ICU侵袭性真菌感染治疗指南ppt课件.ppt

ICU侵袭性真菌感染治疗指南1.侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南20082008年中年中华医学会重症医学分会医学会重症医学分会组织相关相关专家，家，依据近年来国内外研究依据近年来国内外研究进展和展和临床床实践，制定践，制定出出重症患者侵重症患者侵袭性真菌感染性真菌感染诊断和治断和治疗指南指南侵侵袭性真菌感染性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)(invasive fungal infections,IFI)2.侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南n 流行病学流行病学n 病原学病原学n 诊断断n 预防防n 治治疗n 抗真菌抗真菌药物物3.侵袭性真菌感染(IFI)定义n 侵侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，、血液，并在其中生并在其中生长繁殖引致繁殖引致组织损害、器官功能障碍害、器官功能障碍和炎症反和炎症反应的病理改的病理改变及病理生理及病理生理过程；程；n 对于重症患者侵于重症患者侵袭性真菌感染的定性真菌感染的定义尚无尚无统一一定定论，危，危险（宿主）因素，（宿主）因素，临床特征以及微生物床特征以及微生物检查构成了此定构成了此定义的基的基础。4.ICU侵袭性真菌感染发病率nICUICU患者患者IFIIFI的的发病率不断增加，病率不断增加，约占医院占医院获得得性感染的性感染的8 815%15%n器官移植患者真菌感染器官移植患者真菌感染发病率病率为20%20%40%40%n艾滋病患者真菌感染的可能性高达艾滋病患者真菌感染的可能性高达90%90%5.ICU侵袭性真菌感染病原菌引起引起IFIIFI的病原体可分的病原体可分为两两类：n 真性致病菌真性致病菌仅由少数致病菌由少数致病菌组成，主要包括成，主要包括组织胞胞浆菌和球菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病能低下病人中引起疾病n 条件致病菌条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受功能受损的宿主。的宿主。6.ICU侵袭性真菌感染病原菌以念珠菌以念珠菌为主的酵母主的酵母样真菌和以曲霉真菌和以曲霉为主的主的丝状状真菌是真菌是IFIIFI最常最常见的病原菌，分的病原菌，分别占占91.4%91.4%和和5.9%5.9%；白念珠菌是最常白念珠菌是最常见的病原菌的病原菌(占占40%40%60%)60%)，近年，近年来非白念珠菌来非白念珠菌(如光滑念珠菌、如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐感染的比例在逐渐增加。增加。7.ICU侵袭性真菌感染病原菌侵侵袭性曲霉感染的性曲霉感染的发生率也在逐生率也在逐渐上升上升,占所有占所有IFIIFI的的5.9%5.9%12%12%，曲霉属中最常，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少少见；另外另外赛多多孢霉属、霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。毛霉属的感染率也有所增加。8.ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性念珠菌致病性念珠菌念珠菌是最常念珠菌是最常见的一的一类条件致病菌，常条件致病菌，常见的致病性的致病性念珠菌（假念珠菌（假丝酵母菌）有：酵母菌）有：白念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌。9.ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性曲霉菌致病性曲霉菌曲霉曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉曲霉孢子子约2 25m5m大小，易在空气中大小，易在空气中悬浮浮，吸入吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累最易受累10.ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性致病性隐球菌球菌n 新生新生隐球菌是最常球菌是最常见的致病菌，它包括两个的致病菌，它包括两个变种，种，即新生即新生隐球菌新生球菌新生变种和格特种和格特变种；种；n 健康人健康人对该隐球菌球菌有免疫力有免疫力,当机体抵抗力降低当机体抵抗力降低时，病原菌易侵入人体致病，病原菌易侵入人体致病；n 隐球菌球菌最常侵犯中枢神最常侵犯中枢神经系系统，也可引起，也可引起严重的重的肺部病肺部病变，其主要感染途径，其主要感染途径为呼吸道呼吸道；n 隐球菌病好球菌病好发于艾滋病（于艾滋病（AIDSAIDS）、糖尿病、晚期）、糖尿病、晚期肿瘤、系瘤、系统性性红斑狼斑狼疮（SLESLE）、器官移植等患者。）