危重病人的液体管理护士培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的液体管理护士培训,五花八门液体疗法书籍,危重病人的液体管理护士培训,2/54,主要内容,水主要性,液体管理矛盾：谁需要水，谁怕水,液体管理实施,案例,小结,危重病人的液体管理护士培训,3/54,1.水可载舟，亦可覆舟,危重病人的液体管理护士培训,4/54,成人水日常交换量,摄入：,饮水：10001500ml,食物含水：700ml,代谢产水：300ml,累计2500ml,排出：,尿：10001500ml,皮肤：700ml,呼吸：300ml,粪：200ml,累计2500ml,危重病人的液体管理护士培训,5/54,水作用,维持体循环，组织脏器灌注,生物化学溶媒,调整体温,危重病人的液体管理护士培训,6/54,2.液体管理矛盾,谁需要水，谁怕水,创伤、有效血容量大量丢失,胃肠炎、霍乱,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷,急性左心衰,心源性休克,呼吸衰竭,重症感染,急性胰腺炎,急性腹膜炎,肺叶切除术,急性肾衰,危重病人的液体管理护士培训,7/54,血容量降低与临床,10%（2%体重）机体代偿，血压正常，心率偏快,1025%（2%5%体重）失代偿边缘：尿量降低、血压偏低（卧位可正常），心率深入增快,25%（6%以上体重）尿量显著降低，血压显著下降（低血容量休克）,危重病人的液体管理护士培训,8/54,各种休克都存在绝对或相正确有效,血容量不足,，所以需要尽快补充血容量,休克,血容量,不足,微循环,障碍,液体复苏,危重病人的液体管理护士培训,9/54,正常肺组织，肺泡腔内空虚（）,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染水肿液（,）,From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT,-UNIVERSITY BERLIN,大量晶体液造成组织水肿,危重病人的液体管理护士培训,10/54,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量晶体液造成组织水肿,危重病人的液体管理护士培训,11/54,休克分类,低血容量休克,分布性休克,心源性休克,梗阻性休克,危重病人的液体管理护士培训,12/54,脓毒症指南重症脓毒症液体疗法,脓毒症休克,以组织灌注不足为特征，血压连续过低，血乳酸4mmol/L，,低血压出现后应,尽快转入ICU病房接收治疗,常见于,创伤、有效血容量大量丢失,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷,呼吸衰竭,重症感染,急性胰腺炎,急性腹膜炎,危重病人的液体管理护士培训,13/54,早期复苏,6小时目标,EGDT：,early goal,-,directed,therapy,a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,b)平均动脉压（MAP）65mmHg,c)尿量0.5ml/kg/h,d)中心静脉血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65%（1C）,e)CVP已经达标，ScvO,2,70%或者SvO,2,65%，输红细胞Hct30%,和/或多巴酚丁胺以达标（2C）,危重病人的液体管理护士培训,14/54,液体疗法,1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。没有证据支持某种液体优于其它液体(1B)。,a.晶体和胶体复苏效果没有差异。,b.要到达一样治疗目标,晶体液量显著多于胶体液量。,c.晶体液更廉价。,2.推荐目标是使CVP,最少到达8mmHg,(机械通气患者需到达12 mmHg),之后通常还需要深入液体治疗(1C)。,危重病人的液体管理护士培训,15/54,液体疗法,3a.推荐采取液体冲击疗法,连续补液直到血流动力学(比如动脉压、心率、尿量)得到改进(1D)。,3b.对疑有血容量不足患者进行液体冲击时,在开始,30分钟内,最少要用1000ml晶体液或300-500 ml胶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大剂量液体治疗(1D)。,3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改进时,应降低补液速度(1D)。,出现心脏充盈压升高、心输出量降低提醒心肌功效障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。,危重病人的液体管理护士培训,16/54,“喜欢”水,创伤、有效血容量大量丢失,胃肠炎、霍乱,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷,急性胰腺炎,急性腹膜炎,急性肾衰,“怕”水,急性左心衰,心源性休克,肺叶切除术,“不好说”情况,混杂情况,呼吸衰竭,重症感染,危重病人的液体管理护士培训,17/54,3.液体管理实施,要不要补液,补什么，补多少，补多快,补液中注意问题,危重病人的液体管理护士培训,18/54,3.1 要不要补液,诊疗明确吗？,循环灌注情况？,并发症？,限制性液体复苏VS主动复苏?,心肺功效怎样？