乌鲁木齐市某两家三甲医院肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析.pdf

新疆医学第 53 卷论著乌鲁木齐市某两家三甲医院肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析马晶1，冯雪2，李娟1，沙代提古力 米吉提2，徐菲莉2*（1新疆维吾尔自治区人民医院临床检验中心，乌鲁木齐 830001；2新疆医科大学附属中医医院临床检验中心，乌鲁木齐 830000）摘要：目的探讨分析乌鲁木齐市某两家三甲医院分离的肺炎克雷伯菌的临床分布特征及耐药性，指导临床有效使用抗生素。方法分析 2019 年 1 月-12 月临床科室患者的血液、尿液、痰液等标本中分离出的肺炎克雷伯菌的耐药情况，采用全自动快速微生物质谱检测系统对分离的肺炎克雷伯菌进行菌种鉴定，采用 VITEK-2 Compact 全自动微生物分析仪进行药敏试验，WHONET5.6 软件导出数据至 EXCEL 中进行统计学分析。结果共分离 4918 株肺炎克雷伯菌，其中男性患者 3688 人（74.99%），女性患者 1230 人（25.01%），年龄为 28 岁-89 岁。临床各科室分离的肺炎克雷伯菌中，以重症监护室（ICU）为主（25.86%），其次为呼吸科（9.07%）。标本分布以痰液为主要标本来源（41.03%），其次为尿液（17.73%）和全血（14.29%）。共分离耐药肺炎克雷伯菌为 842 株。该菌对哌拉西林，呋喃妥因，氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，分别为95.36%、68.90%和 57.30%。而对阿米卡星，米诺环素相对较敏感，耐药率为 26.01%和 27.36%。结论本市某两家三甲医院分离的肺炎克雷伯菌耐药情况比较严峻，需要继续增强肺炎克雷伯菌的监测，从而更好的降低肺炎克雷伯菌的耐药率，有效阻止肺炎克雷伯菌的传播。关键词：肺炎克雷伯菌；临床分布；耐药性中图分类号：R378.2文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0441804Analysis of clinical distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in two tertiary hospitals inUrumqiMAJing1，FENGXue2，LIJuan1，ShadaitiguliMijiti2，XUFeili2*（1Clinical Center of Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi,830001,China;2Center for Clinical Laboratory,Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University,Urumqi,830000,China）Abstract：ObjectiveTo investigate and analyze the clinical distribution characteristics and drug resistance of Klebsiellapneumoniae isolated in two tertiary hospitals in Urumqi,and to guide the clinical effective use of antibiotics.MethodsThe drugresistance of Klebsiella pneumoniae strains isolated from clinical departments from January to December 2019 was analyzed,and thetypes of species were blood,urine,and sputum.Clinical isolates of Klebsiella pneumoniae were identified by automated microbialidentification system,drug sensitivity test were used by VITEK-2 Compact automatic microbial analyzer,and data analysis were used forWHONET5.6 software which exported to excel.Results4918 strains of Klebiella pneumoniae were isolated and detected generally,including 3688 male patients（74.99%）and 1230 female patients（25.01%）,and aged 28-89 years.Among the Klebsiella pneumoniaeisolated from clinical departments,intensive care unit（ICU）was the main one（25.86%）,followed by respiratory department（9.07%）.Sputum was the main source of specimen distribution（41.03%）,followed by urine（17.73%）and whole