胃食管反流病的微创手术治疗现状.pdf

diseaseCurrent stat家论坛?208J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3胃食管反流病的微创手术治疗现状艾克拜尔艾力1.2.3，玉素江图苏托合提12，克力木阿不都热依木1,2.3（1.新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科，普外微创研究所，新疆乌鲁木齐830001;2.新疆医科大学研究生院，新疆乌鲁木齐830054;3.新疆胃食管反流病与减重代谢外科临床医学研究中心，新疆乌鲁木齐830001)摘要胃食管反流病（gastroesophageal refluxdisease,GERD）是一种常见的消化道疾病。CGERD的治疗包括改变生活方式、药物治疗和手术治疗。随着外科技术的发展，微创手术因对病人创伤小、术后恢复快等优势在临床上被广泛应用。腹腔镜胃底折叠术是CERD的标准外科治疗方法，因其术后会发生一些并发症，近年出现了多种新的替代微创手术方式，有望为CERD病人提供新的治疗选择。外科微创手术方式包括磁性括约肌增强术、减重手术以及食管下括约肌电刺激疗法。内镜微创手术方式包括经口无创胃底折叠术、Stretta射频消融术以及抗反流黏膜切除术。本文主要阐述CERD的微创手术治疗现状关键词：胃食管反流病；胃底折叠术；微创手术中图分类号：R573文献标志码：A文章编号：10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 3-0 2 0 8-0 7D01I:10.16139/j.1007-9610.2023.03.006us of minimally invasive surgery of gastroesophageal refluxAikebaier-Ailil2,Yusujiang.Tusuntuoheti-,KelimuAbudureyimul.2.I.Department of Minimally Invasive Surgery,Hernia and Abdominal Wall Surgery,Research Institute of General and Mini-mally Invasive Surgery,Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Xinjiang Urumqi 830001,China,2.Xin-jiang Medical University Graduate School of Medicine,Xinjiang Urumqi 830054,China;3.Xinjiang Clinical Research Cen-ter for Gastroesophageal Reflux Disease and Bariatric Metabolic Surgery,Xinjiang Urumqi 830001,ChinaAbstractGastroesophageal reflux disease(GERD)is one of the common gastrointestinal diseases.The treatmentoptions for GERD includes lifestyle changes,medication,and surgery.With the development of surgical technology,mini-mally invasive surgery has become more and more widely used in clinical practice due to its advantages such as less traumaand rapid postoperative recovery.Laparoscopic fundoplication is the standard surgical treatment for GERD.Due to the post-operative complications of laparoscopic fundoplication,a variety of new alternative minimally invasive surgery methods,which are expected to provide new treatment options for GERD patients,have emerged