、器官移植等患者。11.ICU侵袭性真菌感染病原菌双相真菌双相真菌n 主要包括申克主要包括申克孢子子丝菌、菌、马内菲青霉、内菲青霉、荚膜膜组织胞胞浆菌、粗球菌、粗球孢子菌、副球子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；子菌、皮炎芽生菌；n 除除孢子子丝菌病多菌病多为皮肤外皮肤外伤后感染外，其它真菌后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；主要由呼吸道感染；n 绝大多数感染者无症状，大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患自限性疾病，少数患者可者可发展展为严重的系重的系统性性损害。害。12.ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性接合菌致病性接合菌n接合菌可引起接合菌病接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和虫霉接合菌包括毛霉目和虫霉目目;n毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。霉。n毛霉目所致感染最毛霉目所致感染最为常常见，又称毛霉病。大多数患，又称毛霉病。大多数患者通者通过吸入空气中毛霉吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻致病，肺和鼻窦最常受累。最常受累。n虫霉目的致病菌有蛙虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通霉和耳霉，主要通过微小外微小外伤和昆虫叮咬而感染。和昆虫叮咬而感染。13.ICU侵袭性真菌感染病原菌卡氏肺卡氏肺孢子菌菌子菌菌n 卡氏肺卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺卡氏肺孢子虫肺炎（子虫肺炎（PCPPCP）,主要主要见于艾滋病和免疫功能于艾滋病和免疫功能受受损患者患者;n 卡氏肺卡氏肺孢子菌的分子菌的分类学地位，迄今仍有争学地位，迄今仍有争议,卡卡氏肺氏肺孢子菌与真菌有子菌与真菌有60%60%的相似性的相似性,而与原虫有而与原虫有20%20%的相似性的相似性14.ICU侵袭性真菌感染病死率）n 侵侵袭性念珠菌感染的病死率达性念珠菌感染的病死率达30%30%60%60%n 念珠菌血症的粗病死率甚至高达念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%40%75%75%n 其中光滑念珠菌和其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。高于白念珠菌等其它念珠菌。n ICUICU侵侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。制患者死亡的主要原因。15.ICU侵袭性真菌感染高危因素ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：ICUICU患者病情危重且复患者病情危重且复杂；侵入性侵入性监测和治和治疗手段的广泛手段的广泛应用；用；应用广用广谱抗菌抗菌药物；物；合并糖尿病、合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基瘤等基础疾病；疾病；皮皮质激素和免疫抑制激素和免疫抑制剂在在临床上的广泛床上的广泛应用；用；16.ICU侵袭性真菌感染高危因素ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：器官移植广泛开展；器官移植广泛开展；肿瘤化瘤化疗/放放疗、HIVHIV感染等感染等导致患者免疫功能致患者免疫功能低下；低下；ICUICU诊治手段不断提高，使重症患者生存治手段不断提高，使重症患者生存时间和和ICUICU住院住院时间延延长。17.ICU侵袭性真菌感染诊断n 重症患者重症患者IFIIFI的的诊断分断分3 3个个级别，即确，即确诊、临床床诊断、断、拟诊；n IFI IFI的的诊断一般由危断一般由危险（宿主）因素、（宿主）因素、临床特床特征、微生物学征、微生物学检查、组织病理学四部分病理学四部分组成；成；n 组织病理学仍是病理学仍是诊断的断的“金金标准准”。