多发性肌炎-(2)ppt课件.ppt

运动系统与骨骼肌相关疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经科胡兴越运动系统分类临床症状学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别神经系统损害的定位诊断运动系统分类下运动神经元上运动神经元(锥体系统)锥体外系统小脑系统神经系统损害的定位诊断运动系统锥体外系统广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统锥体外系统解剖生理不完全明了涉及脑内不少结构涉及脑内不少结构结构复杂结构复杂纤维联系广泛纤维联系广泛狭义的锥体外系统:纹状体系统(纹状体,红核,黑质及丘脑底核-基底节)锥体外系统调节肌张力,协调肌肉运动维持和调整体态姿势担负半自动的刻板动作及反射性的运动小脑系统解剖小脑结构小脑结构传入传入传出传出生理维持躯体平衡维持躯体平衡调节肌张力调节肌张力协调随意运动协调随意运动临床症状学自主运动兴奋性抑制性(瘫痪)上单位、下单位不自主运动锥体外系肌张力改变小脑平衡、共济障碍神经系统损害的定位诊断运动系统不自主运动不自主运动 肌强直肌强直(rigidity)rigidity)静止性震颤静止性震颤(statictremor)statictremor)：节律节律性抖动。性抖动。舞蹈样运动舞蹈样运动(choreicmovement)choreicmovement)：不规则、无节律、无目的、突发骤不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。止的动作。手足徐动症手足徐动症(athetosis)athetosis)：上肢远上肢远端的游走性肌张力增高或降低。端的游走性肌张力增高或降低。扭转痉挛扭转痉挛(torsionspasm)torsionspasm)：围绕躯围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。动作。偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动动,肢体近端重肢体近端重,故运动幅度大故运动幅度大,力力量强量强,是对侧丘脑底核损害引起。是对侧丘脑底核损害引起。抽动症抽动症(tic)tic)：单个或多个肌肉的单个或多个肌肉的快速收缩动作快速收缩动作,固定于一处或游走固定于一处或游走性。性。抽动秽语综合症抽动秽语综合症(GillesGillesdelaTourettedelaTourette综合症综合症):):见于儿童见于儿童,主主要表现为面肌抽动症要表现为面肌抽动症,呼吸发音的呼吸发音的抽动症以及秽语等。抽动症以及秽语等。*急性肌张力障碍急性肌张力障碍*迟发性运动障碍迟发性运动障碍神经系统损害的定位诊断运动系统解剖生理(1)上运动神经元支配下运动神经元的运动功能，两者均属于随意运动系统。神经系统损害的定位诊断运动系统解剖生理(3)下运动神经元下运动神经元脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。传递至运动终板。每个前角细胞支配每个前角细胞支配5020050200个肌纤维。个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型同一组化类型(I I型或型或II II型型)的肌纤维的肌纤维,称称为一个运动单位为一个运动单位神经系统损害的定位诊断运动系统定位诊断(1)上运动神经元或中枢性瘫痪上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体大脑皮质运动区或锥体束束皮质皮质:局限性抑制性病变局限性抑制性病变单瘫单瘫(上下肢或面瘫上下肢或面瘫)刺激性病变刺激性病变局限性运动癫痫局限性运动癫痫JacksonJackson癫痫癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。神经系统损害的定位诊断运动系统定位诊断(2)内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束)，如中脑weber综合征脑桥millard-gubler综合征。脊髓:颈部四肢瘫胸部截瘫定位诊断(3)下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或或周围性瘫痪周围性瘫痪脊髓前角细胞：脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无弛缓性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病感觉障碍，呈节段型。急性起病 者多见于者多见于脊髓前角灰质炎；脊髓前角灰质炎；慢性慢性 起病者因部分未死亡前角细胞受起病者因部分未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可辨认到病变刺激可出现肉眼刚可辨认 的肌纤维跳动的肌纤维跳动,称称 肌肌 束束 性性 颤颤 动动 (fasciculation),或肉眼不能或肉眼不能识识 别只能在肌电图上显示的别只能在肌电图上显示的肌纤维肌纤维 性颤动性颤动(fibrillation).前根：前根：节段型瘫痪或肌痉挛，常节段型瘫痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无碍，无FS或或FB.神经丛：神经丛：损害常引起一个肢体的损害常引起一个肢体的 多数周围神经的瘫痪和感觉障碍多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。以及植物神经功能障碍。周围神经：周围神经：瘫痪及感觉障碍的分瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴并伴手手 套套-袜型感觉障碍。袜型感觉障碍。