优化抗菌药物治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,优化抗菌药物治疗策略,磺胺类,(,百浪多息,),20,世纪,30,年代，德国化学家多马克发觉了磺胺药品，开创了化学药品抗菌治疗新纪元，使死亡率很高细菌性疾病得到控制。,抗菌药品辉煌发展史,优化抗菌药物治疗策略,2/90,2,弗莱明（,1945,年诺贝尔医学奖）创造青霉素，于,1941,年上市，标志着人类进入,抗菌药时代,优化抗菌药物治疗策略,3/90,3,青霉素在二战硝烟中神奇疗效使全部些人都为之欢呼！,Thanks to PENICILIN,He Will Come Home,优化抗菌药物治疗策略,4/90,4,抗菌药品,“大暴发”,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。当前氨基苷类有10余个品种。,1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发；,6070年代以来，,-,内酰胺及喹诺酮类开发和应用，,使,抗,菌药品,“大暴发”。当前投入市场超出200种。,优化抗菌药物治疗策略,5/90,5,抗菌药物：万用灵药？,随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大,产生耐药性、二重感染,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,优化抗菌药物治疗策略,6/90,6,有些临床医师过分依赖抗菌药品造成临床惊人抗菌药品滥用问题，出现了,“潘金莲”、“红头盔”、“三素一汤”,大夫之称谓。,优化抗菌药物治疗策略,7/90,7,抗菌药品滥用原因,药品价格越来越高,优化抗菌药物治疗策略,8/90,8,患者大处方大多含有抗菌药品,优化抗菌药物治疗策略,9/90,9,抗菌药品不合理使用及滥用造成后果,增加患者经济负担，造成卫生资源浪费,优化抗菌药物治疗策略,10/90,10,优化抗菌药物治疗策略,11/90,11,耐药性,Result of,antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有,8,万人直接或间接死于抗菌药滥用,优化抗菌药物治疗策略,12/90,12,抗菌药品滥用造成“超级细菌”产生,优化抗菌药物治疗策略,13/90,13,自经过“禽流感”、“非典”、“甲流”等与微生物界大战之后，人类已经稍显疲惫，如今，半路杀出个“超级细菌”号称百药不侵，更是搞得人类有些晕头转向。,优化抗菌药物治疗策略,14/90,14,看看这超级细菌犯罪史：,1920,年，医院感染主要病原菌是链球菌。,1960,年，产生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,），,MRSA,取代链球菌成为医院感染主要菌种。耐青霉素肺炎链球菌同时出现。,1990,年，耐万古霉素肠球菌、耐链霉素“食肉链球菌”被发觉。,优化抗菌药物治疗策略,15/90,15,年，出现,绿脓杆菌,，对,氨苄西林,、,阿莫西林,、,西力欣,等,8,种抗菌药品耐药性达,100%,；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等,16,种高档抗菌药品耐药性高达,52%-100%,。,年一个可抵抗绝大多数抗菌药品耐药性超级细菌,NDM-1,在英美印度等国家小规模暴发，又被西方媒体称为“新德里”细菌，这种细菌名为新德里金属,内酰胺酶,-1(New Delhi metallo-lactamase 1,，简称,NDM-1),。,优化抗菌药物治疗策略,16/90,16,超级细菌,其实并不是一个细菌名称，而是一类细菌名称，这一类细菌共性是对几乎全部抗菌药品都有强劲耐药性。伴随时间推移，超级细菌名单越来越长，包含鼠疫杆菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名超级细菌。