压疮护理新进展专题知识宣贯.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,压疮护理新进展,压疮护理新进展专题知识宣贯,1/37,学习目标,1.掌握NPUAP压疮新定义；,2.熟悉NPUAP压疮新分期；,3 压疮发生原因、影响原因及评定,；,4.了解湿性愈合理论；,5.预防压疮误区。,压疮护理新进展专题知识宣贯,2/37,NPUAP压疮新定义,National Pressure ulcer Advisory Panel,因为身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效，而引发组织破坏和坏死。,NPUAP,压疮新定义：,指皮肤或皮下组织因为,压力,，或复合有,剪切力,或/和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,不足,损伤。,压疮护理新进展专题知识宣贯,3/37,压疮特征,发生在骨隆突部位,因为受压引发,深浅不一,通常存在坏死组织,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状,疼痛不显著,分布于溃疡床肉芽组织常呈灰白色,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。,病人往往伴有营养不良,可发生于任何压力源,能够在数小时内发生,返回,返回,压疮护理新进展专题知识宣贯,4/37,压疮分期,NPUAP1998压疮分期,NPUAP压疮分期,压疮护理新进展专题知识宣贯,5/37,压疮期（1998年）,压疮护理新进展专题知识宣贯,6/37,皮肤是完整，在骨隆突局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不一样。,I期压疮,压疮护理新进展专题知识宣贯,7/37,表皮和真皮缺失，伤口底部是粉红色，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水泡或者表浅溃疡。,II期压疮,压疮护理新进展专题知识宣贯,8/37,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉还未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,压疮护理新进展专题知识宣贯,9/37,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,IV期压疮,压疮护理新进展专题知识宣贯,10/37,难以分期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,返回,压疮护理新进展专题知识宣贯,11/37,压疮评定,压疮局部情况,压疮影响原因,压疮危险原因评定量表（Risk Assessment Scale，RAS）,压疮护理新进展专题知识宣贯,12/37,压疮局部评定,1.,压疮大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液量,6.,感染？,7.,疼痛？,压疮护理新进展专题知识宣贯,13/37,压疮影响原因,内在原因,外在原因,诱发原因,营养不良、运动障碍、感觉障碍、,急性病、年纪、体重、血管病变、,脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧姿势，移动病人技术，,大小便失禁，个体社会状态和,吸烟等,压疮护理新进展专题知识宣贯,14/37,压疮三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层皮肤,损伤表皮,两层相邻组织间滑行,产生进行性相对移位。,压疮护理新进展专题知识宣贯,15/37,压疮危险原因评定量表（RAS）应用,Braden Scale评分表,Norton Scale评分表,Waterlow Scale评分表,压疮护理新进展专题知识宣贯,16/37,Norton Scale评分表（1962年）,项目,4分,3分,2分,1分,身体情况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神情况,灵活,冷漠,混乱,麻木,活动力,自由活动,需帮助,以来轮椅,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶然,经常（尿）,双重失禁,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,压疮护理新进展专题知识宣贯,17/37,Waterlow Scale评分表（1988年）,类别,内容,分数,类别,内容,分数,恶液质,8,中等,0,心衰,5,体型、体重,超出中等,1,组织营养不良,外周血管病,5,与身高,肥胖,2,贫血,2,低于中等,3,抽烟,1,健康,0,男,1,组织苍白,1,女,2,皮肤类型,干燥,1,性别和年纪,14-49,1,和可见面积,水肿,1,50-64,2,潮湿,1,65-74,3,颜色差,2,75-80,4,裂开/红斑,3,81,5,完全,0,中等,0,烦躁不安,1,差,1,冷漠,2,鼻饲,2,运动性,限制,3,食欲,流质,2,迟钝,4,禁食,3,固定,5,厌食,3,完全控制,0,控便能力,偶失禁,1,大手术/创伤,腰以下/脊椎,5,尿/大便失禁,2,手术时间2h,5,大小便失禁,3,营养缺乏,糖尿病/截瘫,4-6,药品治疗,类固醇细胞毒性药,大剂量消炎药,4,压疮护理新进展专题知识宣贯,18/37,什么是,Braden Scale？