TCD在神经介入诊疗中的临床应用.ppt

经颅多普勒在神经介入诊疗中的临床应用德阳市人民医院神经内科国内外国内外TCDTCD应用巨大反差应用巨大反差自从1982年，挪威学者Aaslid发明经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）以来，TCD应用规范，对临床起到很好的帮助，目前早已成为研究脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可或缺的工具。每年发表在Stroke,Neurology,Cerebral Vascular Disease等世界权威顶级神经科学杂志上的TCD的文章数量众多。德阳市人民医院神经内科国内外国内外TCDTCD应用巨大反差应用巨大反差国内TCD应用遍地开花，如火如涂，但报告不规范，检查结果可信度低：凡做TCD者几乎个个异常？血流速度降低=供血不足？血流速度增高=血管痉挛？极待规范！德阳市人民医院神经内科经颅多普勒基础知识经颅多普勒基础知识德阳市人民医院神经内科多普勒效应和多普勒频移多普勒效应和多普勒频移多普勒效应是奥地利学者 Doppler于1842年首先描述的一种物理学现象。多普勒频移是指由于光（声）源与接收体之间的相对运动而产生接收频率与发射频率之间的差异。德阳市人民医院神经内科多普勒现象多普勒现象在现实生活中我们也经常能碰到这种现象，比如人站在站台上，来了一辆汽车，我们听到的声音音调会随汽车车的移动而变化,迎面来时越来越尖,离开时相反。其实在这个过程中，汽车本身发出的声音没有变，而是在移动的过程中我们接收到的声音频率不同，我们听到的声音效果就发生了变化，这是典型的多普勒效应现象。德阳市人民医院神经内科多普勒原理多普勒原理德阳市人民医院神经内科而在血管中，由于血液内红细胞的流动，通过红细胞的散射而接收到的信号频率不同，同样适用于多普勒效应。多普勒开始在临床应用时局限在测量周围血管的血流速度，直到1982年，挪威学者Aaslid创建应用低频脉冲技术建立的经颅多普勒方法后，经颅多普勒检测技术开始广泛应用于临床。德阳市人民医院神经内科TCDTCD的优势的优势无创全面：颅内外,颈动脉/椎基底动脉系统能提供实时动态的血流动力学资料良好的可重复性连续动态监测:用于外科/介入手术及危重病人的长期血流动力学监护TCD能检测脑血管器质性疾病，还可反映脑 血管功能变化TCD检查仪体积小、便携式可在床旁检查.德阳市人民医院神经内科TCDTCD与其他检查方法的比较与其他检查方法的比较CT/MRI:脑组织病变形态学脑组织病变形态学DSA/MRA/CTA:脑血管管壁、管腔形态学脑血管管壁、管腔形态学SPECT/PET:脑组织代谢状况脑组织代谢状况CT-P、MR-PWI:脑组织局部灌注影像学脑组织局部灌注影像学TCD：脑血流动力学脑血流动力学德阳市人民医院神经内科TCDTCD的局限性的局限性非直视，血管判断及角度调整需检查者有丰富脑血管解剖及临床知识和熟练手法与耐心。受患着颅骨声窗穿透性的影响较大:老年、女性（60岁）由于骨质增厚可能颞窗探查失败。有部分影响血流速度的生理性因素：年龄红细胞压积和血粘度二氧化碳分压心输出量德阳市人民医院神经内科TCDTCD探头类型探头类型德阳市人民医院神经内科CCAICA/ECASub A颅内段动脉检查方法颅内段动脉检查方法德阳市人民医院神经内科颅内段动脉检查方法颅内段动脉检查方法眶窗眶窗:OA:OA、ICAICA颞窗颞窗:ICA:ICA、MCAMCA、ACAACA、PCAPCA枕大孔窗枕大孔窗:VA:VA、BABA德阳市人民医院神经内科TCDTCD功能实验功能实验颈总动脉压迫实验：确认检测到的血流信号是哪条血管判断AcoA和PcoA是否开放光刺激实验：睁闭眼、闪光器刺激，用于识别PCA并评价脑血管自动调节功能。