blood（14.29%）.842 strains ofKlebsiella pneumoniae resistant were isolated.The drug resistance rates of the Klebsiella pneumoniae to piperacillin,furantoin andampicillin/sulbactam were 95.36%,68.90%and 57.30%,respectively.While the drug resistance rate of the Klebsiella pneumoniae toamikacin and minocycline was only 26.01%and 27.36%.ConclusionThe drug resistance of Klebsiella pneumoniaeisolated in twotertiary hospitals in Urumqi is serious,Therefore,it is necessary to continue to enhance the monitoring of Klebsiella pneumoniae,in orderto reduce the resistance rate of Klebsiella pneumoniae preferably,and prevent the spread of Klebsiella pneumoniae availably.Key words：Klebsiella pneumoniae；Clinical distribution；Drug resistance第 53 卷第 4 期2023 年 4 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.4April.2023基金项目：新疆维吾尔自治区中医医院院内项目（项目编号：ZYY201616）。作者简介：马晶，女，硕士，检验技师,研究方向：微生物学检验研究。通信作者：徐菲莉，女，硕士，主任技师,研究方向：微生物学检验研究。E-mail：XFL。第 4 期肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）作为人类呼吸道与肠道较为常见的一种定值菌，目前随着广谱抗生素频繁应用，已成为第二大条件致病菌和较为常见的耐药菌之一1。近几年总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中2，给临床治疗及院感防控带来极大挑战。乌鲁木齐所处地理环境特殊，各民族之间生活习惯、经济条件及生活方式的不同导致使用抗生素种类也有所差异，因此本研究通过对乌鲁木齐市某两家大型三甲医院分离的肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药情况进行回顾性分析，探讨本市肺炎克雷伯菌耐药机制主要以什么为主，从而为临床科室合理使用抗菌药物奠定基础，有效阻止了本市医院的肺炎克雷伯菌的广泛传播，进而改善有效治疗的成功率。1 资料与方法1.1 一般资料收集 2019 年 1 月-12 月新疆维吾尔自治区人民医院、新疆维吾尔自治区中医医院中感染肺炎克雷伯菌的住院病人的标本，主要有血液、尿液、痰液等标本类型。依据 全国临床检验操作规程 第四版3的标准进行标本采集。选取低倍镜下，鳞状上皮细胞 10，白细胞 25 的痰标本作为纳入标准。排除同一患者多次送检且结果一致的标本，同时排除相同部位的重复菌株以及低倍镜下，鳞状上皮细胞 25，白细胞 10 的痰标本。1.2 仪器与试剂VITEK-MS 全自动快速微生物质谱检测系统购自法国生物梅里埃公司。MH 琼脂平板购自广州市迪景微生物科技有限公司，革兰氏阴性细菌药敏卡片（AST-GN09）购自英国 Oxoid 公司，质控菌株肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 出自卫生部临床检验中心。1.3 方法菌种鉴定根据 全国临床检验操作规程 要求的方法，全部选用 VITEK-MS 全自动快速微生物质谱检测系统进行鉴定。药敏试验采用 AST-GN09 系统药敏卡，采用 2018 年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standars Institude，CLSI）4推荐的标准执行。标本采集使用无菌容器，实验过程中严格遵守无菌操作的要求，菌株接种、分离、鉴定等环节均在生物安全柜完成，以避免污染。肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 作为质控菌株，根据质控菌株的鉴定结果，排除不确定结果后，在室内质控在控的前提下进行菌株的分离、培养、鉴定。1.4 统计学方法采用 WHONET5.6 软件对鉴定及药敏结果数据采用 EXCEL 导出后进行统计学处理。计数资料用率表示。2 结果2.1 肺炎克雷伯菌的临床分布按照标本纳入排除标准，2019 年 1 月-12 月住院病人所有类型标本中共排除 27 株不合格标本后，分离的细菌为 7047 株，其中检出 4918 株肺炎克雷伯菌，占细菌的 69.79%。其中男性 3688 人（74.99%），女性 1230 人（25.01%），年龄为 28 岁-89 岁。临床各科室分离的肺炎克雷伯菌中，以重症监护室（ICU）为主（25.86%），其次为呼吸科（9.07%）、神经外科（9.03%）和神经内科（6.20%），其他科室检出数均低于 200 株（数量少，未列入表 1），检出数量较少。