品治疗,3.纠正酸碱失衡,感染性休克时常伴有严重酸中毒，而且发生较早，须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但血容量不足时，缓冲碱效能亦难以充分发挥。首选缓冲碱为5%碳酸氢钠200ml，可在补充血容量同时从另一路静脉滴注，1小时后复查动脉血气，依据结果再决定是否需要追加用量。,26,休克的诊断与处理,26/52,感染性休克,药品治疗,4.心血管药品应用,受体阻滞剂，酚妥拉明，其作用快而短，易于控制。心功效不全者宜与正性肌力药品或升压药适用以防血压骤降。受体兴奋剂，异丙肾上腺素，具强力,1,和,2,受体兴奋作用，有加强心缩和加紧心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。多巴胺，为合含有兴奋、和多巴胺受体等作用，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多。多巴胺为当前应用较多抗休克药，对伴有心缩减弱、尿量降低而血容量已补足休克患者疗效很好。抗胆碱能药，如阿托品、山莨菪碱,改进微循环；阻断M受体、维持细胞内cAMP/cGMP比值态势；兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛、抑制腺体分泌、保持通气良好；调整迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。,27,休克的诊断与处理,27/52,感染性休克,药品治疗,5.皮质激素治疗，糖皮质激素是促炎细胞因子产生主要抑制体，可在全部层次上调整宿主防御反应。,6.营养支持，主要器官功效不全保护，被动免疫等。,28,休克的诊断与处理,28/52,感染性休克,手术治疗,病因治疗,29,休克的诊断与处理,29/52,心源性休克,心源性休克(cardiogenic shock)是心泵衰竭极期表现，因为心脏排血功效衰竭，不能维持其最低程度心输出量，造成血压下降，主要脏器和组织供血严重不足，引发全身性微循环功效障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及主要脏器损害为特征病理生理过程。,30,休克的诊断与处理,30/52,心源性休克,病因,心肌收缩力极度降低,心室射血障碍,心室充盈障碍,混合型,心脏直视手术后低排综合征,31,休克的诊断与处理,31/52,心源性休克,心排量相对或绝对降低可造成休克原因：,机制,原因,心室充盈机械性受阻或心房内前负荷不足,张力性气胸、心脏压塞、肿瘤或血凝块,心室排空受阻或,后负荷增加,肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失灵,心肌收缩功效不全,心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,药品,过多容量需求,急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破裂,心律失常,心动过速、心动过缓,32,休克的诊断与处理,32/52,心源性休克,临床表现,早期：因为机体处于应激状态儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神担心，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷，大汗、心率增快。可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小尿量稍减。,33,休克的诊断与处理,33/52,心源性休克,临床表现,中期：休克早期若不能及时纠正，则休克症状深入加重，患者表情冷淡，反应迟钝、意识含糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及，心率常超出120次/min收缩压80mmHg(10.64kPa)。甚至测不出脉压20mmHg(2.67kPa)，面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变尿量更少(17ml/h)或无尿。,34,休克的诊断与处理,34/52,心源性休克,临床表现,晚期：可出现弥散性血管内凝血(DIC)和多器官功效衰竭症状。前者可引发皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等主要脏器功效障碍或衰竭对应症状。如急性肾功效衰竭可表现为少尿或尿闭，血中尿素氮肌酐进行性增高，产生尿毒症代谢性酸中毒等症状，尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功效衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而规则，双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征之征象。脑功效障碍和衰竭可引发昏迷、抽搐、肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等脑水肿和呼吸抑制等征象，肝功效衰竭可引发黄疸、肝功效损害和出血倾向，甚至昏迷。,35,休克的诊断与处理,35/52,心源性休克,治疗标准,1.应在严密血流动力学监测下主动开展各项抢救治疗。,2.纠正低血容量。,3.合理应用各种血管活性药品和利尿剂。,4.纠正水电解质及酸堿平衡失调。,5.建立有效机械辅助回圈。,6.治疗原发心脏病。,36,休克的诊断与处理,36/52,心源性休克,用药标准,1.心源性休克病死率极高，治疗难度大，各项抢救办法应在严密心脏血流动力学监测下进行，给药路径优先考虑经血管直接给药以尽快取得疗效。,2.心源性休克治疗用药类型及剂量呈高度个体差异，应结合基础病变，临床特点及血流动力学指标综合制订全方面治疗方案，并随时进行调整。