肢体活动实验（功能TCD，f TCD）：评价肢体康复功能德阳市人民医院神经内科TCDTCD脑血流储备实验脑血流储备实验CO2实验：于平静呼吸、过度换气、屏气时分别检测脑动脉血流速度，计算前后变化率反映脑血管的血流储备能力。屏气：CO2 动脉扩张阻力流量 脑底大动脉管径无变化流速、PI；过度换气：CO2 小动脉收缩阻力流量 脑底大动脉管径无变化流速、PI 应用：偏头痛、脑梗塞患者、脑动脉狭窄支架术及内膜剥离术术前、AVM栓塞术前脑血流储备功能检测。德阳市人民医院神经内科TCDTCD检测结果分析检测结果分析血流频谱血流速度脉动参数声频血管功能实验、血流储备实验德阳市人民医院神经内科TCDTCD血流频谱分析血流频谱分析收缩峰收缩峰舒张峰舒张峰频窗：指血流频谱的频窗：指血流频谱的下部出现三角形的极低下部出现三角形的极低声强甚至无回波区。声强甚至无回波区。频带宽度：指频移在频带宽度：指频移在垂直方向上的宽度，即垂直方向上的宽度，即某一瞬间采样血流中血某一瞬间采样血流中血细胞速度分布范围的大细胞速度分布范围的大小。小。德阳市人民医院神经内科TCDTCD血流速度参数血流速度参数血流速度V=c.Fd/2 cos.Fsc为声速 Fd为多普勒频移为声束与血流的夹角 Fs为发射频率收缩峰流速（Vs）舒张期末峰流速（Vd）平均流速（Vm）德阳市人民医院神经内科检测到的血流速度受超声束和血管走行之间的夹角大小影响明显:当夹角成60时，检测到血流速度只是实际血流速度的50%，当夹角为直角时，由于Cos90等于0，理论上检测不到多普勒信号。因此，检测时应特别注意超声束和血流方向之间的角度。德阳市人民医院神经内科但是，如果角度的变化范围在0-30之间，则对Cosine值影响不大（1-0.86），最大误差值15%，所检测到的血流速度接近实际血流速度，由角度引起的误差可以忽略。所幸的是检测颅底脑动脉的颞窗限制了超声束的入射部位，决定了只能以小角度检测颅底的大部分动脉，可以略去角度引起的误差。但对大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段、大脑后动脉远端以上的分支和静脉系统的检测由于角度关系受到明显影响，而使临床使用受限。德阳市人民医院神经内科TCDTCD脉动参数脉动参数阻力指数RI=(VsVd)/Vs：反映血管顺应性和血管弹性指标。脉动指数PI=(VsVd)/Vm：反映血管的舒缩状况、阻力状况的指标。颅内外动脉RI、PI值不同：颅内动脉阻力低RI、PI值小颅外动脉阻力低RI、PI值小PI=2.5(高阻力频谱)PI=0.78(低阻力频谱)德阳市人民医院神经内科正常正常TCDTCD的表现的表现血流速度在正常范围（最重要）血流速度排列正常：MCAACABAPCAVA血流速度左右基本对称脉动指数（PI/RI）在正常范围血流方向、血频普形态和声频正常德阳市人民医院神经内科异常异常TCDTCD的表现的表现血流信号消失 血管闭塞血流方向异常侧枝循环建立、盗血血流速度异常血流速度增快血流速度减慢同侧颅内动脉血流速度次序发生变化脉动指数增高或减低血流频谱信号异常 涡流湍流提示血管狭窄德阳市人民医院神经内科血流速度增高的临床意义血流速度增高的临床意义Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text脑动脉狭窄脑动脉狭窄动静脉畸形动静脉畸形临近大动脉闭临近大动脉闭塞后参与侧枝塞后参与侧枝循环的血管代循环的血管代偿性流速增加偿性流速增加德阳市人民医院神经内科血流速度降低的临床意义血流速度降低的临床意义Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text狭窄近段流速狭窄近段流速伴伴PIPI狭窄远段流速狭窄远段流速伴伴 PI PI 锁骨下动脉盗锁骨下动脉盗血流速血流速伴收缩伴收缩期反流期反流德阳市人民医院神经内科血流速度次序发生变化的临床意义血流速度次序发生变化的临床意义正常情况：MCAACAMCAPCA当发生以下情况时：ACAMCA