下腔静脉超声对容量状态评估的应用进展.pdf

：引用本文格式：王金灿，陈 继，吴海燕，等下腔静脉超声对容量状态评估的应用进展湖北医药学院学报，（）：下腔静脉超声对容量状态评估的应用进展王金灿，陈 继，吴海燕（湖北医药学院附属国药东风总医院超声科，湖北 十堰）关键词 下腔静脉；中心静脉压；容量状态；超声基金项目 湖北省卫健委指导性项目（）通信作者 吴海燕（），女，湖北红安人，主任医师，研究方向：心血管疾病超声。：容量状态评估是危重症患者疾病康复的前提，临床上许多外科手术需要在麻醉药物下进行，麻醉药物的使用、手术过程的失血、术中术后的液体补充等原因，导致术后患者易发血流动力学异常。除此以外，不少患者由于本身肾脏、心脏的疾病问题，液体出入量出现异常，血流动力学状态紊乱。过少的循环血容量会导致多个器官缺血，器官功能紊乱、丧失，患者出现低血压；相反，过多的血容量则会产生循环超负荷，肺水肿、心脏衰竭、肾脏衰竭等不良后果。故准确评估危重患者血容量对于预后恢复有很大价值，下腔静脉超声对危重症患者疾病的康复具有许多益处，患者治疗过程中加强容量管理并制定有效的措施进行干预能改善组织灌注，提高临床治疗效果，可以有效提高随访期间的患者依从性和改善随访期间的心功能水平，降低患者再住院率，并有利于提高患者的健康水平。现有多种多样的容量评估手段，在众多容量评估方法中，床旁超声以其简单、快捷、方便、无创的优势得到越来越广泛的应用，已成为评估危重患者容量状态和容量复苏反应性的一种重要手段。但是，对于不同疾病人群，下腔静脉与中心静脉压的相关性存在争议，相关的因素对其具体影响也存在许多疑问。本文将从多个方面阐述下腔静脉超声评估患者容量状态在临床的应用及研究发展状况。下腔静脉的解剖与生理及超声测量方法下腔静脉系分为下腔静脉（，）及其属支，收集下半身（腹部、盆部及下肢）的静脉血，穿膈腔静脉孔进入胸腔，进而进入右心房。在人体容量不足时，机体的保护机制发挥作用，会进行代偿，即缩血管反应，但是下腔静脉不受这种影响，内径不会发生变化，可以较为准确地反映机体容量状态，患者血容量不足时，下腔静脉会变扁，同时，下腔静脉内径随呼吸变化的幅度会变大；患者血容量过多时，下腔静脉饱胀，下腔静脉内径随呼吸变化的幅度会变小。下腔静脉测量采用心脏探头或者腹部探头，使用剑突下纵切面，将超声探头放置于剑突下，标记点指向人体头部，在下腔静脉进入右心房 处测量，在呼气末和吸气末测量下腔静脉最大径和最小径。但这种方式受到操作者按压探头力度大小的影响。张青等应用超声测量不同部位下腔静脉内径及其变异度后，发现剑突下与右侧腹腋中线纵切面测得的下腔静脉内径及变异度存在差异性，无法相互替代。下腔静脉联合肺部超声对宫腔镜四级手术指导治疗时，经右侧腹腋中线比剑突下更具有优势。等研究发现，所有切面下 模式与 模式相比较，模式更具有可信度，且这种差异在经过计算获得的下腔静脉塌陷指数上表现更显著，因此推荐使用经腹冠状长轴切面下 模式测量 横切面。由于各种客观因素的限制，如心血管术后辅料遮掩、引流管、患者腹腔胀气较为严重等情况下，剑突下无法显示下腔静脉时，我们可于右侧腋中线经肝脏冠状切面，在肝静脉进入下腔静脉开口处远端 处测量最大径和最小径。通过下腔静脉管径的动态变化可以对患者的血容量进行评估，经 长轴切面测量其前后径（），经短轴切面测量其短径（）、长径（）及横截面积（），计算变异率，上述下腔静脉内径相关指标较高、低变异率均对应高容量状态，这提示着我们对下腔静脉的探索研究已经从二维开始走向三维，逐渐开始立体化、全方位。湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）对下腔静脉与中心静脉压、右房压相关性的研究中心静脉压是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，除了能够通过有创方式置入中心静脉导管直接测量，超声测量下腔静脉内径及下腔静脉塌陷指数也可以用来评估右房压力的大小，下腔静脉管径大小和形状会随着中心静脉压的大小而变化，自主呼吸患者，下腔静脉内径与中心静脉压呈正比，下腔静脉塌陷指数与中心静脉压呈反比。多项国内外研究发现，中心静脉压与下腔静脉内径最大径（）、最小径（）存在着较强的相关性，且下腔静脉超声能够反映容量状态。超声测量下腔静脉以其简便易行、安全、无创的优势逐渐应用于临床。在自主呼吸状态下，吸气时胸腔内压降低，下腔静脉回流至右心房血液量增加，故下腔静脉塌陷，而呼气时，胸腔内压升高，回流至右心房血流减少，下腔静脉管径扩张。机械通气吸气时，呼吸机的作用使胸腔内压增高，右房压增高，静脉回流减少，下腔静脉扩张，呼气时则相反。当自主呼吸患者有效循环血量减少时，下腔静脉管径随之塌陷，而管径随呼吸运动发生变化的幅度会增加，这种变化幅度用呼吸塌陷率来表示，即（），而机械通气患者，这种变化幅度用下腔静脉扩张指数来表示，即（），下腔静脉扩张指数是容量反应性评估中较为常用的超声动态指标。年在 上发表的重症超声指南推荐把 呼吸变异率作为容量反应性评估的主要指标，下腔静脉超声可以用来评估危重症患者容量状态。林彩虹等发现下腔静脉监测组与中心静脉压监测组的低血容量患者相比较，临床治疗效果及并发症发生情况二者不存在差异性，复苏、，两组平均动脉压、乳酸清除率、尿量均高于复苏。对于机械通气的患者来说，下腔静脉直径和中心静脉压有着显著相关性，临床上，中心静脉压常通过有创方式锁骨下静脉穿刺置管测得，因此下腔静脉内径测值被视为取代中心静脉压评估容量状态的指标。但也有人发现，与机械通气的 患者对比，自主呼吸状态下的患者下腔静脉内径和塌陷指数评估容量状态更可靠，可能因为机械通气状态下，呼吸机模式可能不相同，下腔静脉内径受影响，在不同大小的正压通气状态下，不同压力作用于下腔静脉，随之，下腔静脉内径会发生不同种变化。机械通气下，患者的呼吸更为复杂，也许伴有不同程度的自主呼吸，机械通气与自主呼吸共同混杂，在机械通气与自主呼吸混杂情况出现时，机械通气混杂患者自主呼吸做功，一方面，下腔静脉受机械通气胸腔正压而变宽的影响，另一方面受到自主呼吸胸腔内负压而变窄的影响，机械通气的正向压力与患者自主呼吸的负向压力二者并存、相互作用，而且对于人机可能不协调的辅助通气的患者，无法明确每一次呼吸周期内胸腔内压变化，导致下腔静脉无法用来反映容量状态。当无自主呼吸完全机械通气的患者吸气时，静脉内可能存在前负荷储备，呼吸机送气使处于扩张阶段还没有到达最大内径的下腔静脉扩张，这时，下腔静脉的内径无法判别。下腔静脉超声能够应用于脓毒性休克患者的液体复苏及容量状态评估，对于重症脓毒症患者，运用超声进行动态监测来指导治疗可缩减液体复苏需要的液体量。呼吸变异度是脓毒症患者液体反应的准确预测指标，能够检测脓毒性休克患者液体反应性，高山等运用脉搏指示连续心排量监测（）监测复苏前后心脏指数，心脏指数变化为具有容量反应性，得出复苏前呼吸变异度预测液体反应性准确性较高。