recently.Surgical minimally inva-sive procedures include magnetic sphincter augmentation(MSA),bariatric surgery,and lower esophageal sphincter electricstimulating therapy(LES-EST).Endoscopic minimally invasive procedures include transoral incisionless fundoplication(TIF),Stretta radiofrequency ablation,and anti-reflux mucosectomy(ARMS).This article mainly describes the current sta-tus of minimally invasive surgical treatment of GERD.Key words:Gastroesophageal reflux disease;Fundoplication;Minimally invasive surgery胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)被定义为一种胃内容物反流到食管内所引起的病理症状和(或)并发症。其发生机制包括食管下括约肌（loweresophageal sphincter,LES）压力降低、一过性LES松弛的发生率升高、食管裂孔疝形成等多种因素2 1。全球GERD患病率为13.9 8%，我国患病率4.16%(9 5%CI:3.35%15.05%)3，而我基金项目：自治区重点研发任务专项（2 0 2 2 39 558 8）通信作者：克力木阿不都热依木，E-mail：k l m 6 0 7 5 16 3.c o m国西部地区GERD患病率高达2 3.4%4。烧心和反流是GERD典型的临床表现。非典型表现包括慢性咳嗽、声音嘶哑、非心脏性胸痛、喉刺激以及睡眠障碍等5。如不及时治疗，GERD会导致食管炎、食管溃疡、食管狭窄、巴雷特食管和食管腺癌等一系列严重并发症发生。GERD的治疗方式包括改变生活方式、药物治疗以及手术治疗。质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI)是目前CERD治疗的首选药物，PPI可显著抑制胃酸分泌，促进食管黏膜209.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期愈合,从而有效控制GERD症状7。虽然,轻症病人通过生活方式的改变以及抑酸药物的使用，症状得到改善，但也有病人经过最优化PPI治疗8 周以上仍存在GERD的客观证据，这些难治性GERD病人往往需手术干预8。随着外科技术的发展，微创手术因创伤小、术后恢复快等优势在临床上被广泛应用。本文将阐述GERD微创手术治疗的现状。1外科微创手术1.1腹腔镜胃底折叠术腹腔镜胃底折叠术是GERD的标准外科治疗方法。19 59 年，Nissen等首次报道并描述了胃底折叠术，其原理是用胃底包裹胃食管交界处形成瓣膜，从而起到抗反流的效果。19 9 1年，Dallemagne等lo报道第一例腹腔镜Nissen胃底折叠术，这标志着抗反流手术进人微创时代。有研究表明腹腔镜Nissen胃底折叠术与开放胃底折叠术相比，远期疗效差异无统计学意义。一项长达15年的研究显示,腹腔镜Nissen胃底折叠术可控制8 0%病人的症状2。随着腹腔镜手术的普及,开放手术已逐渐被淘汰。食管裂孔疝是导致GERD发生的重要原因，且大部分GERD病人都合并食管裂孔疝。因此,对于合并食管裂孔疝的GERD病人，应同时行胃底折叠术联合食管裂孔疝修补术。腹腔镜Nissen胃底折叠术是目前最常用的术式,其反流缓解效果显著，但吞咽困难和胃胀气是导致病人对手术效果不满意的主要原因13。为了减少术后吞咽困难和胃胀气的发生，研究者们提出多种胃底部分折叠的手术方式，包括Toupet(食管后部2 7 0）胃底折叠术、Dor（食管前部18 0）胃底折叠术。多项研究表明，与Nissen胃底折叠术相比，部分胃底折叠术后吞咽困难和胃胀气症状发生较少14-16。Rudolph-Stringer等17)随访时间长达1520年的随机对照试验发现，前部18 0 部分胃底折叠术后，烧心评分更高，PPI使用更多。Nissen胃底折叠术后，吞咽困难发生率更高。Hopkins等16 l比较前部9 0 部分胃底折叠术与Nissen胃底折叠术，得到相似的结果。