休克的诊疗和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,休克,诊疗和治疗,休克的诊疗和治疗,1/62,休克,定义:休克是人体受到各种有害原因侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量显著降低或周围血流分布异常引发周围组织器官灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,造成组织缺氧,代谢障碍和细胞受损临床综合征。,休克的诊疗和治疗,2/62,休克,历史与发展:休克作为一个综合征命名来描述循环功效衰竭发生发展过程,应用于临床已经有远久历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤结果认识到一战士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现征候群,到二战Moore等人”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发觉创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天从休克与多器官功效不全综合征相互关系及从分子水平去探讨休克机理和治疗可能方法,人们对休克认识走过了一个漫长过程.,休克的诊疗和治疗,3/62,休克病理生理,一.有效循环血容量不足,1、心脏排血功效障碍,2、血容量不足,3、血管床容积增加,二.周围循环阻力改变,休克的诊疗和治疗,4/62,休克病理生理,三.,微循环改变,:,1.早期-微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；,2.失代偿期-血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；,3.不可逆期-失代偿期继续发展，进入难治期,休克的诊疗和治疗,5/62,休克病理生理,四.,血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血,休克的诊疗和治疗,6/62,休克病理生理,五.代谢改变：,组织细胞缺血缺氧,酸性代谢物增加,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.,休克的诊疗和治疗,7/62,休克病理生理,六.细胞代谢功效改变：,1.内毒素以及微循环障碍,2.内皮细胞损伤,3.白细胞附壁，红细胞与血小板聚集,休克的诊疗和治疗,8/62,休克病理生理,主要器官继发性损害:,1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功效受损,2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致不足肺不张,3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死,4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高,5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症,6、胃肠:黏膜屏障功效受损,肠道细菌毒素移位,最终造成多器官功效衰竭,休克的诊疗和治疗,9/62,休克病理分期,代偿期,失代偿期,不可逆期,实际上休克病理进展过程是渐进,连续,无法绝对分割.,休克的诊疗和治疗,10/62,休克临床分期,休克早期,休克中期,休克晚期,休克的诊疗和治疗,11/62,休克早期,表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细速，,血压尚正常，甚至稍高或稍低,，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好效果.,休克的诊疗和治疗,12/62,休克中期,表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入,中期;,亦可谓是休克经典表现期,此时临床给于紧急循环功效支持,快速恢复组织灌注和维持器官功效,病人有恢复可能.,休克的诊疗和治疗,13/62,休克晚期,表现：DIC和多器官功效衰竭,1、DIC,2、急性肾功效衰竭,3、急性心功效衰竭,4、急性呼吸衰竭,5、其它表现：脑消化道肝,休克的诊疗和治疗,14/62,休克分类,依据血流动力学分类:,低血容量性休克,血管扩张性休克,心源性休克,依据病因分类:低血容量性 心源性 感染性,过敏性 神经性 梗阻性 创伤性,休克的诊疗和治疗,15/62,低血容量性休克,常见原因:最具代表性低血容量休克即急性失血 严重创伤、骨折等所致外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量呕吐,腹泻,高热及过分利尿.,休克的诊疗和治疗,16/62,低血容量性休克,出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻）,20-25%以上循环容量急性丢失,突出表现特点是P-,皮肤苍白 pallor,冷汗 perspiration,虚脱 prostration,脉搏细弱 pulselessness,呼吸困难 dyspnea,休克的诊疗和治疗,17/62,显性失血与隐性失血,隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外消化道出血,显性失血易诊疗,血容量不足误认为心衰,休克的诊疗和治疗,18/62,出血量临床预计,休克指数脉搏收缩压（mmHg）,正常值0.54,休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml),休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml),休克指数2时失血量约为循环量43%(成人ml),入院时收缩压80时，提醒失血量1500ml,单侧股骨非开放骨折，500-1000ml,经典骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml,腕骨及胫骨骨折，预计350-500ml,休克的诊疗和治疗,19/62,低血容量性休克,非出血原因：,丧失实质 