神经系统损害的定位诊断运动系统上下单位瘫区别体征体征中枢性瘫痪中枢性瘫痪周围性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布瘫痪分布整个肢体为主整个肢体为主肌群为主肌群为主肌张力肌张力增高增高降低降低腱反射腱反射亢进亢进减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射有有无无肌萎缩肌萎缩无或轻度废用性萎缩无或轻度废用性萎缩明显明显肌束颤动肌束颤动无无可有可有肌电图肌电图NCS正常正常 NCS异常异常 无失神经损害无失神经损害有失神经损害有失神经损害神经系统损害的定位诊断运动系统肌病定义广义：任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。神经源性（上、下运动单位）神经源性（上、下运动单位）神经肌肉接头神经肌肉接头肌肉肌肉狭义：指病变原发于肌肉本身发病机制:神经肌接头病变肌肉病变膜离子通道病膜离子通道病能量代谢病能量代谢病膜内病变膜内病变临床表现肌无力肌无力/乏力乏力-范围和进程范围和进程肌萎缩肌萎缩(肌肉或神经肌肉或神经)/)/皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩/消瘦消瘦肌肥大肌肥大真性肥大真性肥大/假性肥大假性肥大全身性全身性/局限性局限性肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性肌强直肌强直辅助检查肌酶肌电图肌肉病理基因检测炎症/免疫性肌病肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼表现为肌肉疼痛和无力痛和无力 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 包涵体肌炎包涵体肌炎 其他炎性肌病其他炎性肌病 感染性肌病感染性肌病多发性肌炎和皮肌炎定义多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。病因和发病机制病因不明，属自身免疫性疾病。病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传(HLA-DR3,HLA-(HLA-DR3,HLA-DR52)DR52)及肿瘤等因素有关及肿瘤等因素有关肌细胞内已发现微小肌细胞内已发现微小RNARNA病毒样结构，用电子显微镜还病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体粘液病毒核壳体的管状包涵体细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有内有IgMIgM、IgGIgG、C3C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果的结果流行病学我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚发病率为2-5/10万人，女性多见，男女之比为1:2本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童514岁和成人4560岁各出现一个高峰。临床表现-发病发病本病在成人发病隐匿，儿童发病较急急性感染可为其前驱表现或发病的病因早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降临床表现-肌肉肌肉近端肌,多数无远端肌受累对称性损害早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛(约25%)晚期出现肌萎缩临床表现-肌肉无力肌肉无力肩带肌及上肢近端肌无力肩带肌及上肢近端肌无力骨盆带肌及大腿肌无力骨盆带肌及大腿肌无力颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰喉部肌肉无力造成发音困难，声哑喉部肌肉无力造成发音困难，声哑咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出液体从鼻孔流出食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等困难、上腹胀痛和吸收障碍等胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难临床表现-皮肤损害皮肤损害皮损特点：皮损特点：（1 1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM60%-80%DM患者；患者；（2 2）GottronGottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。临床表现-皮肤损害皮肤损害微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑临床表现-其他器官其他器官关节关节:关节痛和关节炎见于约关节痛和关节炎见于约20%20%的患者的患者消化道消化道:10%-30%:10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流患者出现吞咽困难，食物反流 肺肺:约约30%30%患者有肺间质改变患者有肺间质改变心脏心脏:1/3:1/3患者病程中有心肌受累患者病程中有心肌受累肾脏肾脏:肾脏病变很少见肾脏病变很少见 横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭 局灶性增殖性肾小球肾炎局灶性增殖性肾小球肾炎临床表现-其他并发其他并发恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发生肿瘤的多于PM其它结缔组织病:约20%辅助检查-肌酶肌酶ESR半数升高肌酶升高:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（LDH）、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。CK最敏感诊断、疗效监测及预后的评价指标。晚期肌萎缩后肌酶不再释放。辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体肌红蛋白测定和自身抗体肌红蛋白测定:在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于CK自身抗体抗核抗体抗核抗体(ANA)(ANA)：20%-30%20%-30%Jo-1Jo-1抗体：是标记性抗体，阳性率为抗体：是标记性抗体，阳性率为25%25%，合并有肺间质病变达合并有肺间质病变达60%60%辅助检查-肌电图肌电图肌电图:几乎所有病人肌源性损害肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电高频放电轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位最大收缩时出现病理性干扰相最大收缩时出现病理性干扰相辅助检查-肌活检肌活检肌纤维间质、血管周围肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）巨噬细胞、浆细胞为主）浸润浸润肌纤维变性坏死、再生，肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显核仁明显肌纤维萎缩以肌束周边肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征最明显为特征治疗激素首选：激素首选：大剂量开始，大剂量开始，6 6周左右开始见效，维持周左右开始见效，维持812812周减量周减量 每每2424周减周减510mg510mg，减至，减至30mgqod30mgqod（一般（一般1 1年左右）年左右）维持量后继续用药维持量后继续用药2 2年以上年以上 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，免疫抑制剂：硫唑嘌呤，CTXCTXIVIGIVIG血浆置换血浆置换合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解包涵体肌炎/肌病可分为散发性和遗传性散发性为炎症性散发性为炎症性遗传性称为包涵体肌病遗传性称为包涵体肌病病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡包涵体肌炎(inclusionbodymyositis)(inclusionbodymyositis)5050岁以上男性，男岁以上男性，男 女女=3=3 1 1缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称对称无明显肌痛无明显肌痛肌酶升高不明显肌酶升高不明显对激素治疗反应差对激素治疗反应差EMGEMG肌原性损害为主，常混合有神经原性改变肌原性损害为主，常混合有神经原性改变病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体活检炎症细胞浸润活检炎症细胞浸润包涵体肌病常隐遗传，基因定位17p13.1少年起病，远端为著，极少影响股四头肌病理没有炎细胞浸润和COX阴性纤维其他炎性肌病肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎非感染性局灶性肌炎多见于股四头肌、腓肠肌多见于股四头肌、腓肠肌单个肿大疼痛病灶，无关节受累单个肿大疼痛病灶，无关节受累自限，很少复发自限，很少复发感染性肌病病毒性肌炎流感后肌炎流感后肌炎流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒B B5 5病毒后疲劳综合征病毒后疲劳综合征细菌性肌炎真菌性肌炎寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病累积性肌病脂质沉积性肌病糖原累积病淀粉累积性肌病脂质沉积性肌病不能耐受运动和近端肌无力为主要表现病情呈发作性或波动性，常有自发缓解激素治疗有效，症状短期内缓解肌肉病理证实肌纤维内脂滴明显增多脂质沉积性肌病生化分类生化分类肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效肉毒碱棕榈转移酶肉毒碱棕榈转移酶(CPT)(CPT)缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作乙酰辅酶乙酰辅酶A A脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常粒体形态异常肌腺苷脱氨酶肌腺苷脱氨酶(MADA)(MADA)缺陷缺陷细胞色素细胞色素C C氧化酶氧化酶(COX)(COX)缺陷缺陷糖原累积病活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿 Usually occurs after intense exerciseUsually occurs after intense exercise与脂质沉积性肌病的区别与脂质沉积性肌病的区别o oMost common cause of recurrent myoglobinuria Most common cause of recurrent myoglobinuria o oMyoglobinuria occurs after moderate exercise or Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fastingprolonged fasting与线粒体疾病的区别与线粒体疾病的区别 Premature fatigue or breathlessness after normal Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily livingactivities of daily living Myalgias but no crampsMyalgias but no cramps糖原累积病根据所缺乏酶的不同分根据所缺乏酶的不同分l2l2型。其中累及神经肌肉型。