一项荟萃分析指出，与全胃底折叠术（n=514)相比，部分胃底折叠术（n=455）与更长的PPI使用率相关(RR=2.06)8)。因此，各种胃底折叠术都有相应的优势，全胃底折叠术有更好的抗反流效果，但有更多的并发症发生，适用于术前无明显食管蠕动功能障碍、反流症状严重、合并严重糜烂性食管炎（LA分级C级或D级）或巴雷特食管且无吞咽困难的病人。部分胃底折叠术抗反流效果可能较好，吞咽困难等并发症发生较少。但其复发率较全胃底折叠术高，适用于食管蠕动功能异常、LES压力正常或偏高、合并吞咽困难或不能接受全胃底折叠术并发症的病人。外科医师术前应对病人仔细评估，充分权衡利弊，根据每个病人的情况制定个体化治疗方案。随着机器人辅助技术的发展，机器人设备开始应用于腹腔镜手术中。机器人辅助操作在狭窄空间精细解剖、缝合和打结等复杂操作的手术（如胃底折叠术)尤其有前景19-2 0。19 9 9 年,Cadiere等2 1报道第一例机器人辅助Nissen胃底折叠术后，机器人辅助技术逐渐开展,并取得较理想的效果。一项随机对照试验的远期结果显示，机器人辅助腹腔镜胃底折叠术与腹腔镜胃底折叠术后12 年，症状、生活质量和治疗效果方面差异无统计学意义，症状缓解程度和病人满意度都很高2。机器人辅助设备有望在未来更多地应用于GERD的外科治疗。1.2减重手术肥胖病人由于腹腔内压力和胃食管压力梯度增加、食管裂孔疝的发病率高等，GERD患病率较高2 3。研究表明，体质量指数（bodymass index,BMI)增加与GERD症状密切相关2 4。肥胖是GERD的重要致病因素之一,对于肥胖合并GERD的病人，应优先考虑减重。目前国内最常用的减重术式是腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleevegastrectomy,LSG)和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)。LSG对GERD的影响存在争议，而LRYGB在改善GERD症状方面优于LSC25。一项来自荷兰的全国性回顾性队列研究（n=1246)发现,LRYGB术后3年，GERD的改善或缓解率高达9 5.2%2 6。Peterli等2 7 一项长达5年的随机对照试验表明,LRYGB术后GERD缓解率（6 0.4%)高于LSG(25.0%）。此外，与腹腔镜Nissen胃底折叠术相比，LRYGB手术在其他肥胖相关的合并症(如糖尿病和高血压)改善方面有优势。肥胖作为腹腔镜Nissen胃底折叠术失败的主要风险因素，可能会对抗反流手术的结果产生不利影响2 8。研究指出，腹腔镜抗反流术后，非肥胖病人的反流症状复发率低于肥胖病人(OR=0.28）。对于腹腔镜Nissen胃底折叠术后复发GERD症状且合并肥胖的病人，LRYGB可作为首选治疗方式。一项荟萃分析包括2 2 项研究，共152 3?210.J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3例胃底折叠术失败后有症状的病人。LRYGB术后，GERD症状缓解率和PPI使用率分别为7 1.6%和2 0.7%，LRYGB减轻体重的同时可缓解多数病人的症状2 9。因此，LRYCGB可用于重度肥胖合并GERD病人或者胃底折叠术后GERD症状复发合并肥胖的病人 2 3由于LSG疗效存在争议,LRYGB因改变正常胃肠道解剖而并发症多、不易被病人接受等，近期出现了多种新型抗反流减重术式。Lee等30 设计腹腔镜Nissen胃底折叠联合胃大弯侧折叠术，并治疗25例肥胖合并GERD病人6 12 个月后发现，糜烂性食管炎的患病率从8 0%降至17%，反流和烧心症状明显改善。后来,Ospanov等31比较LSG与腹腔镜Nissen胃底折叠联合胃大弯侧折叠术疗效发现，术后DeMeester评分（2 4h食管内pH值测试）、GERD-健康相关生活质量评分以及食管炎均明显改善，但差异无统计学意义。DaSilva等32 1设计了一种LSG联合Nissen胃底折叠术，对12 2 例肥胖病人进行手术，术后1年发现，食管炎的患病率和PPI的使用率从10 0%和9 2%均降至13.6%。国内克力木团队首次提出并设计腹腔镜胃袖状切除联合胃底折叠术(laparoscopic sleeve gastrectomy with fun-doplication，LSG FD），以联合LSG的减重作用和抗反流手术的抗反流效果，并证明此新型术式的安全性和中期疗效33。对2 2 例肥胖合并GERD病人与23例肥胖病人分别施行LSGFD和LSG，发现LSGFD与LSG减重效果相当。在LSGFD术后12 个月和34个月，GERD症状的缓解率分别高达8 6.4%和9 0.9%34。