,3.主动脉内气囊反搏与药品治疗相配合能提升抢救成功率。,4.抢救时多利用用多巴胺舒血管作用进行抢救。,37,休克的诊断与处理,37/52,心源性休克,教授提醒,心源性休克是各种严重心脏病最危险或终末期表现方式，只有在高水准医疗中心得到及时、正确治疗才能使患者重获生机。所以，心脏病人一旦发生相关症状应及时送往医院接收专科治疗。平时主动预防和治疗基础性心脏病能在一定程度上预防心原性休克发生，这一点是非常值得重视。,38,休克的诊断与处理,38/52,过敏性休克,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界一些抗原性物质进入已致敏机体后，经过免疫机制在短时间内发生一个强烈多脏器累及症群。过敏性休克表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及路径等而有很大差异。通常都突然发生且很猛烈，若不及时处理，常可危及生命。,39,休克的诊断与处理,39/52,过敏性休克,临床表现,过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关症状。列述以下：,40,休克的诊断与处理,40/52,过敏性休克,（一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现征兆，包含皮肤潮红、瘙痒，继以广泛荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。,（二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见表现，也是最主要死因。因为气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。,41,休克的诊断与处理,41/52,过敏性休克,（,三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压快速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终造成心跳停顿。少数原有冠状动脉硬化患者可并发心肌梗塞。,（四）意识方面改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；伴随脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还能够发五笔型抽搐、肢体强直等。,42,休克的诊断与处理,42/52,过敏性休克,（五）其它症状 比较常见有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最终可出现大小便失禁。（六）若是因为食过敏食物(鱼,虾子,螃蟹)或者被昆虫叮咬引发皮肤过敏有时后会伴随短时间失明状态。,43,休克的诊断与处理,43/52,过敏性休克,应急预案,患者一旦发生药品过敏性休克，马上停药，就地抢救，并快速汇报医生，并按以下方法进行：,1、马上平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1毫克，小儿酌减，注意保暖。,2、给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开,44,休克的诊断与处理,44/52,过敏性休克,应急预案,3、发生心脏骤停，马上进行心脏复苏等抢救办法。,4、快速建立静脉通路，补充血容量。,5、亲密观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床改变。,6、准确地统计抢救过程。,45,休克的诊断与处理,45/52,过敏性休克,注意事项,1详细问询病人用药史、过敏史和家族过敏史。,2凡首次用药，停药3天后再用者，以及更换药品批号，均须按常规做过敏试验。,3皮肤试验注入必须新鲜配制，皮试液浓度与注射剂量要准确；溶媒、注射器及针头应固定使用。,4青霉素过敏试验或注射前均应做好抢救准备工作（备好盐酸肾上腺素和注射器等）。,5严密观察病人，首次注射后须观察30分钟以防迟缓反应发生。注意局部和全身反应，倾听病人主诉。,6试验结果阳性者禁止使用青霉素，同时汇报医生，在医嘱单、病历、床头卡上醒目地注明青霉素过敏试验阳性反应，并通知病人及其家眷。,46,休克的诊断与处理,46/52,神经源性休克,神经源性休克是动脉阻力调整功效严重障碍，血管张力丧失，引发血管扩张，造成周围血管阻力降低，有效血容量降低休克。多见于严重创伤、猛烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激，高位脊髓麻醉或损伤，起病急，及时诊疗、治疗预后良好。疗效欠佳或病死者多数是未及时接收治疗者、病情危重或伴有合并症、并发症（如气胸、心包填塞等）。,47,休克的诊断与处理,47/52,神经源性休克,诊疗依据,1.有强烈神经刺激，如创伤、猛烈疼痛；,2.头晕、面色苍白、出汗、疼痛、恶心；,3.胸闷、心悸、呼吸困难；,4.脉搏细速、血压下降。,48,休克的诊断与处理,48/52,神经源性休克,临床表现,1.头晕、面色苍白、出汗；,2.疼痛、恶心、呕吐；,3.胸闷、心悸、呼吸困难；,4.脉搏增快、血压下降。,49,休克的诊断与处理,49/52,神经源性休克,治疗标准,1.去除神经刺激原因、马上平卧；,2.马上皮下或肌肉注射肾上腺素；,3.快速补充有效血容量；,4.应用肾上腺皮质激素；,5.维持正常血压；,6.病因治疗。,50,休克的诊断与处理,50/52,神经源性休克,用药标准,1.发生神经源性休克时，马上应用肾上腺素，快速补充有效血容量，应用右旋糖酐；,2.病情较重者可应用地塞米松；,3.收缩压低于mmHg，应用多巴胺或间羟胺；,4.酌情使用止痛药品。,51,休克的诊断与处理,51/52,谢 谢,52,休克的诊断与处理,52/52,