其中累及神经肌肉系统者主要为系统者主要为IIII型和型和V V型型 IIII型，型，酸性麦芽糖酶（酸性麦芽糖酶（11，4-4-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶，GAAGAA）缺乏）缺乏17q2317q23 婴儿型婴儿型(1(1岁以内发病岁以内发病)Pompe)Pompe病病 青少年型青少年型(1(11919岁发病岁发病)Hers)Hers病病 成人型成人型(2O(2O岁以后发病岁以后发病)V V型，型，磷酸化酶缺乏（磷酸化酶缺乏（McARDLESMcARDLES病）病）11q1311q13AMYLOIDOSISDepositionofinsolublefibrillarproteinsDepositionofinsolublefibrillarproteinsMostdisordersExtracellularspacesoftissues;MostdisordersExtracellularspacesoftissues;IBMIntracellularIBMIntracellular Polyneuropathy:smallfiberPolyneuropathy:smallfiber MyopathyMyopathy MyelopathyMyelopathy CardiomyopathyCardiomyopathy OphthalmologicOphthalmologic RenalfailureRenalfailure AmyloidomaAmyloidomaAmyloidmyopathy50to80y/o;Male:Female4:150to80y/o;Male:Female4:1Weakness:Proximal;LegsArms;Dysphagia:Weakness:Proximal;LegsArms;Dysphagia:25%25%Musclepain:40%;MacroglossiaMusclepain:40%;MacroglossiaTendonreflexes:Reducedin60%Tendonreflexes:Reducedin60%AssociatedfeaturesAssociatedfeatures Sensory&autonomicneuropathySensory&autonomicneuropathy Cardiac70%Cardiac70%Renal33%Renal33%Monoclonalgammopathy60%Monoclonalgammopathy60%AmyloidmyopathyLaboratoryLaboratorySerumCK:Usuallynormal;Occasionalmildelevation;SerumCK:Usuallynormal;Occasionalmildelevation;EMG:MyopathyEMG:Myopathy Spontaneousactivity70%Spontaneousactivity70%Nerveconductions:SmallCMAPNerveconductions:SmallCMAPMusclebiopsy:MyopathyMusclebiopsy:MyopathyooVariationinmusclefibersizeVariationinmusclefibersizeooMusclefiberdegeneration&Regeneration:20%Musclefiberdegeneration&Regeneration:20%ooAbnormalmusclefiberssurroundedbygranularbasophilicAbnormalmusclefiberssurroundedbygranularbasophilicmaterialmaterial AmyloidlocatesPerimysium,Perivascular&EndomysiumAmyloidlocatesPerimysium,Perivascular&Endomysiumsurroundingmusclefiberssurroundingmusclefibers Denervation:40%Denervation:40%先天性肌病中央轴空肌病中央核肌病/肌管性肌病杆状体肌病先天性肌萎缩Ullrich病Multicore肌型比例失调遗传性肌病-进行性肌营养不良进行性肌营养不良遗传性肌肉变性疾病遗传性肌肉变性疾病遗传方式有常染色体显性和隐性或遗传方式有常染色体显性和隐性或X X连锁隐性遗传连锁隐性遗传临床特点为缓慢进行性加重的对称性临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩肌肉无力和萎缩,无感觉障碍无感觉障碍电生理为肌源性损害电生理为肌源性损害,神经传导速度神经传导速度正常正常病理特点病理特点:进行性的肌纤维坏死进行性的肌纤维坏死,再生再生和脂肪及结缔组织增生和脂肪及结缔组织增生,无异常代谢无异常代谢产物堆积产物堆积DuchennemusculardystrophyGenotype:Onset3to5yrsClinicalWeaknessDistributionProximalDistalSymmetricLegs&ArmsCourseFailuretowalk:9-13yearsDied:20-30yersDuchennemusculardystrophyMusclehypertrophyEspeciallycalfMaybegeneralizedIncreaseswithageMostduetofibrosisOtherclinicalfeaturesCardiomyopathy:Especially15yearsMentalretardation:MeanIQ88NightblindnessLaboratorySerumCKLDHVeryhighCKLDHVeryhighLiverenzymes:HighAST&ALTLiverenzymes:HighAST&ALTEMGMusclebiopsyDystrophin:AbsentstainingBeckermusculardystrophyClinicalfeaturesOnset7yrsWeaknessProximalDistal;Symmetric;Legs&ArmsSlowlyprogressiveCalfpainonexerciseMusclehypertrophy:EspeciallycalvesCardiomyopathyandretardation:occurrareFailuretowalk16-80yearsBeckermusculardystrophySerumCKMusclebiopsyMyopathicMyopathicReduceddystrophinstainingReduceddystrophinstaining面肩肱型(FSHD)常染色体显性遗传常染色体显性遗传青少年起病青少年起病临床特点面部和肩胛带肌临床特点面部和肩胛带肌缓慢进行性加重躯干和骨盆带肌缓慢进行性加重躯干和骨盆带肌视网膜和听力视网膜和听力20%20%轮椅轮椅,生命年限接近正常生命年限接近正常电生理为肌源性损害电生理为肌源性损害肌酶轻度升高肌酶轻度升高病理病理肢带型肌营养不良常染色体显性和隐性遗传10-20岁发病临床特点骨盆带肌-肩胛带肌,面部一般不受累20年左右丧失劳动能力肌酶明显升高电生理为肌源性损害,心电图正常病理特点眼咽型肌营养不良常染色体显性遗传,也有散发40岁左右发病眼咽肌肌酶正常远端型肌营养不良常染色体显性变异型多40岁以后发病主要影响手足小肌肉病程缓慢进展眼肌型肌营养不良常染色体显性遗传多30岁以前发病上睑下垂为早期表现,后发生进展型眼外肌麻痹病程缓慢进展神经原性肌萎缩肌萎缩侧索硬化脊髓肌萎缩症：1，2其他线粒体肌病肌球蛋白缺乏性肌病秋水仙碱中毒性肌病肌管聚积性肌病线粒体病定义线粒体肌病:遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP合成障碍,能量来源不足导致骨骼肌不能耐受疲劳.同时累及中枢神经系统,既为脑线粒体肌病临床多在20岁左右发病,骨骼肌极度不能耐受疲劳,常伴肌肉酸痛和压痛形态16569bp37genes2rRNA22tRNA13polypeptides7/42subunitsforNADH3/13subunitsforcytochromecoxidase2/16subunitsforATPsynthase1/11cytochromeb遗传特点mtDNAmtDNA是裸露的，缺乏是裸露的，缺乏组组蛋白和蛋白和DNADNA结结合蛋白的保合蛋白的保护护mtDNAmtDNA复制快速且不具有校复制快速且不具有校读读功能，复制功能，复制错误错误率高率高细细胞中可同胞中可同时时存在正常存在正常mtDNAmtDNA和突和突变变mtDNAmtDNAmtDNAmtDNA编码编码基因排列基因排列紧紧密，无内含子，所以密，无内含子，所以mtDNAmtDNA的的任何突任何突变变可影响到其基因可影响到其基因组组内的一些重要功能区域内的一些重要功能区域mtDNAmtDNA突突变变基因的表型表达具有基因的表型表达具有阈值阈值效效应应线线粒体是半自主性粒体是半自主性细细胞器胞器母系母系遗传遗传着重提的两个遗传特点阈值效应 T8993GT8993G突变突变75%95%95%引起引起LeighsLeighs G11778A G11778A低百分率突变导致低百分率突变导致LHON;LHON;高引起高引起DystoniaDystonia A3243GA3243G突变突变85%85%出现出现MELAS;MELAS;530%530%时出现糖尿病和时出现糖尿病和耳聋耳聋 母系遗传 母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合 线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，也就是说同一个也就是说同一个mtDNAmtDNA的突变可以产生非常不同的表的突变可以产生非常不同的表现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更增加了线粒体病遗传的复杂性增加了线粒体病遗传的复杂性 线粒体病基因分类1Rearrangements(large scale partial deletions and duplications)-sporadicChronic progressive external ophthalmoplegia Chronic progressive external ophthalmoplegia(CPEO)(CPEO)Kearns-Sayre syndrome Kearns-Sayre syndrome Diabetes and deafness Diabetes and deafness Pearson marrow-pancreas syndrome Pearson marrow-pancreas syndrome Sporadic tubulopathy Sporadic tubulopathy 线粒体病基因分类2Point mutations-maternalPoint mutations-maternal Protein encoding genesProtein encoding genes LHON(G11778A,T14484C,G3460A)LHON(G11778A,T14484C,G3460A)NARP/Leigh syndrome(T8993G/C)NARP/Leigh syndrome(T8993G/C)tRNA genestRNA genes MELAS(A3243G,T3271C,A3251G)MELAS(A3243G,T3271C,A3251G)MERRF(A8344G,T8356C)MERRF(A8344G,T8356C)CPEO(A3243G,T4274C)CPEO(A3243G,T4274C)Myopathy(T14709C,A12320G)Myopathy(T14709C,A12320G)Cardiomyopathy(A3243G,A4269G,A4300G)Cardiomyopathy(A3243G,A4269G,A4300G)Diabetes and deafness(A3243G,C12258A)Diabetes and deafness(A3243G,C12258A)Encephalomyopathy(G1606A,T10010C)Encephalomyopathy(G1606A,T10010C)rRNA genesrRNA