机制,液体从体表丧失 温度或化学损伤,液体隐匿于腹膜腔 胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎,液体流注于胃肠道或 肠梗阻或胃肠炎引发呕吐腹泻胃肠道丧失,过多肾性液体丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功效不,全、肾损害多尿期及长久利尿剂,血管内液体流向,血管外间隙 缺氧后继发血管通透性增加,休克的诊疗和治疗,20/62,补充血容量后反应,经过神志皮肤粘膜色泽四肢呼吸脉搏或心率血压尿量等判断,假如补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血,休克的诊疗和治疗,21/62,血管扩张性休克,容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药品或毒物所致(过敏性休克)；,阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；,休克的诊疗和治疗,22/62,感染性休克,早期表现为暖休克(高排低阻),晚期表现为冷休克(低排高阻),休克的诊疗和治疗,23/62,感染患者有以下情况需注意发生休克：,年老体衰与年幼者.,原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者.,长久应用皮质激素等免疫抑制剂者.,感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症重复寒战连续高热和体温骤降等.,休克的诊疗和治疗,24/62,心源性休克,心排量相对或绝对降低可造成休克原因：,机制 原因,心室充盈机械性受阻或 张力性气胸、心脏压塞、心房内前负荷不足 肿瘤或血凝块,心室排空受阻或,后负荷增加 肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失灵,心肌收缩功效不全 心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,药品,心律失常 心动过速、心动过缓,过多容量需求 急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破裂,休克的诊疗和治疗,25/62,心源性休克,与梗阻性休克判别：,1.流出道受阻:急性肺动脉栓塞急性心包 填塞主动脉夹层破裂急性肺动脉高压,2.静脉回流:张力性气胸 PEEP正压通气,休克的诊疗和治疗,26/62,休克诊疗,作为临床综合征休克诊疗包含四个方面内容:,1.明确造成休克原因,2.一定程度血压下降,3.组织微循环灌注不良,4.组织缺氧表现,器官功效改变,休克的诊疗和治疗,27/62,休克诊疗,诊疗条件,：）发生休克病因.）意识异常.）脉搏快超出次分钟.）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花粘膜苍白紫绀，尿量小于ml/h 或无尿.）收缩压小于mmHg.6）脉压小于mmHg.）原有高血压者收缩压较远有水平下降以上.,凡符合），以及）中两项，和）中一项者，即可诊疗,休克的诊疗和治疗,28/62,休克诊疗,精神状态和皮肤温度色泽:临床判断即可,心率和血压：改变较改变敏感，当前袖带法不宜休克病人，它与动脉直接测压相差高，心电监测金指标是,导联标准,尿量：反应内脏血流灌注水平，无尿或少尿提醒有效血容量不足，与和结合考虑,血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后指标之一,4mmol/l,病死率达80%.,休克的诊疗和治疗,29/62,休克诊疗,中心静脉压监测,（,）：提醒血容量不足，提醒心功效不全或肺血管阻力增高，受各种原因影响；,肺动脉漂浮（）导管监测：，仍是当前监测血流动力学金指标,监测：经肺热稀释技术（，）动脉脉搏轮廓分析技术（）能够较准确地反应心脏前负荷及肺水肿状态，显著优于和等压力指标,休克的诊疗和治疗,30/62,休克诊疗,无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法可连续，同时测量及胸部体液容量等与有创监测近似信息,：利用连续波多普勒超声定量测定，等指标，以反应左右心脏功效,平均循环充盈压力(MCFP):约70%血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成压力即MCFP,它与CVP压力梯度是静脉回流驱动力,它高低间接反应了心输出量.,休克的诊疗和治疗,31/62,休克诊疗,氧动力学监测：,经皮氧张力（）或脉搏血氧饱和度（）,经皮二氧化碳张力（）,3.动脉氧分压(PaO2):60mmHg,吸纯氧仍无 改进,则可能是ARDS先兆;,混合静脉血氧饱和度（）：反应组织灌注状态和组织氧供需平衡主要指标；,氧输送量氧耗量（）,胃黏膜值（）：反应胃肠黏膜内组织氧合和循环状态技术；其死亡率高,休克的诊疗和治疗,32/62,休克治疗,尽快诊疗可引发休克疾病并及时给予治疗-是预防休克最有效办法,一定依据休克特点去判断，早期、及时给予预防办法,休克的诊疗和治疗,33/62,休克治疗,基本标准：,治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混合静脉血氧饱和度/血PH值等动态改变即可表明休克存在.,对不一样类型休克，在不一样阶段要针对当初病理生理改变给与适当处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒标准.,3 亲密观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功效改变情况。