多重耐药菌感染的合理用药ppt课件.pptx

多重耐药菌感染的多重耐药菌感染的合合理用药理用药药学部药学部药学部药学部2018201820182018年年年年3 3 3 3月月月月29292929日日日日1.定义 多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria,MDRO）指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。2.常见类型 临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。MRSAMRSAVREVRECRECREMDR-PAMDR-PA合理用合理用药药MDR-ABMDR-ABMRSA的抗感染治疗01对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡萄球菌株，称之为MRSA。MRSA对目前已经批准的所有-内酰胺类抗菌药物有交叉耐药性。耐药机制：基因介导的药物作用靶位的改变（主要）、灭活酶的产生、细胞壁通透性的改变、主动外排泵等。定定义义2016CHINET2016CHINET耐药耐药监测监测20122012重庆耐药重庆耐药监测监测2013-2015 2013-2015 重庆三大重庆三大片区二级及以下医院片区二级及以下医院耐药监测耐药监测（一）皮肤及（一）皮肤及软组织软组织MRSAMRSA感感染染l脓疱病：社区获得性MRSA所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星进行治疗（B）。l蜂窝组织炎/外科伤口感染1：较严重或有菌血症高度风险的患者，建议静脉应用糖肽类、利奈唑胺或达托霉素治疗（B类）如果考虑存在混合感染，且MRSA为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素进行治疗（B类）1Arbeit 1Arbeit RD,MakiD,Tally FP,et al.The safety and efficacy of dap tomycin for the treatment of RD,MakiD,Tally FP,et al.The safety and efficacy of dap tomycin for the treatment of comp licated skin and comp licated skin and skin-struc-ture skin-struc-ture infections infections.Clin InfectDis,2004,38:167321681.Clin InfectDis,2004,38:167321681.（二）泌尿（二）泌尿系系MRSAMRSA感感染染l单纯泌尿系感染：建议根据药敏结果来选用呋喃妥因、甲氧氨苄嘧啶、复方新诺明等口服药物进行治疗（类）。l复杂泌尿系感染：建议应用糖肽类或达托霉素进行治疗（类）。l达托霉素2经肾脏排泄，其中2/3为原型药物，治疗革兰氏阳性菌引起的复杂泌尿系感染，有效率高；替加环素、利奈唑胺等仅少部分经尿液排除，不能在尿液中达到有效浓度。2Wagenlehner 2Wagenlehner FM,Lehn N,WitteW,et al.In vitro activity of dap tomycin versus linezolid and FM,Lehn N,WitteW,et al.In vitro activity of dap tomycin versus linezolid and vancomycin against gram2positivevancomycin against gram2positive uropathogens uropathogens and amp icillin against enterococci,causing comp licated urinary tract infections.and amp icillin against enterococci,causing comp licated urinary tract infections.Chemotherapy,2005,Chemotherapy,2005,51:6426951:64269.（三）骨、（三）骨、关节关节MRSAMRSA感染感染l建议静脉应用建议静脉应用糖肽类单独治疗糖肽类单独治疗或或联合经静脉应用利福平或夫西地酸联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠。钠。（四）菌血症和（四）菌血症和心内膜炎心内膜炎（MRSAMRSA）l建议应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA菌血症，疗程不少于14d。（类）l并发感染性心内膜炎或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至6W。（类）l利奈唑胺疗程一般不超过4W，如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可作为万古霉素的替代选择。（类）（五）（五）呼吸道呼吸道MRSAMRSA感染感染l建议应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA引起的肺部感染。（类）l万古霉素治疗失败与剂量不足有关，建议血清谷浓度要在（1520）mg/L以上。利奈唑胺治疗MRSA引起的呼吸机相关性肺炎优于万古霉素。l利奈唑胺具有较好的肺组织穿透力；达托霉素可被肺表面活性物质灭活，不建议用于呼吸道感染。（六）眼部及（六）眼部及中枢神经系统中枢神经系统MRSAMRSA感染感染l对MRSA引起的深部眼睛感染或中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，也可选用利奈唑胺或复方新诺明。