PCAMCA德阳市人民医院神经内科同侧同侧ACA MCAACA MCA对侧ACAA1段先天发育不良或闭塞对侧ICA严重狭窄或闭塞，ACOA开放同侧MCA慢性进展性闭塞增快的ACA狭窄动静脉畸形的供血动脉德阳市人民医院神经内科同侧同侧ACA MCAACA MCA一侧ACAA1段先天发育不良或闭塞德阳市人民医院神经内科同侧同侧ACA MCAACA MCA对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，前交通动脉开放时德阳市人民医院神经内科同侧同侧ACA MCAACA MCA同侧MCA慢性进展性闭塞血液分流入ACA通过软脑膜侧枝循环代偿德阳市人民医院神经内科同侧同侧PCAMCAPCAMCA同侧ICA严重狭窄或闭塞，后交通动脉开放或通过皮层软脑膜动脉供应大脑中动脉同侧MCA慢性进展性闭塞，大脑后动脉代偿性增快增快侧PCA狭窄德阳市人民医院神经内科同侧同侧PCAMCAPCAMCA同侧ICA严重狭窄或闭塞后交通动脉开放德阳市人民医院神经内科同侧同侧PCAMCAPCAMCA同侧MCA慢性进展性闭塞德阳市人民医院神经内科频谱形态异常频谱形态异常(血流形态血流形态)正常层流狭窄下游紊乱的血流德阳市人民医院神经内科经颅多普勒临床应用经颅多普勒临床应用德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科脑动脉闭塞脑动脉闭塞TCDTCD表现表现颅外动脉闭塞：TCD显示血流信号消失。-直接征象近端血流速度降低伴PI值增高；-间接征象侧枝循环形成：-间接征象前交通动脉开放后交通动脉开放眼动脉反流其他途径德阳市人民医院神经内科CASE 174M,因突发命名不能2天入院，查体：命名性失语，左侧颈动脉波动弱。德阳市人民医院神经内科狭窄段无血流信号狭窄段无血流信号狭窄后段低波幅改变狭窄前段高阻波形改变德阳市人民医院神经内科侧枝循环路径：侧枝循环路径：后交通开放后交通开放前交通开放前交通开放眼动脉返流眼动脉返流德阳市人民医院神经内科德阳市人民医院神经内科脑动脉闭塞脑动脉闭塞TCDTCD表现表现颅内动脉闭塞：该血管血流信号消失，而临近血管血流信号存在（除外无超声窗）。-直接征象近端血流速度降低伴PI值。-间接征象侧枝循环：-间接征象 如MCA闭塞时同侧ACA血流速度增加（向ACA分流）和/或同侧PCA流速增加（后交通动脉开放向PCA分流）。德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科脑动脉狭窄脑动脉狭窄DSA和MRA比较，TCD诊断脑血管狭窄的敏感性在80-90%，特异性在90-95%左右。当管径狭窄程度小于50%通常不出现血流动力学改变，因此，TCD只能诊断管径减少超过50%的脑血管狭窄。血流速度降低不一定异常（可能角度大）但血流速度增快一定异常（不一定狭窄）德阳市人民医院神经内科脑动脉狭窄脑动脉狭窄TCDTCD表现表现节段性血流速度增快：狭窄前段：流速降低，PI增高狭窄段：流速增高，PI降低狭窄后段：流速降低，PI降低呈无力型血流频谱紊乱（频窗消失、涡流湍流伴杂音）。侧枝循环代偿-同脑血管闭塞德阳市人民医院神经内科脑动脉狭窄的节段性血流改变脑动脉狭窄的节段性血流改变德阳市人民医院神经内科脑动脉狭窄与其他原因血流速度脑动脉狭窄与其他原因血流速度增快的鉴别增快的鉴别动脉狭窄动脉狭窄动静脉畸形动静脉畸形代偿血管代偿血管德阳市人民医院神经内科血流频谱紊乱涡流：血流频谱紊乱涡流：1.1.出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，2.2.通常在基线两侧对称出现，通常在基线两侧对称出现，3.3.