18.确诊侵袭性真菌感染n 深部深部组织感染感染 正常本正常本应无菌的深部无菌的深部组织经活活检或尸或尸检证实有有真菌侵入性感染的真菌侵入性感染的组织学学证据据;或除泌尿系、呼吸或除泌尿系、呼吸道、副鼻道、副鼻窦外正常无菌的封外正常无菌的封闭体腔体腔/器官中器官中发现真真菌感染的微生物学菌感染的微生物学证据据(镜检/培养或特殊染色培养或特殊染色)。n 真菌血症真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除血液真菌培养阳性，并排除污染。染。19.确诊侵袭性真菌感染n导管相关性真菌血症（管相关性真菌血症（导管尖）管尖）对于深静脉留置的于深静脉留置的导管行体外培养，当管行体外培养，当导管尖管尖（长度度5cm5cm）半定量培养菌落）半定量培养菌落计数数15CFU,15CFU,或定量或定量培养菌落培养菌落计数数102CFU102CFU，且与外周血培养，且与外周血培养为同一致同一致病菌，并除外其它部位的感染可确病菌，并除外其它部位的感染可确诊20.ICU侵袭性真菌感染诊断n 临床床诊断断IFIIFI 至少符合至少符合1 1项项危危险险(宿主宿主)因素，具有可能感染因素，具有可能感染部位的部位的1 1项项主要或主要或2 2项项次要次要临临床特征，并同床特征，并同时时具具备备至少至少1 1项项微生物学微生物学检查检查的阳性的阳性结结果。果。n 拟诊IFIIFI 至少符合至少符合1 1项危危险(宿主宿主)因素，具因素，具备1 1项微生物微生物学学检查的阳性的阳性结果，或者具有可能感染部位的果，或者具有可能感染部位的1 1项主要或主要或2 2项次要次要临床特征。床特征。21.侵袭性真菌感染参照标准n 1 1、危危险（宿主）因素：（宿主）因素：无免疫功能抑制的基无免疫功能抑制的基础疾病的患者，疾病的患者，存在免疫功能抑制的基存在免疫功能抑制的基础疾病的患者疾病的患者n 2 2、临床特征：床特征：（1 1）主要特征）主要特征 （2 2）次要特征）次要特征n 3 3、微生物学、微生物学检查：22.危危险（宿主）因素：（宿主）因素：无免疫功能抑制的基无免疫功能抑制的基础疾病的患者，疾病的患者，经抗生素治抗生素治疗72-9672-96小小时仍有仍有发热等感染征象，并等感染征象，并满足下列条件足下列条件之一者之一者 患者因素：患者因素：a a、老年、老年(大于大于6565岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、COPDCOPD等肺部疾病、等肺部疾病、肾功能不全、功能不全、严重重烧伤/创伤伴皮肤缺伴皮肤缺损、肠功能减退或功能减退或肠麻痹等基麻痹等基础情情况况;b b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持位持续定植。持定植。持续定植指每周至少有定植指每周至少有2 2次在非次在非连续部位的培养部位的培养显示阳性；多部位定植指同示阳性；多部位定植指同时在在2 2个个部位分离出真菌，即使菌株不同。部位分离出真菌，即使菌株不同。23.危危险（宿主）因素：（宿主）因素：治治疗相关性因素：相关性因素：a.a.各种侵入性操作：各种侵入性操作：机械通气机械通气4848小小时、留置血管内、留置血管内导管、留置尿管、管、留置尿管、气管插管气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治化治疗等。等。b b、药物治物治疗：长时间使用使用3 3种或种或3 3种以上抗菌种以上抗菌药物物(尤其是广尤其是广谱抗生素抗生素)、多成分、多成分输血、全胃血、全胃肠外外营养、任何养、任何剂量的激素治量的激素治疗等。等。c c、高危腹部外科手、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔2424小小时、反复穿孔、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致致肠壁壁完整性完整性发生破坏的手生破坏的手术及急及急诊再次腹腔手再次腹腔手术等等24.危危险（宿主）因素：（宿主）因素：存在免疫功能抑制的基存在免疫功能抑制的基础疾病患者疾病患者(如：血液系如：血液系统恶性性肿瘤、瘤、HIVHIV感染、骨髓移植感染、骨髓移植/异基因造血干异基因造血干细胞胞移植、存在移植物抗宿主病等移植、存在移植物抗宿主病等)，当出，当出现体温体温3838或或3636，满足下列条件之一者足下列条件之一者 存在免疫功能抑制的存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一据，指有以下情况之一a a、中性粒、中性粒细胞缺乏胞缺乏0.51022周或静脉化周或静脉化疗22个个疗程程)；d d、长期期应用糖皮用糖皮质激素（静脉或口服相当于激素（静脉或口服相当于强的的松松0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d 以上以上2 2 周）。