（类类）l对静脉治疗无效的MRSA脑膜炎，可考虑万古霉素鞘内注射。（七）外科手术感染的预（七）外科手术感染的预防性用药防性用药l对有MRSA定植史或感染史且未清除者，在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。VREVRE的抗感染治的抗感染治疗疗02耐药机制：肠球菌通过合成低亲和力的黏肽前体，使细菌的黏肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸或D-丙氨酰-D-丝氨酸代替了D-丙氨酰-D-丙氨酸，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。VRE可分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanF、vanG不同表型和基因型，不同分型决定了对万古霉素和替考拉宁的不同耐药性。同时，VRE耐药基因可转移给金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌。2016CHINET2016CHINET耐药耐药监测监测20122012重庆耐药重庆耐药监测监测肠球菌耐药肠球菌耐药情况情况VRE抗感染治疗原则：检测细菌对所有可获得抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物治疗。对于不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性和抗菌药物在该组织的聚集浓度，决定使用何种抗菌药物。（一）（一）腹腔腹腔VREVRE感染感染对万古霉素和替考拉宁对万古霉素和替考拉宁均耐药均耐药对万古霉素耐药，对替考拉宁敏对万古霉素耐药，对替考拉宁敏感或部分敏感感或部分敏感l大剂量氨苄西林（812g/d，q4hq6h（-3）l氨苄西林舒巴坦 3g/次，q6h+链霉素（0.51g/次，q12h）（-2）l利奈唑胺 600mg qd或q12h（-1）l替加环素 首剂100mg，之后50mg q12（-2）l替考拉宁替考拉宁 0.4g/d0.4g/d，bidbid（-1）l替考拉替考拉宁宁 0.4g/d+0.4g/d+庆大霉素庆大霉素 （1-1.71-1.7）mg/kgmg/kg）（-2）l替考拉宁替考拉宁 0.4g/d 0.4g/d+环丙沙星环丙沙星 （200-400200-400）mg/mg/次，次，q12hq12h（-2）l利奈唑利奈唑胺胺 600mg qd 600mg qd 或或 bidbid（-1）l替加环替加环素素 首剂首剂100mg100mg，之后，之后50mg q12h50mg q12h）（-2）（二）泌尿系（二）泌尿系VREVRE感染感染氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于VREVRE所致尿路感所致尿路感染，可单独用氨苄西林治疗，亦可联合用药染，可单独用氨苄西林治疗，亦可联合用药（-1）l氨苄西氨苄西林林/他唑巴坦他唑巴坦 3g/3g/次次 q6hq6hl氨苄西林氨苄西林/他唑巴坦他唑巴坦 3g/3g/次次 q6h+q6h+庆大霉素庆大霉素（1-1.71-1.7）mg/kgmg/kgl对替考拉宁敏感者，可考虑替考拉宁对替考拉宁敏感者，可考虑替考拉宁 0.4g/d+0.4g/d+庆大霉素庆大霉素/环丙沙环丙沙星星l利奈唑利奈唑胺胺 600mg qd 600mg qd 或或 q12hq12h l呋喃妥呋喃妥因因 100mg q8h 100mg q8h，磷霉素，磷霉素 （2-4g/d2-4g/d），疗程），疗程 2-42-4周周（三）菌血症和心内膜炎（三）菌血症和心内膜炎（VREVRE）国内推荐的治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物，国内推荐的治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物，及时、足量、足疗程。及时、足量、足疗程。l替考拉宁替考拉宁 400mg q12h+400mg q12h+庆大霉素庆大霉素 （1-1.51-1.5）mg/kg q8h mg/kg q8h ，疗程，疗程4646周周）（-2）l利奈唑利奈唑胺胺 600mg q12h600mg q12h，疗程原则上小于，疗程原则上小于4 4周周（-1）l达达托霉素托霉素 6mg/kg/d6mg/kg/d）（-2）l奎奴普奎奴普丁丁/达福普丁达福普丁 7.5mg/kg 7.5mg/kg，经中心静脉导管，经中心静脉导管（-2）CRECRE的抗感染治的抗感染治疗疗03碳青霉烯类是治疗肠杆菌科细菌最有效的药物，但近年来碳青霉烯类是治疗肠杆菌科细菌最有效的药物，但近年来随着碳青霉烯类的广泛和不合理使用，不断出现耐碳青霉随着碳青霉烯类的广泛和不合理使用，不断出现耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（烯的肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CREEnterobacteriaceae,CRE），其中最常见的是），其中最常见的是大肠埃希菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌，其次为产酸克雷伯、阴沟肠杆菌等。，其次为产酸克雷伯、阴沟肠杆菌等。耐药机制：耐药机制：l产碳青霉烯酶（主要机制）产碳青霉烯酶（主要机制）l膜膜孔蛋白缺失或改变孔蛋白缺失或改变l外排外排泵过度表达泵过度表达治疗治疗CRECRE感染的抗菌药物包括替加环素、多粘菌素、感染的抗菌药物包括替加环素、多粘菌素、磷霉素及氨基糖苷类。目前临床多采用以磷霉素及氨基糖苷类。