见表 1。2.2 肺炎克雷伯菌的标本类型分布2019 年 1 月-12 月，共分离 7047 株细菌，其中 4918 株为肺炎克雷伯菌，以痰液为主要标本来源（2018 株，41.03%），其次为尿液（872 株，17.73%）和全血（703 株，14.29%），其他标本类型检出数量均低于 30 株（数量少，未列入表 2），分别为粪便、结石类等，检出较少。见表 2。2.3 肺炎克雷伯菌的药物敏感性检测结果2019 年从临床分离的肺炎克雷伯菌为 4918株，其中耐药肺炎克雷伯菌为 842 株。该菌对哌拉表 1 肺炎克雷伯菌科室分布情况科室来源构成比（%）合计100.00KPN 菌株数（n）4918重症监护室（ICU）127225.86其他科室171034.77心脏科2284.64儿科2535.14康复科2605.29神经内科3056.20呼吸科4469.07神经外科4449.03马晶，等；乌鲁木齐市某两家三甲医院肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析419新疆医学第 53 卷西林，呋喃妥因，氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，分别为 95.36%，68.9%和 57.3%。而对阿米卡星，米诺 环 素 相 对 较 敏 感，耐 药 率 仅 为 26.01%和27.36%。耐药率大于 50%的有呋喃妥因、哌拉西林、头孢呋辛、头孢唑啉、头孢曲松、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦。见表 3。3 讨论肺炎克雷伯菌是医院内微生物感染常见的条件致病菌，容易引发呼吸道、泌尿系统、血液等的感染。从科室分布情况来看，本次研究中各科室收集分离培养的肺炎克雷伯菌中，以重症监护室（ICU）为主（25.86%），其次为呼吸科（9.07%）、神经外科（9.03%）和神经内科（6.2%）。这和国内一些研究结果一致5-8，分析或许是与这些临床科室收治的的病患岁数较大，而且往往合并严重的基础病变，免疫力低下，病人病情复杂多变，生病时间长，采取手术和有创操作频繁等因素有关，而且这些科室均为重症科室，病人平时在病床上时间较长，故导致肺泡的通气功能降低，气道分泌物不易被排出体外，较难咳出痰液，病人对感染的防御能力差，容易造成交叉感染，这些都为细菌繁殖提供了有利的条件，从而使得抗菌药物使用时间也较长，导致细菌耐药率持续增高，故应加强这些科室的重点监测，以及对呼吸机插管类器具的使用管理，包括消毒和带菌监测，以及消毒效果监测，从而改善病人治疗效果，减短住院日期，节省医疗费用，减低感染患者病死率，从而可以更好的控制肺炎克雷伯菌感染的盛行和爆发。从性别分布来看，本次研究结果表明，男性病人的肺炎克雷伯菌检出菌株数约是女性的 3 倍，检出率高于女性患者，分析肺炎克雷伯菌感染存在性别差异，陈奕慧9、覃金球10的研究结果一致认为可能与男女体内激素水平不一致有关，但耐药机制是否与性别有关有待研究。从标本类型来看，本次研究中肺炎克雷伯菌主要来自痰液（41.03%），其次为尿液（17.73%）和全血（14.29%），其他类型的标本所占比例较少。根据2018 年全国细菌耐药监测网中对细菌耐药性监测报告中指出，肺炎克雷伯菌菌株主要来源于痰液（41.5%），尿液（18.8%），和血液（9.2%）。本次分离的肺炎克雷伯菌的主要标本类型与以上结论一致。因此，我们应该着重对呼吸道和泌尿道以及伤口和血液的易感染部位加强护理和定期防护监测，做到尽早发现、尽早诊疗。本次研究中，在头孢类抗菌药物中，第一代头表 2 肺炎克雷伯菌标本类型标本类型组成比（%）合计100.00总株数（n）KPN 检出量（n）检出率（%）7047491869.79痰液2724201874.0841.03其他类型1447350.691.48拭子373389.190.67胸水1314534.350.92腹水1854926.491.00腔液605286.671.06胆汁705578.571.12脑脊液1077368.221.48脓液12312198.372.46灌洗液42219947.164.05引流液32922167.174.49分泌物110340436.638.21尿液88787298.3117.73全血72570396.9714.29表 3 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率抗菌药物分类敏感（S，%）-内酰胺类55.86抗菌药物耐药（R，%）氨曲南44.14碳青霉烯类亚胺培南29.4170.59四环素类米诺环素27.3672.64酰胺醇类氯霉素48.6051.40美罗培南29.2770.73妥布霉素39.1260.88阿米卡星26.0173.99喹诺酮类环丙沙星46.4453.56左旋氧氟沙星43.9756.03头孢哌酮/舒巴坦42.3557.65头孢替坦41.8558.15头孢吡肟39.8560.15头孢西丁35.5964.41氨基糖苷类庆大霉素39.4460.56磺胺类复方新诺明49.2050.80头孢类头孢唑林56.1543.85头孢呋辛54.1745.83头孢曲松52.0347.97头孢他啶43.5956.41硝基呋喃类呋喃妥因68.9031.10青霉素类哌拉西林95.364.64氨苄西林/舒巴坦57.3042.70替卡西林/克拉维酸50.9349.07哌拉西林/他唑巴坦36.1963.81420第 4 期马晶，等；乌鲁木齐市某两家三甲医院肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药性分析孢菌素中的头孢唑啉和第二代头孢呋辛耐药率相对较高，第三代头孢菌素中，头孢替坦和第四代头孢菌素中的头孢吡肟的耐药率较低，其中头孢西丁最低。