,优化抗菌药物治疗策略,17/90,17,历史和现实启示,抗菌药耐药严重，并呈发展趋势；,感染性病并未控制，并显示新特点；,面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗菌药；,克服耐药需要“综合治理”,优化抗菌药物治疗策略,18/90,18,处理问题三大步骤,加强抗感染监管，,限制不合理用药,优化抗菌药品治疗,策略,优化抗菌药物治疗策略,19/90,19,优化抗菌药品治疗策略目标,降低医疗费用、减轻病人痛苦，促进医疗管理体制改革，历年来抗菌药品消耗额统计均是名列首位。为此，采取相对价廉口服抗菌药品替换注射用药，加上可节约住院时接收注射治疗及护理等住院开支，不论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。,优化抗菌药物治疗策略,20/90,20,已经提出或正在推广策略,降阶梯治疗策略,序贯治疗,循环或轮换用药,短程治疗（尚待研究）,减量治疗（尚待研究）,优化抗菌药物治疗策略,21/90,21,一、掌握抗菌药品抗菌作用靶位与机制,PBPs,青霉素结合蛋白,DNA,旋转酶,拓扑异构酶,IV,核糖体亚单位,30s 50s 60s 70s,起始复合物,肽聚糖层,细菌细胞壁,细菌细胞膜,DNA,延长因子,G,延伸循环,四氢叶酸,二氢叶酸,对氨基苯甲酸,青霉素类,头孢菌素类,单环,内酰胺类,碳青霉,烯,类,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,泰利霉素,氨基糖苷类,甲氧苄定,磺胺类,氟喹诺酮类,吡啶酮类,糖肽类、,万古霉素、替考拉宁、磷霉素,合成酶,还原酶,叶酸代谢,夫西地酸,利奈唑胺,恶唑烷酮,耐药酶,克拉维酸,舒巴坦,他唑巴坦,四环素,多西环素,强力霉素,mRNA,fMet-tRNA,优化抗菌药物治疗策略,22/90,22,药动学,/,药效学,=PK/PD=Pharmacokinetic/,Pharmacodynamics,T1/2:,半衰期,Tmax/h,：平均达峰时间,/,小时,Cmax,：血药峰浓度,AUC24,：,24,小时药时曲线下面积（表观面积）,MIC,50,、,MIC,90,MBC,二、依据抗菌药品,PK/PD,理论优化给药方案,优化抗菌药物治疗策略,23/90,23,时间依赖性抗菌作用,1,抗菌药品抗菌作用与药品浓度关系不亲密，而与抗菌药品浓度维持在细菌,MIC,之上相关。,2,临床用药目标在于维持药品浓度在细菌,MIC,之上一定时间。普通为,40%,给药间歇以上。,浓度依赖性抗菌作用,1,抗菌药品抗菌活性随药品浓度增加而增加,2,临床用药目标：取得抗菌药品,Cmax/MIC 10,优化抗菌药物治疗策略,24/90,24,时间（,h）,MIC,0.3MIC,0.1MIC,2 4,6 8 10 12,浓度（,ug/ml）,“抗菌药后效应”（,Post Antibiotic Effect,PAE）：,系指抗菌药品与细菌短暂接触，当药品去除后，细菌生长依然连续受到抑制效应,它是评价新抗菌药主要参数和设计给药方案参考依据，,MIC,值时间,PAE,连续时间延长给药间隔时间,优化抗菌药物治疗策略,25/90,25,药动学,/,药效学临床意义与应用,PK/PD parameters,（,g/m L,）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,平均血药浓度最小抑菌浓度,8,时间依赖型,-,内酰胺类,大环内酯类,克林霉素,糖肽类,浓度依赖型,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,PK,PD,曲线下面积,最小抑菌浓度,75,AUC,BC,血中浓度,T1/2,优化抗菌药物治疗策略,26/90,26,类：“浓度依赖型”抗菌药,代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素,B,、,daptomycin,、酮内酯、甲硝唑等。,定义：杀菌作用取决于峰浓度,(Cmax),，与作用时间关系不亲密。,AUC0,24/MIC，,亦称,AUIC，35（G,十,菌）或100（,G,一,菌），或,Cmax/MIC10,。,优化抗菌药物治疗策略,27/90,27,特点：,有首次接触效应,(first exposure effect),有较长抗菌药后效应。,用药方案：经过提升,Cmax,来提升疗效。给药间隔时间也逐步转向一天一次。