周）。25.危危险（宿主）因素：（宿主）因素：高危的高危的实体器官移植受者体器官移植受者,如如：a a、肝移植伴有下列危、肝移植伴有下列危险因素：因素：再次移植、再次移植、术中大量中大量输血、移植后早期（血、移植后早期（3 3 天内）出天内）出现真菌真菌定植、定植、较长的手的手术时间、肾功能不全、移植后功能不全、移植后继发细菌菌感染等。感染等。b b、心、心脏移植伴有下列危移植伴有下列危险因素：因素：再次手再次手术、CMV CMV 感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在2 2 个月内曾个月内曾有其他患者有其他患者发生侵生侵袭性曲霉感染等。性曲霉感染等。c c、肾移植伴有下列危移植伴有下列危险因素因素:年年龄40 40 岁、糖尿病、糖尿病、CMV CMV 感染、移植后伴感染、移植后伴细菌感染、菌感染、术后出后出现中性粒中性粒细胞减少症等。胞减少症等。d d、肺移植伴有下列危、肺移植伴有下列危险因素：因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、菌感染、CMV CMV 感染、皮感染、皮质类固醇治固醇治疗等。等。26.危危险（宿主）因素：（宿主）因素：满足上述在无免疫功能抑制的基足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患疾病患者中所列的任一条危者中所列的任一条危险因素。因素。27.临床特征1.1.主要特征：存在相主要特征：存在相应部位感染的特殊影像部位感染的特殊影像学改学改变的的证据。据。如如:侵侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的期胸膜下密度增高的结节实变影；光影；光晕征；新征；新月形空气征；月形空气征；实变区域内出区域内出现空腔等。空腔等。ICUICU中大中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表像学表现28.临床特征2.2.次要特征：次要特征：满足可疑感染部位的相足可疑感染部位的相应症状、症状、体征、至少一体征、至少一项支持感染的支持感染的实验室室证据三据三项中的两中的两项 呼吸系呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿、肺内湿罗音等）；音等）；呼吸道分泌物呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出提示有感染或影像学出现新的、新的、非上述典型的肺部浸非上述典型的肺部浸润影。影。29.临床特征 腹腔：腹腔：具有弥漫性具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹腹胀、腹泻、肌、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或功能异常等），可有或无全身感染表无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液腔穿刺液标本生化或常本生化或常规检查异常。异常。泌尿系泌尿系统：具有尿路刺激症状；下腹触痛或具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩区叩击痛等体征，痛等体征，可有或无全身感染表可有或无全身感染表现；尿液生化；尿液生化检查及尿沉渣及尿沉渣细胞数异常胞数异常(男性男性WBC5WBC5个个/HP,/HP,女性女性1010个个/HP/HP）；对于留置尿管超于留置尿管超过7 7天的患者，有上述症状或体天的患者，有上述症状或体征征且且尿液中有絮状尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋物漂浮或沉于尿袋时也也考考虑。30.临床特征 中枢神中枢神经系系统：具有中枢神具有中枢神经系系统局灶性症状或体征（如：精神异局灶性症状或体征（如：精神异常、常、癫痫、偏、偏瘫、脑膜刺激征等）；膜刺激征等）；脑脊液脊液检查示生化或示生化或细胞数异常，而未胞数异常，而未见病原体及病原体及恶性性细胞。胞。血源性：血源性：当出当出现眼底异常、心眼底异常、心脏超声提示瓣膜超声提示瓣膜赘生物、皮下生物、皮下结节等表等表现而血培养阴性而血培养阴性时，临床能除外其它的床能除外其它的感染部位，也要高度感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染疑存在血源性真菌感染31.