围术期水、电解质平衡失常的诊治PPT课件.ppt

第三章第三章 围术期水、期水、电解解质平衡平衡失常的失常的诊治治哈医大二院术后ICU李海波2006.5.311-水平衡的生理水平衡的生理l男性男性60%,女性女性50%的体重是水分的体重是水分.l2/3的水分布于的水分布于细胞内胞内,1/3分布于分布于细胞外胞外.l细胞外水胞外水1/4是血是血浆,3/4是是组织液液.l水的排除水的排除:尿尿,粪便便,皮肤和呼吸的非皮肤和呼吸的非显性性蒸蒸发.2-l 细胞内液（胞内液（ICFICF）占占40%40%细胞外液（胞外液（ECFECF）占占20%20%血血浆占体重的占体重的5%5%组织间液占体重的液占体重的15%15%l成人体液成人体液l（占体重的占体重的60%）3-水平衡的机制水平衡的机制l口渴和尿口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制是防止高渗的主要机制.l水的排除是防止低渗的主要机制水的排除是防止低渗的主要机制.l激素激素调节:精氨酸加精氨酸加压素素(AVP),也叫抗利也叫抗利尿激素尿激素(ADH)l 低低钠血症血症,高高钠血症是由于水容量的血症是由于水容量的变化化造成的造成的.肾是是产生水异常的器官生水异常的器官,而大而大脑是是细胞容量胞容量变化的化的结果的承受者果的承受者.4-5-第一第一节 麻醉手麻醉手术对水、水、电解解质平衡的影响平衡的影响l一，麻醉一，麻醉对水、水、电解解质的影响的影响 麻醉麻醉较手手术对其影响小其影响小 麻醉麻醉药使血管使血管扩张、血管床容、血管床容积增大；增大；椎管内麻醉阻滞交感神椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；造成血管床增大；呼呼吸吸管管理理：CO2蓄蓄积使使ECF容容积增增大大，反反应减减少，少，IPPV、CPAP使血使血浆容容积减少等。减少等。6-二、手二、手术创伤对细胞外液的影响胞外液的影响 （一）（一）细胞外液（胞外液（extracellular fluid,ECF）：）：创伤恢复期恢复期ECF增加的原因：增加的原因：创伤使使细胞胞膜膜通通透透性性增增加加，其其离离子子交交换特特性性发生生改改变，不不透透过膜膜的的物物质透透过细胞胞膜膜使使ECF增增加加；创伤时输入入较多多含含Na液液体体，创伤或伴有感染肌肉中或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性增高，功能性ECF丧失。失。神神经内分泌因素的影响：内分泌因素的影响：疼疼痛痛、血血压下下降降，使使水水钠潴潴留留；血血浆蛋蛋白白合合成成受受抑抑制制使使血血浆容量减少，容量减少，组织间液增加，出液增加，出现水水肿。（二）（二）电解解质：影响：影响摄取与排泄取与排泄7-第三第三间隙的概念隙的概念 第一第一间隙：指隙：指组织间液液 第二第二间隙：指血隙：指血浆 两两者者在在毛毛细血血管管壁壁侧互互相相交交换称称为功功能能性性细胞胞外外液液。第第三三间隙隙：手手术创伤或或感感染染ECF转移移到到损伤或或感感染染区区域域称称为第第三三间隙隙，功功能能上上不不再再与与第第一一、第第二二间隙隙有有直直接接联系成系成为非功能性非功能性细胞外液。胞外液。8-第二节 麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治9-一，麻醉手一，麻醉手术后体液量平衡后体液量平衡失常的失常的诊治治l1，术中所需要的液体量中所需要的液体量l（1）基）基础需要量需要量l（2）术前前额外外丢失量失量l（3）术中中额外外丢失量失量l2，术后所需要的体液量后所需要的体液量l（1）基）基础需要量需要量l（2）术后后额外外丢失量失量10-l3，麻醉方法，麻醉方法对体液需要量的影响体液需要量的影响l4，专科手科手术对体液需要量的影响体液需要量的影响l经尿道前列腺切除尿道前列腺切除术（TURP）综合征合征11-（二）体液治（二）体液治疗的的实施施输液液体：液液体：输液液体有胶体和晶体液液体有胶体和晶体胶体：胶体：常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等明胶等晶体：晶体：生理生理盐水、平衡水、平衡盐液（乳酸林格氏液）液（乳酸林格氏液）等等12-液体量的液体量的补充充l麻醉手麻醉手术后病人液体量的后病人液体量的补充充应区分以区分以下几种情况：下几种情况：l1，有效血容量基本充足，有效血容量基本充足l2，有效血容量不足，有效血容量不足l（1）体液）体液总容量无明容量无明显不足，但有效循不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。血容量不足，属于体液分布异常。l（2）当体液）当体液总容量不足，有效循容量不足，有效循环血容血容量也明量也明显不足。不足。13-l输液速度：液速度：l1，体液缺失的程度，体液缺失的程度l2，输入液体的种入液体的种类l3，病情，病情l4，监测结果果14-二，麻醉手二，麻醉手术后后电解解质平衡平衡失常的失常的诊治治l低低钠血症血症l低低钠血症是指血清血症是指血清钠浓度低于度低于135mmol/L。