随时调整用药,并给与连续器官功效支持.,4 在紧急处理休克同时（升压和补液是最基本），主动治疗原发病.,休克的诊疗和治疗,34/62,休克治疗,目标：,改进全身组织血流灌注，恢复并维护正常代谢和脏器功效，不是单纯提升血压。,综合判断休克状态。,休克的诊疗和治疗,35/62,休克治疗,判断休克状态：,血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提醒微循环和组织灌注情况尚好,收缩压超出90mmHg，但脉压低、四肢冰凉、皮肤苍白、尿量少，提醒微循环和组织灌注情况不佳。,休克的诊疗和治疗,36/62,组织灌流判断,观察项目灌流好灌流差,唇与口黏膜红润灰白,压唇试验苍白区消失快消失慢,皮肤表现温干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹,皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢,肢端温度温暖厥冷,指甲微红灰白,脉搏不快快普通120bpm血血血压 SBP12kpa DBP5.33KpaSBP10.7kpa,脉压Kpa以上 DBP5.33kpa脉压 90MMHG及MAP 65MMHG,尿量 0.5 ML/KG/H,中心静脉氧饱和度(SCVO2)70%,HR 80 110次?MIN,HCT25-30%,休克的诊疗和治疗,45/62,容量复苏,容量复苏是改进组织缺血缺氧关键办法,首要治疗目标：,尽快恢复正常血容量,治疗目标：,改进和优化循环功效，氧输送指标，预防脏器功效衰竭,休克的诊疗和治疗,46/62,容量复苏,容量复苏惯用液体,-,晶体溶液 天然胶体 人工胶体,生理盐水 全血 羟乙基淀粉,乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷,其它电解质溶液 白蛋白 明胶,休克的诊疗和治疗,47/62,容量复苏,晶胶之争配合使用,胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久）,晶体维持生理需要量（为开始复苏首选和主要选择）,休克的诊疗和治疗,48/62,容量复苏,血液制品选择:,1.浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液:,增强运氧能力,适合用于各种急性失血输血,各种慢性贫血,高钾血症,肝肾心功效障碍者输血,小儿老年人输血,休克的诊疗和治疗,49/62,容量复苏,血液制品选择:,2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2):,作用:止血,适合用于血小板降低所致出血;血小板功效障碍所致出血.,休克的诊疗和治疗,50/62,容量复苏,血液制品选择:,3.机器单采浓缩白细胞悬液(GRAN S),作用:提升机体抗感染能力适合用于中性粒细胞0.5+10 9/L,并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症),休克的诊疗和治疗,51/62,容量复苏,血液制品选择:,4.新鲜液体血浆(FLP):,作用:补充凝血因子,扩充血容量.,适合用于补充全部凝血因子(包含不稳定凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤.,休克的诊疗和治疗,52/62,容量复苏,血液制品选择:,5.新鲜冰冻血浆(FFP):,作用:扩充血容量,补充凝血因子,适合用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面修复,休克的诊疗和治疗,53/62,容量复苏,血液制品选择:,6.普通冰冻血浆(FP):,作用:补充稳定凝血因子和血浆蛋白.,适合用于补充稳定凝血因子缺乏,手术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大量丢失.,休克的诊疗和治疗,54/62,容量复苏,复苏时机:,既往对失血性休克病人所采取复苏方法是快速给予大容量快速输液,尽可能维持血压在正常范围内,直至出血被阻止.但有确切证据显示,对出血未被有效控制病人进行大容量和快速输液会造成愈加严重连续出血,故使死亡率增加.,休克的诊疗和治疗,55/62,容量复苏,复苏时机:,经典复苏方法:,新复苏方法：,慎重复苏方法：,休克的诊疗和治疗,56/62,容量复苏,当前复苏策略不足：,除在出血未被有效控制失血性休克外，其它原因造成低容量性休克，如大面积烧伤和广泛软组织挫伤仍要用经典复苏方法；有限复苏或“可允许性低血压”在合并闭和性颅脑损伤休克病人为禁忌临床上因人因地因详细情况采取灵活复苏对策更主要,休克的诊疗和治疗,57/62,正性肌力药品治疗,洋地黄类：西地兰毒（用于休克时未控制或重复发作室上速及感染性休克心肌受抑,心功效受损）,非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳,中药制剂：生脉注射液参附注射液,休克的诊疗和治疗,58/62,缩血管药品治疗,多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min-1,去甲肾上腺素:0.5-5.0ug.kg-1.min-1,间羟胺:0.5-8ug.kg-1.min-1,肾上腺素:1.0-20ug/min,休克的诊疗和治疗,59/62,脏器功效支持治疗,循环支持:营养心肌/血管活性药品使用,呼吸支持:氧疗,肝肾脑功效:CBP MARS,纠正水盐酸缄电解质代谢失衡,保护胃肠功效营养支持,纠正贫血凝血功效障碍,严格控制血糖激素,休克的诊疗和治疗,60/62,机械装置辅助治疗,或技术,主动脉内球囊反搏术,无创有创机械通气,连续性血液净化治疗,左心室辅助装置治疗,体外膜肺治疗,肝脏MARS系统治疗,休克的诊疗和治疗,61/62,谢谢大家,THANKS,休克的诊疗和治疗,62/62,