,危重病人的液体管理护士培训,19/54,3.2 补什么，补多少，补多快,全身体液量占作重60，细胞内液占体重40，细胞外液占20（其中包含细胞间液占体重16，血浆占体重4）,70kg患者全身体液量（TBW）42升,细胞内液（ICV）28升,细胞外液（ECV）14升,(细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升),危重病人的液体管理护士培训,20/54,70kg体重患者失血500ml，该怎样处理,5GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5GS将按342（PV/TBW）百分比保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml,Ringers或0.9NaCl，即含Na,十,晶体液。因为细胞膜作用，Na,十,溶液，主要分布在细胞外液，并按314（PVECV）百分比保留在血浆中。假如扩容500ml，要输注2300ml,白蛋白主要保留在血管内。1克白蛋白能够吸附水分 1415 ml。输 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）水在血管内,500ml10贺斯能够到达3000ml乳酸林格氏液扩容效果，不过大量胶体液会降低氧携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时,危重病人的液体管理护士培训,21/54,太复杂了，能不能简单点？！,GS：过一定时间后在血管内为1/12,NS：在血管内约1/4,代血浆：贺斯500毫升,在血管内最少为500毫升，维持数小时,红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升,白蛋白：10克,相当于200毫升血管内容量，低蛋白情况下容量增加更多,这是为何不能用快速使用含糖液扩容补液主要原因之一,危重病人的液体管理护士培训,22/54,液体治疗简化目标：,中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,平均动脉压（MAP）65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,红细胞Hct30%,白蛋白水平35g/l,临床低灌注情况改进：低灌注意识障碍和普通情况好转，乳酸水平下降,危重病人的液体管理护士培训,23/54,3.3 补液中注意问题,速度,统筹,监测,危重病人的液体管理护士培训,24/54,3.3.1 速度,先快后慢：液体复苏、直腿抬高试验、25法则,通道建设：深静脉导管,总体控制：24小时匀速，输液泵、输液工作站，防止APN班冲击,危重病人的液体管理护士培训,25/54,3.3.2 统筹,时间针与维持用药：,不一样药品分走不一样通道：,补液策略：RBC、白蛋白、人工胶体、晶体、抗感染、营养,胶体液体使用注意：输蛋白事件,危重病人的液体管理护士培训,26/54,3.3.3 监测,普通监测：,普通状态、躁动、粘膜水肿、口渴、尿量尿色、乳酸水平,特殊监测：,CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG,危重病人的液体管理护士培训,27/54,CVP,漂浮导管,PiCCO,实现方法,深静脉,深静脉-右房-右室-肺动脉Swan-Ganz导管,颈静脉导管，股动脉PiCCO导管,测量指标,CVP,CVP,左室舒张末压,心输出量等,漂浮导管+,肺水,临床操作,易，费用低，可较长时间,指南推荐,贵，相对复杂，维持3-5天,更贵，相对复杂，维持7-10天,三方法比较,危重病人的液体管理护士培训,28/54,PCWP,肺嵌压,CVP,中心静脉压,CO/CI,心输出量,SVR/I,外周血管阻力,低血容量性,心源性,分布性,梗阻性,不一样类型休克血流动力学特征,危重病人的液体管理护士培训,29/54,4.案例1,患者李XX，女，70岁,高血压病史，心脏扩大，心肌劳损,股骨颈骨折术后，低血压状态，4小时补液3000ml血压不能恢复,查普通情况尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能维持在85-90/55-62mmHg,危重病人的液体管理护士培训,30/54,4.案例1,入ICU，CVP3-5cmH2O,考虑容量不足,继续5小时补液ml，累计9小时补液5000ml，血压仍不稳定,危重病人的液体管理护士培训,31/54,4.案例1,CVP4-6cmH2O，双肺呼吸音清,考虑容量仍不足，心脏尚能耐受,继续10小时补液ml，19小时补液7000ml，血压稳定,临床考虑为股骨颈手术，渗出较多,心肺功效尚可，可耐受增加补液,毕竟高龄，含有心血管疾病基础（高血压、心肌劳损、心脏扩大），补液需慎重,危重病人的液体管理护士培训,32/54,4.案例2,患者吕XX，男，87岁，住院号0077825,COPD病史,614，8Am，见躁动，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%,危重病人的液体管理护士培训,33/54,请问，发生了什么？,诊疗：老年痴呆？ICU综合征？COPD呼衰肺性脑病？,处理：观察，抚慰,4.案例2,危重病人的液体管理护士培训,34/54,8：15，抚慰无效，HR110bpm，BP108/65mmHg,请问，发生了什么？,诊疗：休克？,处理：抽血检验，上白天补液,4.