可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音（嚓、嚓、嚓）德阳市人民医院神经内科颅内血管狭窄血流速度诊断标准（颅内血管狭窄血流速度诊断标准（4040岁年龄组）岁年龄组）德阳市人民医院神经内科TCDTCD对狭窄程度的判断对狭窄程度的判断中度狭窄指管腔狭窄程度在中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%50-69%左右，左右，重度狭窄指管腔狭窄程度在重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%70-95%左右，左右，极度狭窄指管腔狭窄程度超过极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%95%。德阳市人民医院神经内科颈内动脉虹吸段狭窄颈内动脉虹吸段狭窄患者74F,因反复发作性左侧肢体无力1周入院，既往多年高血压、糖尿病史，诊断TIA(RICA系统 动力型)德阳市人民医院神经内科大脑中动脉中度狭窄大脑中动脉中度狭窄59F,两次两次LMCA区脑区脑梗塞梗塞德阳市人民医院神经内科大脑中动脉重度狭窄大脑中动脉重度狭窄64M,反复发作性右侧肢体无力反复发作性右侧肢体无力1月，月，发作频繁发作频繁3-6次次/天，持续时间短（数天，持续时间短（数十秒十秒-数分钟），颈动脉区无杂音，数分钟），颈动脉区无杂音，临床诊断临床诊断TIA(LICA系统动力型系统动力型)德阳市人民医院神经内科大脑中动脉重度狭窄支架成形术大脑中动脉重度狭窄支架成形术70M，反复发作性，反复发作性右手无力右手无力1月，诊月，诊断：断：TIA(LICA系统系统动力型动力型)，术前，术前TCD示示LMCA流速流速174CM/S有涡流，有涡流，DSA示示LMCA-M1重度狭窄重度狭窄德阳市人民医院神经内科大脑中动脉重度狭窄支架成形术大脑中动脉重度狭窄支架成形术支架植入术后支架植入术后DSA血管狭窄解血管狭窄解除，除，TCD示示LMCA血流速度血流速度减慢，频谱形态减慢，频谱形态正常无涡流正常无涡流德阳市人民医院神经内科椎动脉狭窄椎动脉狭窄35F，反复发作性头晕，反复发作性头晕1月，月，曾有一次发作性左侧肢体麻曾有一次发作性左侧肢体麻木持续数分钟。木持续数分钟。德阳市人民医院神经内科患者76F，反复发作性眩晕黑朦及跌到发作。德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征TCDTCD特征特征锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部改变同侧桡动脉呈狭窄后低流速低搏动表现。VB系统盗血表现：同侧VA血流方向逆转：期：收缩期切迹；期：收缩期反向、舒张期正向；期：VA方向完全反流。对侧VA流速代偿性增高。BA流速降低，严重时血流方向逆转。德阳市人民医院神经内科锁骨下动脉狭窄的直接征象锁骨下动脉狭窄的直接征象 正常锁骨下动脉正常锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉血流速度增快，频谱紊乱，血流速度增快，频谱紊乱，频窗充填，低频增强，频窗充填，低频增强，舒张早期反向血流消失舒张早期反向血流消失收缩期反向血流信号收缩期反向血流信号德阳市人民医院神经内科桡动脉呈狭窄后表现桡动脉呈狭窄后表现同侧桡动脉呈低流速、低波幅的典型狭同侧桡动脉呈低流速、低波幅的典型狭窄后血流频谱表现窄后血流频谱表现-间接征象间接征象德阳市人民医院神经内科锁骨下动脉狭窄侧锁骨下动脉狭窄侧VAVA血流方向从正常至完全逆转的过程血流方向从正常至完全逆转的过程I 期II期III期盗血的表现盗血的表现 