但因为药品毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，确保其安全性。,优化抗菌药物治疗策略,28/90,28,类：“时间依赖型”抗菌药,代表药：大部分,-,内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。,定义：这类药品其抗菌作用与同细菌接触时间亲密相关，而与,Cmax,关系较小。,优化抗菌药物治疗策略,29/90,29,特点：无首次接触效应，并具极短,PAE,者。,用药方案：连续静脉给药或屡次给药，维持较为稳定超出,MIC,血药浓度（,TMIC,最少在,40,50,时，才可能提供最优化疗效和产生最低细菌耐药性）。,优化抗菌药物治疗策略,30/90,30,类：其它“时间依赖型”抗菌药,代表药：大环内酯类中阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌药、链阳霉素、四环素等。,定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间亲密相关，而与,Cmax,关系较小。当,4MIC,时，,MIC,和,PAE,已达最大值，即杀菌效应便到达了饱和程度。,优化抗菌药物治疗策略,31/90,31,特点：这类药品无首次接触效应，又有较强,PAE,。,用药方案：关键是延长和维持药品有效血药浓度时间而不是,Cmax(,T,超出,MIC,时间药品,PAE,时间,),。,优化抗菌药物治疗策略,32/90,32,三、降阶梯治疗,(De-Escalation Therapy,，,Hitting Hard,，猛击；,),是近年来提出一个对于严重细菌感染新治疗策略。该策略包含两个阶段：,第一阶段使用最广谱抗菌药品，目标在于预防患者病情快速恶化，防止产生细菌耐药性，预防器官功效障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；,第二阶段重视降级换用相对窄谱抗菌方案，以降低耐药菌发生可能，并优化治疗成本效益比。,优化抗菌药物治疗策略,33/90,33,旧观念,新观念,初始选取青霉素,正确初始治疗，然后降阶梯治疗,小剂量高性价比,重拳猛击,低剂量=更少副反应,低给药剂量耐药,长疗程,2,周,极少超出7天,恶化,痊愈,临床用药观念,优化抗菌药物治疗策略,34/90,34,特 性,开始抗感染治疗即选取广谱、强效抗菌药品，或经过联适用药，以尽可能覆盖可能造成感染病菌。,在用药,48,72,小时，当病情得到控制、临床症状改进、体温下降，此时再依据微生物学检验和药敏结果，调整抗菌药品使用，使之更含有针对性。,优化抗菌药物治疗策略,35/90,35,用强效抗菌药品目标,阻断感染进展及由此引发多器官功效不全，控制疾病发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性抗菌药品，以减轻起始广谱抗菌药品治疗压力，这就是降阶梯疗法全部含义。,优化抗菌药物治疗策略,36/90,36,降阶梯治疗策略临床意义,预防病情快速恶化,依据病原学检验结果及临床反应适时换用窄谱抗菌药品，可预防细菌产生耐药，并降低费用。,优化抗菌药物治疗策略,37/90,37,适应降阶梯治疗患者,非中性粒细胞降低重症感染患者，例以以下患者,:,HAP,VAP,菌血症,严重败血症,(,包含细菌和真菌病原体,),重症小区取得性肺炎,脑膜炎,优化抗菌药物治疗策略,38/90,38,在治疗上应注意问题,应强调降阶梯治疗用药早期性和及时性。因为经验性治疗基础是当地域、本病房细菌流行病学与药敏试验。所以，在应用中一定要结合本单位实际情况，不停实践和总结经验。,最初经验性治疗抗菌药品其抗菌谱应选择足以确保覆盖全部可能致病菌，包含革兰阴性菌和阳性菌,(,包含,MRSA),，以提升首次用药成功率。,优化抗菌药物治疗策略,39/90,39,在治疗上应注意问题,最初经验性抗菌药品治疗策略是“猛击”，培养汇报后再针对性调窄抗菌谱，这是防止,VAP,治疗不足最安全方法。防止传统性“从低到高”“阶梯治疗”或“逐步升级”“螺旋式”治疗安排。