,压疮护理新进展专题知识宣贯,19/37,Braden评分表（1988年）,压疮护理新进展专题知识宣贯,20/37,Braden Scale评分简表,项目,1分,2分,3分,4分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受限,潮湿,连续潮湿,潮湿,有时潮湿,极少潮湿,活动力,限制卧床,能够坐椅子,偶然行走,经常行走,移动力,完全无法行动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无显著问题,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,压疮护理新进展专题知识宣贯,21/37,美国皮肤护理规程,评定压疮危险原因,评定皮肤是否完整及其皮肤动态改变,每2h翻身1次,保持床头低于30度角,降低身体与床和椅之间接触表面压力,将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动,保持皮肤清洁、光滑、干爽,防止骨突出处受压,返回,压疮护理新进展专题知识宣贯,22/37,传统伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,压疮护理新进展专题知识宣贯,23/37,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成,湿润和低氧环境毛细血管生成,成纤维细胞和内皮细胞生长,角质细胞增殖。,发挥了渗液主要作用,不粘连创面,防止再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面愈合提供了适宜环境。,保留在创面中渗液释放并激活各种酶和酶活化因子,渗液还能有效地维持细胞存活,促进各种生长因子释放,刺激细胞增殖。,密闭状态下微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功效,压疮护理新进展专题知识宣贯,24/37,湿性愈合优点,调整创面氧张力，促进毛细血管形成。,有利于坏死组织和纤维蛋白溶解。,促进各种生长因子释放。,保持创面恒温，利于组织生长。,无结痂形成，防止新生肉芽组织再次机械性损伤。,保护创面神经末梢，减轻疼痛。,压疮护理新进展专题知识宣贯,25/37,当代敷料种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、,IV3000,等,水胶体敷料,：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸盐,敷料,:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等,亲,水性纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等,岛状敷料,油纱敷料,压疮护理新进展专题知识宣贯,26/37,期压疮敷料选取,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.改进局部供血供氧。,2.降低摩擦，减轻局部压力。,3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤PH值。,4.维持适宜温度。,压疮护理新进展专题知识宣贯,27/37,期压疮敷料选取,1.未破小水疱（直接小于5mm）,2.大水疱（直接大于5mm）,选取用泡沫敷料,压疮护理新进展专题知识宣贯,28/37,-期压疮敷料选取,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；依据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,压疮护理新进展专题知识宣贯,29/37,不可分期压疮敷料选取,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，降低感染,。,坏死组织存在：,1.影响伤口评定,2.影响肉芽生长,3.影响伤口收缩,4.影响表皮细胞爬行,5.促进细菌生长,6.产生臭味,伤口清创是基本处理标准,。,清创方法：,1.外科清创,2.机械清创,3.自溶清创,4.酶解清创,5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出保留干痂。,2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,压疮护理新进展专题知识宣贯,30/37,何时更换治疗方案？,创面加深或变大,创面上渗液变多,伤口在2-4周内没有显著改进迹象,伤口出现感染迹象,治疗方案执行有困难,更换治疗方案选择：,支持面,体位变换频率和姿势,敷料种类,营养,抗感染治疗,其它：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应该更换治疗方案：,返回,压疮护理新进展专题知识宣贯,31/37,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，,尤其是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮处理办法。,预防压力误区,压疮护理新进展专题知识宣贯,32/37,应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间,！,危重病人是不可行！,预防剪切力迷惑,压疮护理新进展专题知识宣贯,33/37,独自搬动危重患者,频繁、过分清洁皮肤,预防摩擦力误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,压疮护理新进展专题知识宣贯,34/37,使用烤灯等使皮肤干燥组织,细胞代谢及需氧量增加进而造成,细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林等油性剂无透,气性，亦无呼吸功效，其水分,蒸发量维持在一个较低水平上，,远低于正常皮肤水分蒸发量，造成皮肤浸渍。,预防潮湿误区,压疮护理新进展专题知识宣贯,35/37,当代护理发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济压疮护理伎俩。,预防胜于治疗,压疮护理新进展专题知识宣贯,36/37,谢谢!,压疮护理新进展专题知识宣贯,37/37,