因此，LSGFD在保证减重效果的基础上，可达到抗反流的效果，有望成为肥胖合并GERD病人的新选择1.3磁性括约肌增强术2012年，美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FD A）批准了LINX磁性括约肌增强系统(magnetic sphincter augmentation,MSA)。这是一种用于外科治疗GERD的新型微创设备。该技术通过腹腔镜在LES周围放置磁性环装置（由多颗带磁芯的钛珠连接而成），通过磁珠间的吸引增加胃食管交界处压力，以达到抗反流的效果135。该装置防止胃内容物回流食管，同时保持LES的生理张力，允许食物团通过136。MSA主要适用于GERD症状持续至少6 个月、DeMeester评分 14.7 分、对PPI反应良好、食管炎（LA分级A级或B级）、无巴雷特食管的病人。对于合并食管裂孔疝的GERD病人，应同时行食管裂孔疝修补术，以防止术后GERD的发生37。一项多中心前瞻性研究中,对经食管pH值测试证实的2 0 0 例病理性酸反流病人植人MSA装置1年后发现，2 4h内pH值 4的平均时间百分比从基线时的10.0%降至3.6%，8 7.4%的病人已完全停用PPI,91.4%的病人不需每天使用PPI38。G a n z 等39 对10 0 例GERD病人(8 5例受试者完成随访）进行长达5年的前瞻性研究发现，植人MSA装置5年后,术前未服用PPI与服用PPI病人的GERD-健康相关生活质量评分均值由2 7 分和11分均降至4分，服用PPI病人的PPI服用率降至15.3%，且所有病人在必要时能正常打噪和呕吐。此证实MSA装置对GERD病人的长期安全性和有效性。最近，有多项研究比较MSA与Nissen胃底折叠术的疗效。Wu等40 发现,MSA与Nissen胃底折叠术相比，GERD症状缓解率、GERD-健康相关生活质量评分、吞咽困难发生率在术后2 年时相当。Reynolds等41通过一项配对非随机对照研究得到类似的结果。但其发现Nissen胃底折叠术后，在必要时无法打隔和呕吐的发生率较MSA组高。一项荟萃分析也证实MSA在保持病人打隔能力（9 5.2%比6 5.9%，P0.00001）和呕吐能力（9 3.5%比49.5%,P0.0001)优于Nissen胃底折叠术(42。这可能是由于磁性环装置的伸展性较折叠的部分胃底组织高，从而有助于保留病人的打隔和呕吐能力。该术式存在吞咽困难和食管侵蚀等并发症,且往往因此需要取出装置。一项涉及32 8 3例MSA植人（植人中位时间1.4年）的汇总分析表明，总的装置取出率和食管侵蚀的发生率分别为2.7 0%和0.15%。大部分装置的取出发生在术后1年，取出的常见原因是吞咽困难和持续性反流症状4。MSA为外科医师和病人提供了一种简单快捷、侵人性较小的GERD治疗工具42,其疗效与腹腔镜胃底折叠术相当、并发症少，有望成为GERD病人新的选择。但该术式存在术后GERD症状复发和发生食管侵蚀的风险，其长期疗效需进一步探讨。1.4LES电刺激疗法LES电刺激疗法（LES electrical stimulationtherapy,LES-EST)是指用腹腔镜技术将EndoStimTM系统（一种用于治疗GERD的植人式电刺激器）植人LES肌肉中，其可将电能输送至LES(4。LE S-EST的优点是不影响食管蠕动或LES松弛，对局部解剖结构的破坏小。研究表明,LES-EST可显著增211.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期加LES压力45。一项前瞻性非随机开放标签研究发现，LES-EST术后1年，烧心和GERD-健康相关生活质量评分分别从2 1分和17 分变动到7.5分和4分。pH值阻抗测量表明，食管酸暴露和反流事件未显著改善46。另一项为期3年的研究表明,LES-EST可显著改善食管酸暴露47。目前的研究已证实LES-EST的短期疗效，但还需与其他抗反流手术进行比较，并行长期研究确定其疗效。2内镜微创手术2.1经口无创胃底折叠术经口无创胃底折叠术（transoral incisionlessfundoplication，T IF)是一种通过内镜装置将胃底附着在远端食管的前壁和左侧壁上而形成部分胃底折叠的手术方式，主要用于轻至中度PPI难治性GERD病人(。TIF自2 0 0 6 年推出以来已有4种手术方式：腔内胃底折叠术、TIF1.0、T I F2.0 和TIF联合腹腔镜食管裂孔疝修补术。TIF2.0将远端食管段包裹在胃底内，在形态学和生理学上与“金标准”的Nissen胃底折叠术最相似48。