且脓毒性休克患者液体复苏前、复苏第、下腔静脉呼吸变异指数与中心静脉压下腔静脉均呈明显的正相关，下腔静脉液体复苏过程中可较好地评估患者容量状态。在患者液体复苏前采用下腔静脉超声评估液体反应性，液体复苏中进行容量状态评估，指导容量管理，对脓毒性休克患者实现了精细化、具体化液体管理。下腔静脉超声与其他指标在容量管理中的应用临床上，除了下腔静脉变异度的变化，临床医师还可以结合平均动脉压、乳酸清除率、剩余碱、中心静脉压、尿量综合判断患者的血容量状态，提高休克患者的诊断准确性。患者血容量不足时，皮肤弹性差、心率加快，检验相关指标血红蛋白、白蛋白水平，红细胞比容可表现为增高。脑钠肽和动脉乳酸是脓毒性休克的生化标志物，达到休克患者液体复苏标准的脓毒性休克患者液体复苏的下腔静脉变异度与血乳酸清除率显著负相关，下腔静脉变异度判断早期目标导向治疗方案对感染性休克患者液体复苏是否达标敏感度较高。李征等对比危重症患者液体复苏前后中心 王金灿，等下腔静脉超声对容量状态评估的应用进展静脉压、下腔静脉内径、左室舒张末期容积、血管外肺水指数及胸腔内血容量指数等参数后发现，中心静脉压、下腔静脉最大径、下腔静脉最小径、左室舒张末期容积（，）、血管外肺水指数（，）及胸腔内血容量指数（，）均为升高的趋势，液体复苏后呼吸变异指数（，）在下降。下腔静脉超声内径与肺部超声联合使用能够更好地评估患者容量状态，维持心血管术后机体的液体平衡。容量过负荷时，患者机体中心静脉压增高、下腔静脉内径增宽、肺水增多、增加，机体各个部分的血容量均呈现增高的趋势，临床可以根据上述指标的改变综合估测患者容量状态，合理评价液体复苏治疗是否达到效果。下腔静脉反应容量状态的影响因素探究及缺陷下腔静脉会受到一些因素，如体位、胸腹腔内压力、呼吸等的影响，孕中期单胎妊娠妇女不同体位时的 不同，平卧位、左倾、左倾、右倾、右倾 存在差异性，在左倾 卧位时，循环回心血量可能会更好。下腔静脉受到呼吸过程中胸腔内压的影响，吸气相，右心受到胸腔内负压的影响，下腔静脉塌陷，而呼气相下腔静脉增宽，下腔静脉同样受到疾病状态的胸、腹腔内压力的影响，对于一些情况特殊的患者，如伴有腹压增高的重症胰腺炎患者，下腔静脉因为过高的腹腔内压力作用而呈现细窄型，因受增高的胸腔内压力影响，张力性气胸患者右心外压力升高，下腔静脉内的血流回流受阻而扩张，这时下腔静脉不能够反映人体的容量状态是否正常。引起肺过度膨胀的疾病，如哮喘、，使得胸腔内压增大，虽然此类患者自主呼吸吸气时，胸腔内负压增大，塌陷，而呼气时 扩大，但是发生的这些改变，不能用来评估机体容量状态。腹腔内压力增高的患者，导致 内外压力差较大，使经肝段 塌陷。右心室心肌梗死、长期的功能不全、慢性肺心病、三尖瓣严重狭窄或关闭不全大量返流者，长期右心高负荷导致右心室发生重塑，充盈压进而增高，下腔静脉增宽，下腔静脉径线无法反映容量。这时，用 径线评估容量状态也是不科学的。只有排除腹内压、胸腔内压、心包内压等众多影响因素的干扰，下腔静脉评估机体容量状态才是科学准确的。只有在稳定的自主呼吸或机械通气患者中，变化评估机体容量状态才有意义。而且我们不了解胸腔内压对下腔静脉的影响，下腔静脉管径受到腹腔压力的影响，腹腔压力源于膈肌、肋间肌的收缩，因此，下腔静脉内径大小是患者容量和呼吸用力程度综合作用的结果。