genes Non-syndromic sensorineural deafness(A7445G)Non-syndromic sensorineural deafness(A7445G)Aminoglycoside induced non-syndromic deafness(A1555G)Aminoglycoside induced non-syndromic deafness(A1555G)线粒体病临床分类侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病侵犯骨骼肌侵犯骨骼肌+中枢神经系统中枢神经系统,称为线粒体脑肌病称为线粒体脑肌病 KearnsKearns-SayreSayre综合征综合征(KSS)KSS)慢性进行性眼外肌瘫痪慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)CPEO)肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)MERRF)线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)MELAS)侵犯中枢神经系统为主侵犯中枢神经系统为主,则称为线粒体脑病则称为线粒体脑病 LeberLeber遗传性视神经病遗传性视神经病(LHON)LHON)亚急性坏死性脑脊髓病亚急性坏死性脑脊髓病(SNESNE或或LeighLeigh病病)AlpersAlpers病病 MenkesMenkes病病尚有大量中间类型尚有大量中间类型Mitochondrial disordersmitochondrial myopathymitochondrial encephalomyopathymitochondrial encephalopathyKearns-Sayre综合征(KSS)PEO onset before age 20Pigmentary retinopathyplus one of the following:CSF protein 1 g/l,CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,cerebellar ataxia,heart blockheart block慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)ExternalophthalmoplegiaExternalophthalmoplegiaBilateralptosisBilateralptosisMildproximalmyopathyMildproximalmyopathyOtherNeurologicabnormalities:OtherNeurologicabnormalities:CerebellarataxiaCerebellarataxia PendularnystagmusPendularnystagmus Vestibulardysfunctionand/orhearinglossVestibulardysfunctionand/orhearingloss Endocrinedysfunction:Endocrinedysfunction:ShortstatureShortstature HypoparathyroidismHypoparathyroidism DiabetesDiabetes GonadaldysfunctionGonadaldysfunction HyperaldosteronismHyperaldosteronism肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)Primary featuresMyoclonusMyoclonusSeizures(GTCS or absence)Seizures(GTCS or absence)cerebellar ataxiacerebellar ataxia myopathy with RRF myopathy with RRFAdditional featuresDementia,optic atrophy;bilateral deafness;Dementia,optic atrophy;bilateral deafness;peripheral neuropathy;spasticity;multiple peripheral neuropathy;spasticity;multiple lipomatalipomataMERRFMERRF是最早认识的由点突变造成的伴有RRF的多系统疾病A8344G、G8363A、T8356C突变突变破坏了tRNA基因中高度保守的TC环结构,使tRNA与核糖体连接受阻,影响线粒体正常的氨基酸转运COX染色常阴性线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)Primary featuresStroke-like episodes before age 40 yearsStroke-like episodes before age 40 yearsseizures and/or dementiaseizures and/or dementiaragged-red fibres and/or lactic acidosisragged-red fibres and/or lactic acidosisAdditional featuresDiabetes mellitus;cardiomyopathy Diabetes mellitus;cardiomyopathy(hypertrophic leading to dilated);bilateral(hypertrophic leading to dilated);bilateral deafness;pigmentary retinopathy;cerebellar deafness;pigmentary retinopathy;cerebellar ataxiaataxiaMELAS至少报道了19种与MELAS有关的mtDNA点突变：A3243G