微生物学检查血液、胸腹水等无菌体液血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液直接血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或或细胞学胞学检查发现除除隐球菌外的其它真菌（球菌外的其它真菌（镜检发现隐球球菌可确菌可确诊）；）；未留置尿管情况下，未留置尿管情况下，连续2 2份尿份尿样培养呈酵母菌培养呈酵母菌阳性或尿阳性或尿检见念珠菌管型；念珠菌管型；直接直接导尿尿术获得的尿得的尿样培养呈酵母菌阳性（念培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿珠菌尿105CFU/ml105CFU/ml）；）；更更换尿管前后两次尿管前后两次获得的两份尿得的两份尿样培养呈酵母培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml105CFU/ml）；）；32.微生物学检查气道分泌物（包括气道分泌物（包括经口、气管插管、口、气管插管、BALBAL、PSB PSB 等手段等手段获取的取的标本）直接本）直接镜检/细胞学胞学检查发现菌菌丝/孢子或真菌培养阳性；子或真菌培养阳性；经胸、腹、盆腔引流管胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引腹膜透析管等留取的引流液直接流液直接镜检/细胞学胞学检查发现菌菌丝/孢子或真子或真菌培养阳性；菌培养阳性；经脑室引流管留取的室引流管留取的标本直接本直接镜检/细胞学胞学检查发现菌菌丝/孢子或培养阳性；子或培养阳性；血液血液标本半乳甘露聚糖抗原本半乳甘露聚糖抗原(GM)(GM)或或-1,3-D-1,3-D 葡葡聚糖（聚糖（G G试验）检测连续两次阳性两次阳性33.ICU侵袭性真菌感染预防1.1.一般一般预防防推荐意推荐意见1 1：预防侵防侵袭性真菌感染首先需要性真菌感染首先需要进行行原原发病治病治疗，尽可能保，尽可能保护并早期恢复解剖生并早期恢复解剖生理屏障。理屏障。(E(E级)推荐意推荐意见2 2：预防侵防侵袭性真菌感染需要加性真菌感染需要加强对ICU ICU 环境的境的监控。控。(E(E级)34.ICU侵袭性真菌感染预防2.2.靶向靶向预防防推荐意推荐意见3 3：对于免疫功能抑制的重症患者于免疫功能抑制的重症患者应该进行行抗真菌抗真菌药物物预防治防治疗(A(A级);包括有高危因素的粒包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治缺患者，接受免疫抑制治疗的高危的高危肿瘤患者；具瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIVHIV感染患者。感染患者。推荐意推荐意见4 4：对于于ICU ICU 中无免疫抑制的患者一般不中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌行抗真菌药物物预防治防治疗。(C(C级)35.预防性抗真菌药物种类的选择氟康氟康唑对于于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能染能够起到有益的作用起到有益的作用伊曲康伊曲康唑的抗菌的抗菌谱广，可广，可扩展到曲霉和非白念珠菌展到曲霉和非白念珠菌伏立康伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移胞移植等患者曲霉感染的植等患者曲霉感染的发生生；棘白菌素棘白菌素类，如卡泊芬，如卡泊芬净和米卡芬和米卡芬净，用于，用于IFIIFI的的预防是有效而安全的防是有效而安全的两性霉素两性霉素B B因其因其输注相关反注相关反应和和肾毒性，故一般不适毒性，故一般不适合合应用于用于预防治防治疗氟胞氟胞嘧啶的抗菌的抗菌谱相相对狭窄，有明狭窄，有明显的毒副作用的毒副作用,单药使用易出使用易出现耐耐药,不作不作为预防防药物推荐使用。物推荐使用。36.ICU侵袭性真菌感染治疗由于真菌感染的复由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分性，目前多提倡分层治治疗，包括，包括预防性治防性治疗、经验性治性治疗、抢先治先治疗及目及目标性治性治疗。37.ICU侵袭性真菌感染治疗1.1.经验性治性治疗推荐意推荐意见5 5：对于于拟诊IFI IFI 的重症患者，的重症患者，应进行行经验性抗真菌治性抗真菌治疗。（。（E E级）拟诊IFIIFI的患者，在的患者，在获得病原学得病原学结果之前，可果之前，可进行行经验性治性治疗，药物的物的选择应综合考合考虑可能的感可能的感染部位、病原真菌、患者染部位、病原真菌、患者预防用防用药的种的种类及及药物的广物的广谱、有效、安全性和效价比等因素、有效、安全性和效价比等因素38.ICU侵袭性真菌感染预治疗3.3.