一一般伴有低渗血症般伴有低渗血症,但也可能渗透但也可能渗透压正常或升高正常或升高.l原因原因:l1,AVP分泌的分泌的变化化,术后后较术前增加前增加l2,肾内水内水处理的改理的改变l3,大量低渗液的大量低渗液的给予予,TURP(transurethral resection of the prostate)l4,药物作用物作用 缩宫素素 利尿利尿药15-脑对低低钠血症的适血症的适应性性l早期早期,排出血液和排出血液和脑脊液脊液l然后然后,脑细胞排出胞排出钠离子离子l最后最后,丢失失钾离子和氨基酸离子和氨基酸,降低降低脑细胞胞的渗透的渗透压.l低低钠血症性血症性脑病是由于病是由于脑水水肿,颅内内压增增高造成的高造成的.16-低低钠血症的治血症的治疗l药物物:高高张盐和袢利尿和袢利尿剂l原原则:第一个第一个48小小时血血浆钠上升不超上升不超过20-25mmol/Ll如同如同时尿量尿量较多多,可可给加加压素素类似物似物desmopressin17-18-19-高高钠血症血症l血血浆渗透渗透压2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18l高高钠血症一般伴有高渗状血症一般伴有高渗状态.20-高高钠血症的原因血症的原因l婴儿多因胃儿多因胃肠炎腹泻炎腹泻.l成人成人:l1,鼻胃高鼻胃高营养养l2,非非酮症高渗昏迷症高渗昏迷l3,急性急性肾衰衰l4,不适当的透析液配方不适当的透析液配方l5,高温或高高温或高热脱水脱水l6,垂体或垂体或肾性尿崩性尿崩l7,海水淹溺海水淹溺l8,高高肾上腺皮上腺皮质激素状激素状态21-高高钠血症的血症的临床表床表现l眼球震眼球震颤l四肢肌四肢肌痉挛抽搐抽搐l严重的体重下降重的体重下降l饮食下降食下降l呼吸衰竭呼吸衰竭l死亡死亡22-高高钠血症的治血症的治疗23-影响影响钾离子水平的因素离子水平的因素l1,儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加,血血钾降低降低,转入入细胞内胞内.l2,胰胰岛素素l3,酸碱改酸碱改变l4,细胞破坏和分解代胞破坏和分解代谢l5,高高醛固固酮血症血症l高血高血压,低低钾血症血症,代代谢性碱中毒性碱中毒 三三联征征l6,低低醛固固酮血症血症l7,肾衰衰l8,药物毒性和中毒物毒性和中毒24-高高钾血症血症l钾离子离子7mmol/L,死亡率是死亡率是14%l钾离子离子8mmol/L,死亡率是死亡率是42%l钾离子离子8mmol/L,死亡率是死亡率是100%l因此因此钾离子离子7mmol/L是一个是一个临界界值25-26-27-28-高高钾血症的治血症的治疗l1,减少减少摄取取l2,停用可能造成高停用可能造成高钾血症的血症的药物物l3,钙拮抗拮抗 l当当ECG出出现改改变时,一支葡萄糖酸一支葡萄糖酸钙3分分钟内静注内静注,5分分钟后后,ECG无无改善改善,可重复一次可重复一次.l4,10u胰胰岛素素+40-50g葡萄糖葡萄糖,有效治有效治疗可使可使钾离子降低离子降低0.5-1.5mEq/Ll5,碳酸碳酸氢钠l6,2受体激受体激动药l7,利尿利尿药和阳离子交和阳离子交换树脂脂l8血透血透29-低低钾血症血症l症状症状:心律失常心律失常,蠕蠕动迟缓,麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻,肌肌张力减弱力减弱.l低低钾血症在心血症在心脏病病,低血低血压,肝硬化患者肝硬化患者中尤其重要中尤其重要.30-低低钾血症的原因血症的原因31-低低钾血症的治血症的治疗l慢性失慢性失钾:l血血钾3.0mEq/L,大大约失失钾200-300mmoll血血钾500mmoll急性失急性失钾较此要少的多此要少的多.l治治疗:l补KCL:40-60mmol/L浓度度,10-20mmol/hr速度速度l补钾速度速度过快的危快的危险是心率失常和反是心率失常和反弹性高血性高血钾l注意注意补镁l使用保使用保钾利尿利尿剂32-低低镁血症血症l类似于低似于低钙血症血症,神神经兴奋性增加及心血性增加及心血管系管系统改改变.l镁摄取与冠脉疾病取与冠脉疾病,心肌梗死心肌梗死,心律失常心律失常和猝死成反比和猝死成反比.33-低低镁血症的治血症的治疗l1,减少低减少低镁血症的原因及血症的原因及补镁l2,1-2g硫酸硫酸镁5-10分分钟静注静注,0.5-1.0g/hr输 注注.l3,维持持剂量量:l0.4mEq/kg/d口服或口服或0.1-0.2mEq/kg/d静脉静脉给予予l4,缺血性心缺血性心脏病病,补镁有益有益.34-高高镁血症血症l高高镁耐受可达到耐受可达到4-6mg/L.高高镁可可损害神害神经肌肉接肌肉接头,引起深引起深键反射消失反射消失,肌力减弱肌力减弱,呼吸衰竭呼吸衰竭.也可引起也可引起,血管血管扩张,低血低血压,心跳心跳骤停停.35-高高镁血症的治血症的治疗l4-5mg/dL保守治保守治疗,减少减少镁的的摄入入.l神神经肌肉和心血管毒性静脉肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗拮抗,10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙10-20毫升或毫升或10%氯化化钙 5-10毫升毫升5-10分分钟给予予.l盐水水+速尿速尿l葡萄糖葡萄糖+胰胰岛素素l透析透析36-