目前临床多采用以碳青霉烯碳青霉烯类为基础的联合治疗方案类为基础的联合治疗方案/采用高剂量或者延长输采用高剂量或者延长输注的方式给予碳青霉烯类药物。注的方式给予碳青霉烯类药物。替加环替加环素素l通过结合通过结合30s30s核糖体亚基干扰细菌蛋白质合成。核糖体亚基干扰细菌蛋白质合成。l血药浓度较低，目前主要用于血药浓度较低，目前主要用于CRECRE引起的腹腔、皮肤及肺部感引起的腹腔、皮肤及肺部感染染33。l对对CRECRE具有较高的体外敏感率，推荐与多粘菌素、碳青霉烯、具有较高的体外敏感率，推荐与多粘菌素、碳青霉烯、氨基糖苷类联合应用氨基糖苷类联合应用44。多粘菌多粘菌素素l竞争性结合革兰阴性菌外膜中的磷脂酸部分，可引起外膜通透竞争性结合革兰阴性菌外膜中的磷脂酸部分，可引起外膜通透性改变，导致细菌死亡。性改变，导致细菌死亡。l对对CRECRE具有良好的体外活性，研究表明，与替加环素、亚胺培南具有良好的体外活性，研究表明，与替加环素、亚胺培南等联用均具有很好的协同作用，能延缓耐药菌株的出现等联用均具有很好的协同作用，能延缓耐药菌株的出现55。3Tarchini 3Tarchini G GTigecycline and bacteremiathe dangers ofpost Tigecycline and bacteremiathe dangers ofpost hocanalysis hocanalysis ofpooled dataJofpooled dataJClin Infect Clin Infect DisDis，20102010，51(751(7)：8678688678684Sader 4Sader HSHS，Farrel1 DJ Jones RNFarrel1 DJ Jones RNTigecycline activity Tigecycline activity testedagainst testedagainst multidrugresistant multidrugresistant Enterobacteriaceae and Enterobacteriaceae and Acinetobacter Acinetobacter spp sppisolated isolated in in us medical centers(20052009)Jus medical centers(20052009)JDiagn Diagn Microbiol Infect DisMicrobiol Infect Dis，20l120l1，69(269(2):2232272232275Cant6n 5Cant6n R Ak6va M Carmeli et al Rapid evolution R Ak6va M Carmeli et al Rapid evolution andandspread spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae of carbapenemases among Enterobacteriaceae in EuropeJin EuropeJClin Microbiol Clin Microbiol Infect Infect，20122012，18(5)18(5)：413-431413-431磷霉素磷霉素l对对80%80%的的CRECRE有抗菌活性，其中包括对粘菌素和替加环素敏感性有抗菌活性，其中包括对粘菌素和替加环素敏感性降低的菌株降低的菌株66。l研究研究表明，磷霉素静脉制剂与多粘菌素、替加环素、碳青霉烯表明，磷霉素静脉制剂与多粘菌素、替加环素、碳青霉烯类及氨基糖苷类联合治疗类及氨基糖苷类联合治疗CRECRE所致的各种感染，总体有效率所致的各种感染，总体有效率80%80%。CRECRE新型治疗新型治疗药物药物l新一代新一代-内酰胺酶抑制剂（阿维巴坦），与多种内酰胺酶抑制剂（阿维巴坦），与多种-内酰胺酶长效内酰胺酶长效可逆结合，使酶失活。可逆结合，使酶失活。l头孢他头孢他啶啶/阿维巴坦已获批准上市，用于成人复杂性腹腔感染及复阿维巴坦已获批准上市，用于成人复杂性腹腔感染及复杂性尿路感染，但对于杂性尿路感染，但对于CRECRE感染治疗的临床数据有限。感染治疗的临床数据有限。6Kaase 6Kaase M M Szabados FSzabados FAnders AAnders Aet a1et a1Fosfomycin Fosfomycin susceptsusceptibility ibility in in carbapenemresistant carbapenemresistant Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae from from GeriuanyJGeriuanyJ J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol，20142014，52(6)52(6)：1893189718931897MDR-PAMDR-PA的抗感染治的抗感染治疗疗04假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽胞及无荚膜的假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽胞及无荚膜的革兰阴性杆菌，和革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等共同构成等共同构成非非发酵革兰阴性杆菌发酵革兰阴性杆菌。是常见的条件致病菌，也是。是常见的条件致病菌，也是医院感染的主要病原之一。医院感染的主要病原之一。