抢先治先治疗推荐意推荐意见6 6：对于于ICUICU中中临床床诊断断IFIIFI的患者建的患者建议进行行抢先治先治疗，同，同时进一步一步寻找病原学找病原学证据。（据。（E E级）推荐意推荐意见7 7：对于于ICU ICU 中侵中侵袭性真菌感染的高危患者，性真菌感染的高危患者，应开展开展连续监测，避免不恰当的，避免不恰当的经验性治性治疗，尽，尽可能可能实施施抢先治先治疗。（。（C C级）39.ICU侵袭性真菌感染预治疗4.4.目目标治治疗针对的是确的是确诊IFI IFI 的患者。的患者。针对真菌种真菌种类进行特行特异性抗真菌治异性抗真菌治疗。以。以获得致病菌的得致病菌的药敏敏结果果为依据，采用有依据，采用有针对性的治性的治疗，也可适当根据，也可适当根据经验治治疗的的疗效效结合合药敏敏结果来果来调整整给药。40.ICU侵袭性真菌感染预治疗4.4.目目标治治疗白念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌念珠菌、近平滑念珠菌对氟康氟康唑敏敏感，同感，同时也可以也可以选择其它其它唑类、棘白菌素、棘白菌素类等等药物；物；光滑念珠菌和克柔念珠菌因光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康氟康唑有不同程度有不同程度的耐的耐药，治，治疗时不不应首首选氟康氟康唑，而，而应选择伊伊曲康曲康唑、伏立康、伏立康唑，卡泊芬，卡泊芬净和两性霉素和两性霉素B B及其及其含脂含脂质体等体等大部分侵大部分侵袭性曲霉感染的患者多性曲霉感染的患者多为拟诊或或临床床诊断，断，少数患者能确少数患者能确诊。41.抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸盐抗菌抗菌谱广，但毒副作用多广，但毒副作用多,使使用用过程中常出程中常出现高高热、寒、寒战、呕吐、静脉炎、低、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝血症及肝肾功能功能损害等毒性反害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制含脂制剂注射相关并注射相关并发症少，症少，肾毒性明毒性明显降低，肝毒性无明降低，肝毒性无明显差异。差异。两性霉素两性霉素B B脂脂质体的体的肾毒性及注射相关并毒性及注射相关并发症最少症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的胆固醇复合体的肾毒性毒性发生率生率较高，寒高，寒战、发热等注射相关并等注射相关并发症的症的发生率也高于两性霉素生率也高于两性霉素B B脂脂质体体42.抗真菌药物对器官功能的影响2.2.唑类抗真菌抗真菌药3.3.唑类抗真菌抗真菌药有肝有肝脏毒性，氟康毒性，氟康唑对肝肝肾功能的功能的影响相影响相对较小，是目前小，是目前临床最常用的抗真菌床最常用的抗真菌药。4.4.伊曲康伊曲康唑对肝肝肾等器官的功能有一定影响，但等器官的功能有一定影响，但肾毒性明毒性明显低于两性霉素低于两性霉素B B 脱氧胆酸脱氧胆酸盐，其引起肝，其引起肝损害多表害多表现为胆汁淤胆汁淤积。5.5.伏立康伏立康唑与两性霉素与两性霉素B B 脱氧胆酸脱氧胆酸盐相比，肝相比，肝肾毒毒性明性明显减少，其肝毒性具有减少，其肝毒性具有剂量依量依赖性性,伏立康伏立康唑可出可出现短短暂视觉障碍和幻障碍和幻觉，停，停药后多可恢复。后多可恢复。43.抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸盐抗菌抗菌谱广，但毒副作用多广，但毒副作用多,使使用用过程中常出程中常出现高高热、寒、寒战、呕吐、静脉炎、低、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝血症及肝肾功能功能损害等毒性反害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制含脂制剂注射相关并注射相关并发症少，症少，肾毒性明毒性明显降低，肝毒性无明降低，肝毒性无明显差异。差异。两性霉素两性霉素B B脂脂质体的体的肾毒性及注射相关并毒性及注射相关并发症最少症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的胆固醇复合体的肾毒性毒性发生率生率较高，寒高，寒战、发热等注射相关并等注射相关并发症的症的发生率也高于两性霉素生率也高于两性霉素B B脂脂质体体44.抗真菌药物对器官功能的影响3.3.棘白菌素棘白菌素类4.4.卡泊芬卡泊芬净、米卡芬、米卡芬净主要在肝主要在肝脏代代谢，可引起肝，可引起肝功能的异常，但功能的异常，但肾毒性明毒性明显低于两性霉素低于两性霉素B B脱氧脱氧胆酸胆酸盐。