与正常呼吸相比，自主呼吸患者在吸气力度大时，胸腔内压下降更为显著，下腔静脉塌陷会变得更加明显，这时下腔静脉就不能准确反映中心静脉压，各种胸腹腔术后由于疼痛等原因患者自主呼吸深度各不相同，这可能是下腔静脉与中心静脉压相关性缺失的一方面原因。对床旁超声测量下腔静脉评估患者容量状态是否科学准确，提出了质疑，下腔静脉超声测量技术水平十分有限，不同医生测得的差异较大，即使是同一医生多次测量值也不尽相同。下腔静脉反映容量状态的使用条件有限，还要考虑疾病的成因机制，休克患者中，低血容性休克和脓毒症性休克对容量的需求不相同，与其疾病病因密切相关，低血容量性休克严重缺失血容量，而脓毒症休克严重感染导致心血管功能异常。下腔静脉超声进行容量评估的优势近年来，床旁下腔静脉超声已成为部分国内外 评价血流动力学状态的新方式，简单方便、实时无创。现有多种多样的容量评估方法。锁骨下静脉穿刺测得中心静脉压是一种常见的容量评估手段，但其受到众多因素如胸腔内压力等的影响，有创伤，可能会发生感染，引起并发症。技术同样有创，危重症患者置管较为困难，费用高，且患者在意识尚未清楚前，可能存在导管脱落的风险，这些因素限制了其在临床的应用。床旁下腔静脉超声评估容量状态具有以下优点：作为一项非侵入性检查，避免了感染等相关并发症的发生，无创血流动力学监测对临床治疗有着更好的指导作用；对周围环境没有太多要求，不受环境限制，对环境适应性高，缩减了转入超声检查病房的时间消耗，床旁即时重症超声检查比延迟超声检查可能使错误诊断率由 下降至，能够随时随地进行危重症患者检查，可用于大多数重症监护病房；物美价廉，床旁超声拥有与动脉漂浮导管、等几乎无差异的功能，却大大减少了费用，减少医疗资源的消耗；良好的可重复性，能够在床旁进行反复检测；实时监测，有助于危重症患者病情的早期诊断、早期发现和早期治疗，为诊断和治疗调整提供及时、准确的指导，有助湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）于临床医师及时调整治疗方案。未来前景床旁下腔静脉超声可使多数患者的治疗方案得到补充完善，可快速评估危重症患者容量状态，下腔静脉超声有其局限性，但也具有显著的优势和巨大的价值，随着床旁即时重症超声在临床的广泛应用，下腔静脉超声逐渐应用于实际临床工作。床旁即时重症超声作为重症患者监测评估治疗的一部分，更加方便、直观和准确。近年来通过超声测量评估机械通气患者容量反应性有多种多样的指标，如：颈内静脉直径变化、锁骨下静脉直径变化、上腔静脉直径变化、下腔静脉直径变化、颈动脉峰流速变异度、肱动脉峰流速变异度及脾多普勒阻力指数等。对于不同人群的下腔静脉内径测值等相关参数的敏感度、特异度及最佳实用状态及截断值有待进一步研究和论证，其更加深入的影响因素及受到相关因素干扰的具体变化和机制研究较少，这些问题都有待于我们未来研究发现，从而更好地帮助临床医师评估患者容量状态，将容量管理规范化。参 考 文 献尼林芳心脏术后低血容量患者早期目标导向液体治疗分析深圳中西医结合杂志，（）：何罗宜，陆庆元，刘品晶，等床旁超声评估成年危重症患者血容量状态之应用研究新进展临床急诊杂志，（）：，：，（）：李雅倩，李 铮，吴攀攀，等个体化自我容量管理对心功能不全病人预后的影响全科护理，（）：杨 娴慢性心力衰竭患者体液容量管理分析医学理论与实践，（）：，：，（）：？，（）：张 青，刘大为，王小亭，等超声观测不同部位下腔静脉内径及其变异度的研究中华内科杂志，（）：李 征，郭高锋，蒋璐璐，等不同部位下腔静脉超声联合肺部超声指导宫腔镜四级手术患者容量治疗效果的比较中华麻醉学杂志，（）：，：？