案例2,危重病人的液体管理护士培训,35/54,8：30，神志略平静，HR112bpm，BP97/58mmHg,请问，发生了什么？,诊疗：休克查因,处理：联络检验科尽快查血，作交叉备血，加紧白天补液,4.案例2,危重病人的液体管理护士培训,36/54,8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg,诊疗：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大,处理：尽快输血，加紧白天补液,4.案例2,时间,RBC,HGB,HCT,13/6,2.86*10e12/L,73g/L,0.227,14/6,1.64*10e12/L,41g/L,0.134,危重病人的液体管理护士培训,37/54,9：18，排出暗红色血便,诊疗：急性消化道大出血，失血性休克,处理：禁食、输血、抑酸止血,4.案例2,危重病人的液体管理护士培训,38/54,生命体征,8Am 9Am 10Am 11Am,危重病人的液体管理护士培训,39/54,4.病例3,林XX，男，20岁，住院号：0184196,患者因“转移性右下腹痛8小时于年12月31日19：37入院,中医诊疗：肠痈（湿热阻滞）,西医诊疗：急性阑尾炎,危重病人的液体管理护士培训,40/54,排除手术禁忌症，行急诊阑尾切除手术。,术程顺利，术后患者麻醉清醒过程中出现烦躁，,处理：加强镇静补液治疗,凌晨2时许咳出粉红色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片示双肺肺水肿,处理：利尿、强心、镇静,经处理患者SpO2波动在98-100，但仍不能但患者仍不能脱机，转ICU监护治疗,危重病人的液体管理护士培训,41/54,并发症：,负压性肺水肿,危重病人的液体管理护士培训,42/54,限液，正压通气，使用白蛋白，利尿,1月1日拔管脱机,1月2日转外科,1月7日出院,危重病人的液体管理护士培训,43/54,袁XX，女，61岁，因“粘液血便六个月，加重1天”，-5-21,入院诊疗：下消化道出血（直肠癌？）,5月27日：经腹直肠癌根治术,4.病例4,危重病人的液体管理护士培训,44/54,术后病情,29日高热，体温：36.8-38.3-39.6C,血常规：白细胞1210e9/L，5.3510e9/l,31日：面红，高热，气促，腹痛,骶前引流管：透亮，30ml,T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分,心律失常：快速型房颤,夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分,严重脓毒症、ARDS（间接性）、取得性凝血病,APTT:56s，输注血浆,危重病人的液体管理护士培训,45/54,患者意识冷淡，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌担心，引流管引出粪性液体,考虑产生脓毒症原因为肠瘘,气管插管后，后行腹腔冲洗引流术+肠造瘘术。术中证实为吻合口漏,危重病人的液体管理护士培训,46/54,再次手术，修补肠瘘，去除腹内粪便脓液,腹腔连续冲洗+负压引流,泰能、万古抗感染,大量补液纠正感染性休克,正压通气及白蛋白减轻组织水肿,危重病人的液体管理护士培训,47/54,经过8天治疗，患者病情稳定。,转回肛肠科继续治疗,7月19日出院。费用：139049元,危重病人的液体管理护士培训,48/54,4.病例5,女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机,感染为主，还是以心衰为主？,感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；,心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰,危重病人的液体管理护士培训,49/54,4.病例5,CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220,补液200ml CVP为5cm时双肺出现少许哮鸣音，HR102bpm，氧合指数190,判断：细微之间，趋势很主要!,判断结果：心衰为主,治疗：你懂！,危重病人的液体管理护士培训,50/54,4.病例6,姓名：黄*，43岁 ，男,入院时间：年12月1日,主诉：胸痛7.5小时，突发意识不清4小时,诊疗：,1.急性心肌梗死（下壁）心肺复苏术后）,2.心源性休克,3.MODS（中枢、循环、呼吸、肾脏、消化、凝血）,4.重症肺炎，败血症,危重病人的液体管理护士培训,51/54,时间,12-2,12-3,12-4,12-5,12-6,平均动脉压,76,78,83,90,90,CVP,23,22,20,22,25,平均肺动压,26,26,26,25,肺嵌压,12,14,16,18,17,PEEP,12,14,13,10,8,CO,3.03,5.01,5.92,6.35,7.37,多巴胺,12,10,10,6,6,去甲肾,20,18,10,10,6,入量,4021,4395,3820,3008,出量,2995,2310,1670,3055,危重病人的液体管理护士培训,52/54,小结,水主要性,液体管理矛盾：,谁需要水 EGDT,谁怕水 心肺功效不全,液体管理实施,案例,危重病人的液体管理护士培训,53/54,谢 谢!,危重病人的液体管理护士培训,54/54,