,优化抗菌药物治疗策略,40/90,40,原 则,选择起始适当抗菌药品治疗时应考虑所在医疗机构细菌药敏情况,一些抗菌药品可能促使细菌产生对其它种类抗菌药品耐药性,选择对耐药性影响最小药品,重视门诊抗菌药品治疗对住院患者抗菌药品耐药影响,适当情况下应选择联适用药,优化抗菌药物治疗策略,41/90,41,但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意,*,降阶梯治疗应针对危及生命严重感染。*降阶梯治疗方案选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化选择抗菌药。做到“到位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐药性判断。,优化抗菌药物治疗策略,42/90,42,重症,HAP(VAP),经验性抗菌药品治疗,通常首选药品为：,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,+,氟喹诺酮类或大环内酯类替换药品,结构性肺病：抗假单胞菌药品,(,哌拉西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟,)+,氟喹诺酮类,(,包含大剂量环丙沙星,),-,内酰胺类过敏者：氟喹诺酮类,+,克林霉素,可疑吸入史：氟喹诺酮类,+,克林霉素或甲硝唑：或,-,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南,优化抗菌药物治疗策略,43/90,43,四、序贯疗法,同一个药品剂型转换,即同一个药品给药路径在疗程中从静脉改为口服，序贯疗法应用可减轻病人长久接收静脉给药时注射痛苦，又可降低因长久静脉输液引发静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症发生。,优化抗菌药物治疗策略,44/90,44,序贯治疗,(sequential therapy,ST),是在感染早期阶段采取静脉,(,肌内,),方式给药,疗程为,2-3 d,待临床症状基本稳定或改进后,改为性质基本相同口服药继续治疗。,序贯治疗要求同一药品有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,降低静脉炎及细菌耐药性产生。,优化抗菌药物治疗策略,45/90,45,由静脉转换为口服给药标准为,:,经静脉给药后病情好转或稳定，白细胞计数和分类计数恢复正常,;,口服能耐受,;,无心力衰竭和休克等不稳定时并发症,;,无明确高危原因,;,无明确特殊耐药细菌感染,如,MRSA,等。,优化抗菌药物治疗策略,46/90,46,理论依据,在感染早期阶段,感染部位细菌大量繁殖,细菌量多,炎症反应猛烈,故用给药,能使药品快速抵达感染部位并抵达,以控制细菌生长,有效杀菌,.,病情稳定后,给口服治疗量药品可维持血药浓度大于,并维持炎症部位和药浓度,继续起杀菌作用,.,优化抗菌药物治疗策略,47/90,47,药品要求,有良好生物利用度,(,%),在感染部位能到达有效药品浓度,与静脉制剂有相同抗菌谱及抗菌活性以及 相近临床疗效,患者含有良好耐受性和依从性,优化抗菌药物治疗策略,48/90,48,序贯疗法中惯用抗菌药品,在序贯疗法中抗感染药品是使用广泛一类药品，依据药品抗菌谱、药代动力学特征以及临床疗效可符合序贯疗法药品有以下几个：,优化抗菌药物治疗策略,49/90,49,喹诺酮类：,包含氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星等；,大环内酯类：,如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素；,青霉素类：,如氨苄西林,/,舒巴坦；阿莫西林,/,克拉维酸；,头孢菌素类,：如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯以及复方磺胺甲恶唑、多西环素等,;,优化抗菌药物治疗策略,50/90,50,上述药品中头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、氨苄西林,/,舒巴坦尚无同一个药品口服制剂，所以分别转换为作用相近抗菌药品,头孢噻肟转换为头孢呋辛酯或头孢泊肟酯；,头孢他啶转换阿莫西林,/,克拉维酸；,头孢曲松转换头孢克肟；,氨苄西林,/,舒巴坦转换阿莫西林,/,克拉维酸,。