分析发现，可能与医院使用抗生素的用药习惯有关，第三代头孢菌素导致了细菌对其耐药率越来越高，同时有研究发现第三代头孢菌素是会促使产生超广谱 -内酰胺酶10。由于肺炎克雷伯菌耐药株的出现，使得临床对于抗病毒治疗几乎无药可用。抗菌药物的使用种类和使用数量与耐药性密切相关，因此为了使肺炎克雷伯菌耐药有所缓解，避免其在医院内的流行，医院应继续加强耐药性监测，掌握肺炎克雷伯菌的耐药趋势的特点，并进行流行病学调查，了解其传播规律，合理有效使用抗菌药物，从而减少细菌耐药株的出现。目前随着临床科室广泛应用广谱抗生素，肺炎克雷伯菌的检出量增多并对多种药物耐药的现象呈现出逐步增高的态势。根据 2018 年 CHINET 中国细菌耐药监测网发布的数据，目前国内临床科室分离的耐药菌株中，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0%和 2.9%上升到了 2018 年的 25%和 26.3%。本次研究从临床分离的肺炎克雷伯菌对哌拉西林、呋喃妥因、氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，而对阿米卡星、米诺环素相对比较敏感，这和国内其他一些相关研究结果一致10-14。分析由于呋喃妥因属于硝基呋喃类，主要用于泌尿系统的治疗，目前已逐渐淘汰使用。哌拉西林属于青霉素类，氨苄西林/舒巴坦属于 -内酰胺类抗生素，提示肺炎克雷伯菌已对青霉素类和 -内酰胺类抗生素产生了较高的耐药性，青霉素类耐药主要受 -内酰胺酶影响。目前使用较为频繁的依然是 -内酰胺类抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类等药物，但是作为三代头孢菌素类抗生素，如对头孢曲松、头孢噻肟等使用频繁，致使肺炎克雷伯菌对 -内酰胺类抗生素的耐药性持续增强，增加了感染治疗的难度，因此会对临床选用此类抗生素治疗造成困扰。而对美罗培南这种碳青酶烯类抗生素耐药率持续增高的状况，由于肺炎肺炎克雷伯菌对碳青霉烯酶类抗菌药物产生耐药性的机制主要包括产生碳青霉烯酶；外膜孔蛋白缺失或表达降低；靶位蛋白改变和主动外排等15，故产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的传播越来越快，已引起国内较多地区的暴发流行。刘建华16等人研究发现乌鲁木齐地区已出现耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌。因此就目前来说，碳青酶烯类药物虽然仍是抗菌治疗效果十分明显的药物之一，但应增强对其的监控使用，临床应将抗菌药物的重点转移至目前耐药率较低的药物中。4 结论本市某两家典型的三甲医院的肺炎克雷伯菌的检出率较高，抗生素滥用会造成细菌产生较高的耐药。因此抗病毒治疗最好是根据药物敏感性试验结果进行抗菌药物的选择，努力控制医院内发生的感染，阻止耐药菌株的流行。参考文献1罗可人，唐军.肺炎克雷伯菌抗生素耐药性的研究进展J.中国抗生素杂志，2020，45（6）：540-544.2胡付品，郭燕，朱德妹，等.2018 年 CHINET 中国细菌耐药性监测J.中国感染与化疗杂志，2020，20（1）：1-10.3尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程第 4 版M.北京：人民卫生出版社，2015：560-770.4Clinical and Laboratory Standards Institute,M100 Performance standards for an-timicrobial susceptibility testingS.2018，M100-S23.5宋国滨，黄颖，徐元.重症监护室耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的耐药机制和同源性分析J.临床检验杂志，2019，37（4）：283-286.6苏珊珊，宫雪，张吉生，等.重症监护室流行耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的耐药机制及同源性分析J.中国感染与化疗杂志，2018，18（5）：508-514.7王璐，纪莉，钱东华.下呼吸道感染的 3999 株肺炎克雷伯杆菌分布及耐药性分析J.中国实验诊断学，2019，23（1）：49-51.8常欢.肺炎克雷伯菌的临床特征及耐药性研究J.实用临床医药杂志，2019，23（7）：12-15.9陈奕慧，阮建锋，史兆驹，等.2011-2014 年医院感染现患率调查与变化趋势分析J.中华医院感染学杂志，2014，24（12）：28657.10覃金球，丘岳，郭世辉，等.肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析J.中国感染与化疗杂志，2017，17（3）：269.11杨敏，丁奕博，李柳琴，等.白族地区肺炎克雷伯菌临床分布及耐药分析J.中国呼吸与危重监护杂志，2019，18（1）：15-20.12罗湘蓉，罗力，胡方芳，等.贵阳某医院耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的分子流行病学分析J.中国抗生素杂志，2018，43（5）：624-629.13高丽，杨丹丹，樊红丽，等.2012-2017 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