2016CHINET2016CHINET耐药耐药监测监测20122012重庆耐药重庆耐药监测监测对铜绿有效的抗对铜绿有效的抗菌药物菌药物对多重耐对多重耐药铜绿（包括耐碳青霉烯铜绿）引起药铜绿（包括耐碳青霉烯铜绿）引起的下呼吸道感染的下呼吸道感染，指南，指南7 推荐推荐联合用药联合用药l-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷氨基糖苷类类/喹诺酮类喹诺酮类l碳青霉烯类碳青霉烯类+喹诺酮喹诺酮类类/氨基糖苷氨基糖苷类类l喹诺酮类喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类l双双-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦+氨曲南氨曲南）l多粘菌素多粘菌素+-内酰胺内酰胺类类/碳青霉烯类碳青霉烯类77铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（20142014）.中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志J.2014,37(1):9-15J.2014,37(1):9-15MDR-ABMDR-AB的抗感染治的抗感染治疗疗05鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部肺部，是，是院内获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎的重要院内获得性肺炎，尤其是呼吸机相关肺炎的重要致病菌。致病菌。2016CHINET2016CHINET耐药耐药监测监测20122012重庆耐药重庆耐药监测监测药物选药物选择择l舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类的复合制剂：舒巴坦的剂量不超过内酰胺类的复合制剂：舒巴坦的剂量不超过4.0g/d，国外指南推荐可增至，国外指南推荐可增至6.0g，甚至，甚至8.0g 8-9l碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南，碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南，1g，q6h或或q8hl多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素E 2.55mg/kg/dl替加环替加环素：首剂素：首剂100mg，之后，之后50mg q12h（组织分布广泛，血药浓度、（组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他药物联合应用脑脊液浓度低，常需与其他药物联合应用10）l四环素四环素类：米诺环素类：米诺环素100mg q12h8Fishbain J8Fishbain J，Peleg AYPeleg AYTreatment of Aeinetobacter infectionsTreatment of Aeinetobacter infectionsClinInfect ClinInfect DisDis，20I020I05151：79-8479-849Garnacho9GarnachoMontero JMontero J，AmayaVillAmayaVill”R”RMuhiresistant Muhiresistant Acinetobacterbaurnannii Acinetobacterbaurnannii infectionsinfections：epidemiology epidemiology and managementand managementCurr OpinInfect Curr OpinInfect DisDis，201020102323：33233233933910Waites 10Waites KBKB，Duffy LBDuffy LB，Dowzicky MJDowzicky MJAntimicrohial Antimicrohial susceptibility among susceptibility among pathogens collected pathogens collected from from hospitalized patients hospitalized patients in the in the United States United States and in vitro activity of tigecyclineand in vitro activity of tigecycline，a new a new glycyleyclin glycyleyclin antimierobialantimierobialAntimierob Antimierob Agents Agents ChemotherChemother，20062006，5050：3479348434793484对多重耐对多重耐药鲍曼（包括耐碳青霉烯鲍曼）引起的感染，药鲍曼（包括耐碳青霉烯鲍曼）引起的感染，推荐联合用药推荐联合用药11l舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂+碳青霉烯类碳青霉烯类/氨基糖苷类氨基糖苷类/米诺环素米诺环素/多多粘菌素粘菌素l多粘菌素多粘菌素E E+含舒巴坦的复合制剂含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类l替加环替加环素素+含舒巴坦的复合制剂含舒巴坦的复合制剂/碳青霉烯类碳青霉烯类/多粘菌素多粘菌素E/E/喹诺酮类喹诺酮类/氨氨基糖苷类基糖苷类1111陈佰义陈佰义,何贤礼何贤礼,等等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂中华医学杂志志J.2012J.2012，92(2):76-8592(2):76-85谢谢谢谢大大家家