,优化抗菌药物治疗策略,51/90,51,序贯疗法临床应用现实状况,序贯疗法不能用于全部中、重度感染，当前序贯疗法临床上最惯用于感染性疾病中，比如小区取得性肺炎、难治性需要长程治疗骨髓炎、化脓性关节炎、尿路感染、腹腔内感染，有个别文件报道可用于粒细胞缺乏患者脓毒血症。最恰当适应证是呼吸道感染，如小区取得性肺炎,(CAP),优化抗菌药物治疗策略,52/90,52,治疗感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染、眼内炎等，抗菌药极难进入靶器官组织，口服达不到要求血药浓度，必需长久胃肠外给药，采取,序贯疗法是不适当。,优化抗菌药物治疗策略,53/90,53,序贯疗法患者类型,要成功实现序贯治疗，其前提是抗菌药在胃肠道中吸收良好。所以，假如患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛或腹泻，则不宜接收序贯疗法。另外，只有当患者急性感染已被控制后才可采取序贯疗法。但序贯疗法不适合用于中性粒细胞降低症患者，因为这类患者存在免疫缺点。,优化抗菌药物治疗策略,54/90,54,序贯疗法优点,1,、依从性和耐受性很好，而且口服给药，可减轻病人长久接收侵袭性操作痛苦，减轻患者痛苦及家庭负担，早日出院可降低院内感染。,2,、停可降低局部感染，降低与长久静脉输液相关静脉炎、肺栓塞等并发症；另外，口服简便易行，不但有利于病人恢复，还可缩短住院日，加紧床位周转率。,3,、序贯疗法费用少，节约医疗资源。,所以，序贯疗法是一个值得在临床推广抗感染疗法。,优化抗菌药物治疗策略,55/90,55,用 法,分为及两个阶段,普通用,天,依据病情可用,天或更长。,优化抗菌药物治疗策略,56/90,56,改标准,还未有统一标准，普通认为有以下一些,:,经用药后病情好转或稳定,体温正常。,能耐受,无胃肠道功效紊乱或吸收障碍,无同时其它能引发药品相互作用而影响吸收药品。,对药品无过敏史。,优化抗菌药物治疗策略,57/90,57,万古霉素、氨基苷类、抗假单胞菌青霉素、亚胺培南、氨曲南、多数第二、三代头孢菌素类等，因其口服生物利用度很低，不适合用于序贯治疗。,优化抗菌药物治疗策略,58/90,58,潜在缺点,转换过早,制剂选择不适当,患者依从性差,药品相互作用等降低口服制剂吸收,则可能造成治疗失败。,有可能造成抗菌素疗程无须要延长,优化抗菌药物治疗策略,59/90,59,转换疗法,（,Switch therapy,）也属序贯疗法范围,其定义为作用相近不一样种药品之间转换，如,A,类药品静脉用药后继以,B,类药品口服制剂，这种转换多数用于两种情况，即在一样有效情况下,B,类药品更价廉或体外试验结果显示,B,类药品比,A,类药品更有效；第二种情况为,A,类药品无作用，仅对,B,类药品有效，此种转换在抗感染药品中较惯用，主要依据体外药敏结果。,优化抗菌药物治疗策略,60/90,60,抗菌药品轮换,是在某一预定时间里对某一用药指征患者采取某一治疗方案,之后某一预定时间里对于同一用药指征患者换用另一个治疗方案。用于轮换治疗方案最少有,2,种或,2,种以上,并交替使用。抗菌药品轮换出发点是新治疗方案会有利于降低前一方案耐药性,恢复初始抗菌药品治疗价值,使之在未来治疗中愈加有效,降低抗菌药品选择性压力，抗菌药品种类轮换被推荐作为降低耐药发生潜在策略。,优化抗菌药物治疗策略,61/90,61,替换治疗,与序贯治疗类似，但静脉与口服药品不是同种药，但要求其抗菌谱相同。,优化抗菌药物治疗策略,62/90,62,问题,A,D,B,C,E,何时开始用药？要用多长时间？,预防用药有何目标？,用药是预防哪些感染？,怎样选择抗菌药品？,什么情况下需要预防用药？,围手术期预防,SSI,用药,优化抗菌药物治疗策略,63/90,63,手术部位感染,指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期,是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后一段时间，详细是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术相关治疗基本结束为止，详细时间长短可因不一样疾病及手术方式而有所不一样。