，（）：曾健飞，黄卫亮，廖剑艺，等超声测量下腔静脉直径对评估极低出生体重儿中心静脉压的临床意义广东医学，（）：刘 奕，赵浩天，薛红元下腔静脉短轴切面各指标评估急重症患者容量负荷中国医学影像技术，（）：郭 敏，王 雷，雷 波，等超声监测下腔静脉直径及其塌陷指数在产后出血容量评估中的应用中国医药科学，（）：周 梅下腔静脉血流量的超声测量与容量状态及容量反应性的相关性研究成都：成都中医药大学，：，（）：周云云运用颈总动脉、下腔静脉超声评估透析患者的容量状态昆明：昆明医科大学，陈耀武，陈一峰，毛和明，等床旁超声监测颈总动脉峰流速随正压通气的周期性变异率评估外科 病人容量状态的可行性蚌埠医学院学报，（）：，刘运安，张青青，周 婷，等超声测量外周血管直径变化和峰流速变异度评估机械通气患者容量反应性的研究进展 中华结核和呼吸杂志，（）：徐小强，何春梅，徐迎春，等床旁超声测量下腔静脉内径变异度在中央性前置胎盘围术期容量评估中的临床应用岭南急诊医学杂志，（）：王金灿，等下腔静脉超声对容量状态评估的应用进展，：，（）：林彩虹，敬宏宇，李坤下腔静脉超声评估在低血容量患者液体复苏中的作用研究中国医学创新，（）：李晓勇，刘易林，曹燕机械通气患者下腔静脉管径、呼吸变异系数与中心静脉压的相关性研究现代医学与健康研究电子杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：周凤娇，许伟贤，朱文斌超声指导下腔静脉塌陷指数在重症脓毒症患者液体复苏中的应用甘肃医药，（）：，高 山，张 永床边下腔静脉超声指标及中心静脉压对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值中华全科医学，（）：，（）（）（），（）：陈义富，张忠德，黎伟强机械通气脓毒症休克患者下腔静脉管径 呼吸变异指数与中心静脉压的关系甘肃医药，（）：陈灵丽超声在急性循环衰竭液体复苏中的应用河南医学高等专科学校学报，（）：张卫权床旁超声测量下腔静脉参数在新生儿体循环容量监测中的应用价值研究昆明：昆明医科大学，陈 曦，田锁臣，许志平，等感染性休克患者下腔静脉直径变异度与动脉血乳酸清除率的关系中国急救医学，（）：曾子凌下腔静脉与肺超声在心脏外科术后重症患者的应用研究重庆：中国人民解放军陆军军医大学，宁晶，黄秋霞，杨金金，等孕中期单胎妊娠妇女 例不同体位下腔静脉塌陷指数超声测量的意义福建医药杂志，（）：，：，（）：张 聪，宋 佳，龚仕金下腔静脉超声评估在重症患者中应用的研究进展心脑血管病防治，（）：，陆莉金中心静脉压测量方法及其临床研究进展微创医学，（）：，？，（）：要莉莉，贾丽静，段希洁，等床旁超声指导重症脓毒症患者早期液体复苏的临床应用价值临床和实验医学杂志，（）：覃 剑，黄冬梅床旁即时重症超声新进展影像研究与医学应用，（）：，：，（）：王小亭，刘大为，于凯江，等中国重症超声专家共识临床荟萃，（）：付家峰颈动脉和下腔静脉超声测量参数对老年患者麻醉诱导后低血压预测价值的比较南昌：南昌大学，张华东，张卫星超声监测不同部位静脉变异度评估患者有效血容量的研究 海南医学，（）：黄 平，张 萌，吴洪坤，等颈内静脉变异度和下腔静脉变异度评估成人心脏术后容量状态重庆医科大学学报，（）：收稿日期（本文编辑：朱佩筠）湖北医药学院学报（）网址：年 月，（）