TIF2.0已被证实是一种安全有效的治疗方法，仅适用于食管裂孔疝口直径 2 cm和Hill分级（胃食管阀瓣分级）2 cm食管裂孔疝或Hill分级34级的病人应行腹腔镜抗反流术或TIF联合腹腔镜食管裂孔疝修补术8。TIF的有效性和安全性在多项研究中得到证实。一项荟萃分析纳人3项临床随机对照试验（共2 33例）。TIF术后3年，病人的食管pH值改善、PPI使用减少、生活质量明显提高49。Trad等50 在TIF术后进行5年随访发现，8 6%的病人反流症状消失，46%的病人完全停用PPI。此外，使用Medigus公司超声外科内镜吻合器(Me-digus ultrasonic surgical endostapler,MUSE)的 TIF 治疗在术后1 3年治疗效果较好51-2。彭丽华等531用MUSE治疗13例GERD病人，近期效果满意，远期疗效有待进一步证实。其余用于TIF的装置包括EsophyXTM和CERD等，尚未进人国内。TIF是一种较新的治疗方式，目前的研究结果大部分是与PPI治疗作对比，缺乏与标准腹腔镜Nissen胃底折叠术的对比研究以及远期疗效研究。2.2Stretta射频消融术Stretta射频消融术将射频能量输送至LES,降低其顺应性，形成生理性抗反射屏障。2 0 0 0 年，Stretta射频能量输送系统被美国FDA批准，并于2011年更新了第二代射频消融发生器和导管的应用许可44。对Stretta射频消融术疗效存在争议。Liang等54对132 例GERD病人的前瞻性研究发现，Stretta射频消融术后5年，病人烧心、反流等评分明显改善，56.6%的病人完全停用PPI。一项荟萃分析包括4项随机对照试验（共159 例），其中3项试验比较Stretta射频消融与假手术，1项试验比较Stretta射频消融与PPI治疗。结果证实,Stretta射频消融后CERD病人的生理参数（包括2 4h内pH值 4的平均时间百分比、LES压力、停用PPI的能力或健康相关生命质量评分)未产生显著变化5。另一项荟萃分析包括4项随机对照试验和2 4项其他队列研究（共2 46 8 例）。结果显示，Stretta射频消融术后病人生活质量和烧心评分显著改善，但基础LES压力未改善56。因此，Stretta射频消融术的疗效还需进行大量随机对照试验，并与其他抗反流手术比较来明确其疗效2.3抗反流黏膜切除术抗反流黏膜切除术（antirefluxmucosectomy，ARMS)切除食管胃交界处3/4周长的黏膜而形成瘢痕收缩达到抗反流效果57。后来衍生出抗反流黏膜消融术（antirefluxmucosal ablation，A R M A）和抗反流带结扎术（antirefluxbandligation，A R BL）。一项荟萃分析指出，ARMS、A R M A 和ARBL的合并临床成功率分别为6 8.6%、8 6.7%和7 6.5%，抗反流黏膜干预手术显著改善酸暴露时间和DeMeester评分。此外，ARMS或ARMA术后，10%的病人有吞咽困难并需内镜扩张，ARMS穿孔率为2.2%58。鉴于目前缺乏随机对照试验和远期疗效的数据，这些技术只能用于临床研究，而不能作为GERD病人的常规治疗手段。3结语腹腔镜胃底折叠联合食管裂孔疝修补术是目前治疗GERD的金标准。全胃底折叠术提供更好的抗反流效果，部分胃底折叠术并发症发生少。LRYGB可用于重度肥胖合并GERD病人或胃底折叠术后CERD症状复发合并肥胖病人的治疗，LSCFD有望成为肥胖合并CERD病人的新选择LES-EST相关研究较少，还需进行大量研究证实其疗效。MSA是一种侵人性较小的微创术式，显示出较好的近、远期疗效。随着无创概念的提出，内镜手术开始流行，内镜手术是介于药物和手术治疗之212J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3间的微创抗反流治疗方式。TIF已被证实，改善GERD症状和酸暴露时间,并减少PPI使用。MSA和TIF有望成为轻、中度PPI难治性GERD病人新的治疗选择，但其在国内应用较少。对Stretta射频消融术疗效存在争议,ARMS和ARMA缺乏随机对照试验和远期疗效研究，有待进一步研究。参考文献1 VAKIL N,VAN ZANTEN S V,KAHRILAS P,et al.Themontreal definition and classification of gastroesophagealreflux disease:a global 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