,优化抗菌药物治疗策略,64/90,64,手术种类,标 准 预防用药,类（清洁）切口 无损伤，无炎症，手术无破环性，不包括 普通不用，仅用,呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人,类（清洁,-,污染）经胃肠道或呼吸道、但无显著溢出,阑尾切除、普通需要，尤其,切口 经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险原因者,或微小操作失误。,类（污染）切口 自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途 需要,径为尿路或胆道，或有重大操作失误。,类（严重污染,-,感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗,切口 异物、粪便污染,。,预防用药适应症,优化抗菌药物治疗策略,65/90,65,预防用抗菌药选择,选择相对广谱（能覆盖大多数,SSI,病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品。,头孢菌素列为首选,头孢,2,代（头孢呋辛）对,G+,球菌和,G-,杆菌都含有强杀菌活性（“平衡型”），尤其适合用于清洁,-,污染手术预防,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术,多用二代头孢，个别用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意，极少使用,普通不用喹诺酮类药品，但可用于泌尿系手术,优化抗菌药物治疗策略,66/90,66,常见手术预防用抗菌药品表,手术名称,抗菌药品选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，喹诺酮类（环丙沙星）,普通骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,优化抗菌药物治疗策略,67/90,67,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；,应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药；,病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药品过敏者，针对,G,+,球菌可用克林霉素，针对,G,-,杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。,有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如已证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）所致,SSI,流行时或已经有,MRSA,寄殖者。,器官移植病人，需使用覆盖面更广抗菌药品，如添加,-,内酰胺酶抑制剂,-,内酰胺类,(,如头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,三唑巴坦,),、头孢,4,代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,优化抗菌药物治疗策略,68/90,68,预防用药时机,应在手术开始前,20,30 min,开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（,MIC 90,）,惯用,-,内酰胺类抗菌药半衰期为,12 h,，若手术超出,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,优化抗菌药物治疗策略,69/90,69,择期手术后普通无须继续使用抗菌药品，如使用也不应超出,24h,。,手术后连续用药数次或数天并不一定能深入提升预防效果。,用药疗程,优化抗菌药物治疗策略,70/90,70,降低毒副作用。,不易诱导产生耐药菌株。,不易引发肠道菌群紊乱。,减轻病人经济负担。,能够选取单价较高但效果很好抗菌药品。,降低护理工作量。