5.5.米卡芬米卡芬净的不良反的不良反应与卡泊芬与卡泊芬净类似，可似，可导致血致血胆胆红素增高，但几乎不影响素增高，但几乎不影响肾功能功能。n 推荐意推荐意见8 8：抗真菌：抗真菌药物治物治疗应充分考充分考虑基基础肝肝肾功能状功能状态以及以及药物物对肝肝肾功能的影响。功能的影响。(E(E级)45.抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸脱氧胆酸盐抗菌抗菌谱广，但毒副作用多广，但毒副作用多,使使用用过程中常出程中常出现高高热、寒、寒战、呕吐、静脉炎、低、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝血症及肝肾功能功能损害等毒性反害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制含脂制剂注射相关并注射相关并发症少，症少，肾毒性明毒性明显降低，肝毒性无明降低，肝毒性无明显差异。差异。两性霉素两性霉素B B脂脂质体的体的肾毒性及注射相关并毒性及注射相关并发症最少症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的胆固醇复合体的肾毒性毒性发生率生率较高，寒高，寒战、发热等注射相关并等注射相关并发症的症的发生率也高于两性霉素生率也高于两性霉素B B脂脂质体体46.肝功能不全时药物的选择n 唑类药物物转氨氨酶轻度升高可在密切度升高可在密切监测肝功能肝功能的基的基础上上继续用用药；转氨氨酶升高达正常升高达正常5 5 倍以上倍以上应考考虑停停药n 卡泊芬卡泊芬净在在轻度肝功能障碍度肝功能障碍(Child-Pugh 5(Child-Pugh 56 6分分)时不需减量，中度肝功能障碍不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh7(Child-Pugh79 9分分)时需减量至需减量至35mg/d35mg/d，若存在重度肝功能障碍，若存在重度肝功能障碍应考考虑进一步减量或停一步减量或停药。47.肾功能障碍时药物的选择n 氟康氟康唑肌肌酐清除率清除率50ml/min50ml/min，不需，不需调整，整，50ml/min50ml/min剂量减半；量减半；n 伊曲康伊曲康唑肌肌酐清除率清除率30ml/min30ml/min时，不推荐静脉，不推荐静脉给药，可考可考虑改改为口服用口服用药，空腹服用可提高生物，空腹服用可提高生物利用度利用度；n 伏立康伏立康唑肌肌酐清除率清除率50ml/min96%96%，清除半衰期，清除半衰期为40-5040-50小小时。用法与用量：首日用法与用量：首日给予一次予一次70mg 70mg 负荷荷剂量量,随后随后50mg/d50mg/d的的剂量量维持持,输注注时间不得少于不得少于1 1小小时，疗程依患者病情而定。程依患者病情而定。注意事注意事项：对肝功能受肝功能受损的患者慎重用的患者慎重用药。59.米卡芬净n是一是一类新型水溶性棘白菌素新型水溶性棘白菌素类脂脂肽,目前主要用目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。n本品体内分布广泛，血本品体内分布广泛，血浆和和组织浓度度较高，主高，主要在肝要在肝进行代行代谢，经胆汁排泄，与其他胆汁排泄，与其他药物相物相互作用少。互作用少。n主要的不良反主要的不良反应是肝功能异常是肝功能异常,但但发生率并不高。生率并不高。n其用于治其用于治疗食管念珠菌病的推荐食管念珠菌病的推荐剂量量为150 mg 150 mg/d/d，预防造血干防造血干细胞移植患者的念珠菌感染的胞移植患者的念珠菌感染的推荐推荐剂量量为50mg/d50mg/d。60.氟胞嘧啶适适应证：很少：很少单一用一用药，一般，一般联合两性霉素合两性霉素B B 应用用于全身念珠菌病，于全身念珠菌病，隐球菌病。球菌病。药代代动力学：口服迅速，几乎完全吸收，蛋白力学：口服迅速，几乎完全吸收，蛋白结合合率低，率低，组织分布广泛，分布广泛，经肾脏以原形消除，血以原形消除，血浆半衰期半衰期为2.5-5.0 2.5-5.0 小小时。用法与用量：若用法与用量：若肾功正常，初始功正常，初始剂量量50-150mg/kg50-150mg/kg分四次分四次给药，6 6小小时一次；若一次；若肾功不全，初始功不全，初始剂量量25mg/kg25mg/kg，但随后的用量和，但随后的用量和间期需期需调整以使血清峰整以使血清峰值浓度达到度达到70-80mg/L70-80mg/L。注意事注意事项：监测肌肌酐一周两次，一周两次，调整合适整合适剂量，量，规律律监测血血细胞胞计数和肝功情况，与两性霉素数和肝功情况，与两性霉素B B联用用时，清除率减低。，清除率减低。61.