德阳市人民医院神经内科椎动脉从正常到完全盗血的椎动脉从正常到完全盗血的TCDTCD频谱改变频谱改变德阳市人民医院神经内科SSSSSS盗血通路：盗血通路：VAVAVAVA对侧椎动脉对侧椎动脉椎基底动脉汇合处椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端狭窄侧锁骨下动脉远端德阳市人民医院神经内科SSSSSS盗血通路：盗血通路：BABAVAVA基底动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端狭窄侧锁骨下动脉远端德阳市人民医院神经内科锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征束臂试验验：给患侧上臂加压时，对侧VA流速轻度降低，同侧VA逆向流速轻度降低，BA头向血流增多，臂向血流降低；快速减压时，对侧VA流速增高，同侧VA逆向流速增高，BA头向血流减少，臂向血流增多，甚至血流方向完全逆转。德阳市人民医院神经内科CASE 1CASE 1德阳市人民医院神经内科 76M,反复发作性晕厥半年，查体左侧桡动脉脉搏弱，BP：左100/70 mmHg,右 130/85 mmHg，左锁骨上区闻及杂音CASE 2德阳市人民医院神经内科CASE 2德阳市人民医院神经内科CASE 2德阳市人民医院神经内科植入1040 Precise支架后狭窄解除，LVA恢复前向血流，症状解除，双手血压一致。德阳市人民医院神经内科CASE 2术后术后TCDLVA血血流正向，流正向，RVA频谱正常频谱正常德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科SAHSAH后迟发性脑血管痉挛后迟发性脑血管痉挛蛛网膜下腔出血（SAH）后4-10天，由于蛛网膜下腔的红细胞破坏分解产物，破坏了正常的舒/缩血管物质平衡，导致局部血管收缩产生痉挛。痉挛分为有症状和无症状，与痉挛程度、广度、持续时间、侧枝循环及脑组织缺氧耐受等有关。还分为大血管痉挛（DSA可见）和微小血管痉挛（DSA阴性但脑灌注成像异常）。TCD能准确地发现大血管的痉挛。表现为局限性或广泛性高流速、局部出现频谱紊乱。德阳市人民医院神经内科CASE 1CASE 1德阳市人民医院神经内科CASE 2CASE 2女，女，7676岁，头痛岁，头痛1 1天入院，天入院，CTCT示示SAHSAH。发病发病1 1周四肢肌力无异常，周四肢肌力无异常，TCDTCD正常。正常。德阳市人民医院神经内科CASE 2CASE 2发病发病1010天出现偏瘫，天出现偏瘫，TCDTCD示示脑血管痉挛。脑血管痉挛。加大尼膜地平用量发病加大尼膜地平用量发病1414天偏瘫减轻，天偏瘫减轻，TCDTCD正常。正常。德阳市人民医院神经内科1234Contents脑脑5锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征脑动脉狭窄脑动脉狭窄脑血管痉挛脑血管痉挛脑动静脉畸形脑动静脉畸形脑动脉闭塞脑动脉闭塞德阳市人民医院神经内科动静脉畸形动静脉畸形(AVM)(AVM)是一种最常见的脑血管畸形，是先天性脑血管发育异常，使脑动脉与脑静脉不经过毛细血管网而直接沟通，形成AVM。由于供血动脉通过瘘道与引流静脉直接连通，血流阻力降低，供血动脉的血流速度明显增加。动静脉畸形越大，其供血动脉的血流速越快。德阳市人民医院神经内科动静脉畸形动静脉畸形(AVM)(AVM)AVM的供血动脉的病理生理特点为 低阻力和高血容量供养AVM的动脉的TCD特征:血流速度快 高血容量PI明显小 低阻力频谱紊乱杂音 正常血液层流状态改变CO2反应性降低 缺乏Cap及 Cap前括约肌致脑动脉自动调节功能减退压颈试验异常 ：压迫颈总动脉后供血动脉血流不被阻断，而且能维持较快的血流速度。TCD可筛诊AVM,还可对其手术及栓塞治疗前后进行动态监测。德阳市人民医院神经内科动静脉畸形动静脉畸形(AVM)(AVM)Mobil:13990230965