,短时间预防用药优点,优化抗菌药物治疗策略,71/90,71,预防用药易犯错误,选药不妥（如缺乏针对性等）,时间太长（如择期术后用药多日等）,时机不妥（如手术结束后再用药等）,预防用药易出现错误,优化抗菌药物治疗策略,72/90,72,经典药品介绍,(,一）第四代头孢菌素：,细胞膜穿透性更强,-,内酰胺酶稳定更强，亲和力低,对球菌作用增强,惯用具种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢克定,优化抗菌药物治疗策略,73/90,73,1,、,头孢吡肟,（,Cefepime,）属第四代头孢菌素，含有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌细胞外膜，对许多广谱,内酰胺酶稳定，其杀菌力强，抗菌谱广，对铜绿假单胞菌和其它非发酵性杆菌抗菌作用优于头孢他啶，对链球菌含有高度抗菌活动。但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和,MRSA,抗菌活性较差。本品与喹诺酮类适用抗菌作用显著加强。,优化抗菌药物治疗策略,74/90,74,2,、,头孢匹罗,（,Cefporome,）属第四代头孢菌素，对革兰阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均含有强抗菌活动。对,-,内酰胺酶有高稳定性。当前认为本品对青霉素敏感和耐药葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌抗菌活性在第三、四代头孢菌素中最强。对多数不动杆菌敏感。但对铜绿假单胞菌抗菌活性仅是头孢他定,1/2,。,优化抗菌药物治疗策略,75/90,75,3,、,头孢克定,（,Cefclidin,）属第四代头孢菌素，抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性杆菌，尤其是肠杆菌科细菌含有强大抗菌作用。对部分革兰阳性菌和厌氧菌亦有抗菌作用。最突出特点是含有高度抗铜绿假单胞菌活性。是当前抗铜绿假单胞菌活性最强抗菌药之一。,优化抗菌药物治疗策略,76/90,76,（二）碳青霉烯类抗菌药品：,碳青霉烯类（不一样之处于于噻唑环上硫原子为碳所替换，且,C2,与,C3,之间存在不饱和双键）抗菌药对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包含铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数,内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,惯用药品有：,亚胺培南,/,西司他丁（不宜脑膜炎）、美罗培南和帕尼培南,/,倍他米隆、法罗培南、,厄他培南,。,优化抗菌药物治疗策略,77/90,77,（三）、头霉素类,（含有头孢菌素母核，并在,7,位,C,原子上有一个反式甲氧基）,抗需氧菌作用与头孢菌素类似,对厌氧菌作用强,适合用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染,惯用具种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,优化抗菌药物治疗策略,78/90,78,（四）、氧头孢烯类,（,Oxacephems,）结构类似,头孢菌素,，母核中,S,原子,为,O,原子所取，如,拉氧头孢,，其性质与头孢菌素近似。对,G,菌、,G,菌尤其是对甲氧西林耐药金葡菌,(,MRSA,),有很强,抗菌活性,，对厌氧菌有较强,作用,，对,细菌,产生,-,内,酰胺酶,稳定。,优化抗菌药物治疗策略,79/90,79,阶 段,品 种,作用特点,一代：,60,年代,萘啶酸,G-,菌，对大肠杆菌敏感，半衰期短，体内易代谢，中枢毒性大，已被淘汰,二代：,70,年代,吡哌酸,对,G-,菌效力较强，体内较稳定，毒性降低，尿中浓度高，主要用于泌尿系统及胃肠道感染,三代：,80-90,年代中期,诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,广谱，提升了G-菌作用，对G+菌，非经典致病菌亦有作用，口服吸收改进，组织分布广，广泛应用于各种感染.,四代：,90,年代后期,加替沙星,莫西沙星,广谱，提升可对G性菌作用，对非经典致病菌、厌氧菌作用强,喹诺酮类药品发展阶段,优化抗菌药物治疗策略,80/90,80,第四代喹诺酮抗菌活性特点,与第三代比较，对,G+,球菌尤其是对肺炎链球菌、非经典病原体、厌氧菌活性增强,与传统药品相比新喹诺酮对各种支原体、衣原体活性也显著增加,对厌氧菌有较强抗菌活性,所以，第四代喹诺酮使其更适适用来治疗小区取得性呼吸道感染,优化抗菌药物治疗策略,81/90,81,新喹诺酮更适于小区取得性呼吸道感染治疗,小区取得性呼吸道感染趋势为各种致病菌混合感染，以肺炎链球菌、非经典致病菌为主。,与,内酰胺抗菌药品相比，喹诺酮可同时覆盖细菌与非经典致病原。,与大环内酯类相比，喹诺酮类则有更广抗菌谱与更强抗菌活性,优化抗菌药物治疗策略,82/90,82,（五）、噁唑酮类抗菌药品,利奈唑胺,（,Linezolid,）为抑菌剂，但对链球菌及厌氧菌具杀菌作用。对革兰阳性菌有强大作用，作用机制是抑制蛋白质合成最早阶段,与核糖体,50S,亚单位,23S,亚基结合,阻止,70S,核糖体复合物形成,从而抑制蛋白质合成起始阶段。因其作用位点独特,故与其它抗菌药品,(,如头孢菌素类、喹诺酮类或,内酰胺类抗菌药,),间几乎没有交叉耐药性；本品不宜用于小儿，推荐使用于万古霉素无效革兰阳性菌引发严重感染。,优化抗菌药物治疗策略,83/90,83,（,六）、新糖肽类抗菌药,替考拉宁,（,Telcoplanin,，壁霉素）作用限于革兰阳性细菌。对多数金葡萄（,MSSA,、,MRSA,）、链球菌属、肺炎链球菌作用优于万古霉素、对,CNS,作用与万古霉素相同，但约,1/3,溶血葡萄球菌耐药。本品适合用于各种耐药革兰阳性菌感染，对耳肝肾毒性低于万古霉素，尤其适合用于万古霉素难于接收者。与万古霉素有交叉过敏，半衰期长（,27-37h,），一天一次给药，仅用于,G+,菌感染。,优化抗菌药物治疗策略,84/90,84,（七）、酮内酯类（,Ketolides,）,本品属大环内酯类，作用机理与大环内酯类相同。对,MSSA,属、链球菌属、肺炎链球菌、粪肠球菌都有良好作用；对李斯特菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌属、支原体、衣原体、革兰阳性厌氧菌都有良好作用。适合用于小区呼吸道感染。,常见有：泰利霉素和喹红霉素,优化抗菌药物治疗策略,85/90,85,（,八）、甘酰胺类抗菌药品：,甘氨酰环素类,（,Glycylcyclines,）本品为米诺环素衍生物，替加环素含有超广谱特征，对肝脏有一定毒性，肾脏毒性较小，对需氧及厌氧革兰阳性及阴性都有抗菌作用，包含耐药革兰阳性球菌,MRSA,及,VRE,等。但对铜绿假单胞菌作用差。,优化抗菌药物治疗策略,86/90,86,（九）、夫西地酸钠,是一个含有甾体骨架抗菌药，其化学结构与头孢菌素,P,相同，主要经过抑制细菌蛋白质合成而起抗菌作用，只对,G,+,菌尤其是金葡菌效果好，对,MRSA,有效，当不宜使用万古霉素时可选，肾毒性小，但可引发黄疸，夫西地酸钠与临床使用其它抗菌药品之间无交叉耐药性。,夫西地酸与利福平适用治疗,MRSA,有良好疗效。,优化抗菌药物治疗策略,87/90,87,链阳霉素类,(Streptogramins),奎奴普丁,/,达福普汀（,30:70,）复方制剂，组成合剂两种药品具协同抗菌作用，该合剂商品名为,synercid,，已在欧洲和美国注册临床应用。,当前该药在英国注册用于无其它替换药品可选取皮肤软组织感染、医院取得性肺炎、屎肠球菌感染；,在美国注册用于对万古霉素耐药，而对该药呈敏感屎肠球菌所致严重和危及生命感染以及对该药展现敏感病原菌所致复杂性皮肤软组织感染。,优化抗菌药物治疗策略,88/90,88,（十）、抗真菌药品,伏立康唑,是从氟康唑衍生三唑类抗真菌药，抗菌谱广、抗菌作用强。对念珠菌属、新型隐球菌和毛孢子菌都有良好抑制活性；,卡泊芬净,为杀菌剂,在体外含有广谱抗真菌活性。卡泊芬净对白念珠菌含有良好抗真菌活性；,米卡芬净,与卡泊芬净类似，但抗菌活性较后者稍强，对临床分离各种念珠菌和曲霉有效；,两性霉素,B,几乎对绝大部分真菌都有效，耐药菌株少见；,优化抗菌药物治疗策略,89/90,89,优化抗菌药物治疗策略,90/90,90,