心电监护及辅助循环PPT课件.ppt

心心电监护电监护及及辅辅助循助循环环系系统统大坪医院ICU 黄健1 1-1 心心电监护电监护n n概述概述n n连续连续连续连续心心心心电图监护电图监护电图监护电图监护（简简简简称心称心称心称心电监护电监护电监护电监护）已作）已作）已作）已作为为为为危重病危重病危重病危重病人必需的人必需的人必需的人必需的监护监护监护监护内容，广泛内容，广泛内容，广泛内容，广泛应应应应用于手用于手用于手用于手术术术术室、室、室、室、CCUCCUCCUCCU、ICUICUICUICU中。中。中。中。n n对对对对猝猝猝猝发发发发性心律失常患者，如果能性心律失常患者，如果能性心律失常患者，如果能性心律失常患者，如果能够够够够及早及早及早及早发现发现发现发现心律心律心律心律失常先兆，可以及失常先兆，可以及失常先兆，可以及失常先兆，可以及时时时时采取采取采取采取抢抢抢抢救措施，其中救措施，其中救措施，其中救措施，其中70%-80%70%-80%70%-80%70%-80%的患者可以避免死亡的患者可以避免死亡的患者可以避免死亡的患者可以避免死亡n n是是是是临临临临床最基本的床最基本的床最基本的床最基本的监测监测监测监测措施。措施。措施。措施。2 2-一、目的和意义1.1.1.1.持持持持续动态续动态续动态续动态了解与掌握病人心率了解与掌握病人心率了解与掌握病人心率了解与掌握病人心率变变变变化：是化：是化：是化：是ICUICUICUICU内内内内护护护护理理理理观测观测观测观测、记录记录记录记录的重点内容的重点内容的重点内容的重点内容2.2.2.2.持持持持续续续续追踪心律的改追踪心律的改追踪心律的改追踪心律的改变变变变：及：及：及：及时发现时发现时发现时发现、诊诊诊诊断、治断、治断、治断、治疗疗疗疗心心心心律失常，并律失常，并律失常，并律失常，并评评评评估治估治估治估治疗疗疗疗效果效果效果效果3.3.3.3.观测观测观测观测STSTSTST段和段和段和段和U U U U波波波波变变变变化：心肌缺血与化：心肌缺血与化：心肌缺血与化：心肌缺血与电电电电解解解解质质质质4.4.4.4.监测监测监测监测相关治相关治相关治相关治疗药疗药疗药疗药物物物物对对对对心心心心脏脏脏脏的影响：作的影响：作的影响：作的影响：作为为为为决定治决定治决定治决定治疗疗疗疗药药药药物的用量与物的用量与物的用量与物的用量与时间时间时间时间以及以及以及以及观观观观察治察治察治察治疗疗疗疗效果的依据效果的依据效果的依据效果的依据5.5.5.5.判断心判断心判断心判断心脏脏脏脏起搏器的功能起搏器的功能起搏器的功能起搏器的功能3 3-二、应用范围n n危重病人的常危重病人的常危重病人的常危重病人的常规监测规监测规监测规监测n n围围围围手手手手术术术术期期期期监测监测监测监测n n诊诊诊诊断心率与心律失常的断心率与心律失常的断心率与心律失常的断心率与心律失常的类类类类型、心型、心型、心型、心绞绞绞绞痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死痛、心肌梗死的部位与范的部位与范的部位与范的部位与范围围围围、心房与心室肥大、心肌疾患、心、心房与心室肥大、心肌疾患、心、心房与心室肥大、心肌疾患、心、心房与心室肥大、心肌疾患、心包炎等包炎等包炎等包炎等n n了解洋地黄、抗心律失常等了解洋地黄、抗心律失常等了解洋地黄、抗心律失常等了解洋地黄、抗心律失常等药药药药物的治物的治物的治物的治疗疗疗疗效果效果效果效果n n了解了解了解了解电电电电解解解解质质质质紊乱、酸碱失衡紊乱、酸碱失衡紊乱、酸碱失衡紊乱、酸碱失衡对对对对心肌的影响心肌的影响心肌的影响心肌的影响n n2424242448484848小小小小时动态时动态时动态时动态ECGECGECGECG监测监测监测监测n n负负负负荷荷荷荷实验实验实验实验 主要用于在休息状主要用于在休息状主要用于在休息状主要用于在休息状态态态态下下下下ECGECGECGECG正常、但正常、但正常、但正常、但临临临临床症状疑似心肌缺血者床症状疑似心肌缺血者床症状疑似心肌缺血者床症状疑似心肌缺血者4 4-三、监测方法n n床床床床边监测边监测边监测边监测部分部分部分部分n n其其其其结结结结构构构构为为为为心心心心电电电电示波器，可示波器，可示波器，可示波器，可设设设设置心率上下限声、置心率上下限声、置心率上下限声、置心率上下限声、光光光光报报报报警与警与警与警与热记录热记录热记录热记录装置装置装置装置n n采用采用采用采用导线连导线连导线连导线连接或无接或无接或无接或无线连线连线连线连接接接接（一）.心电监测系统由床由床由床由床边监测仪边监测仪边监测仪边监测仪与中心与中心与中心与中心监测监测监测监测台两部分台两部分台两部分台两部分组组组组成，二者可成，二者可成，二者可成，二者可以通以通以通以通过过过过有有有有线线线线或无或无或无或无线联线联线联线联系系系系5 5-中心中心监测监测台台n n输输输输入部分入部分入部分入部分n n心率心率心率心率显显显显示示示示n n报报报报警装置警装置警装置警装置n n心律失常分析心律失常分析心律失常分析心律失常分析仪仪仪仪n n记忆记忆记忆记忆示波器示波器示波器示波器n n磁磁磁磁带记录带记录带记录带记录器器器器n n记录仪记录仪记录仪记录仪n n趋势图趋势图趋势图趋势图描描描描计仪计仪计仪计仪可管可管可管可管辖辖辖辖4-64-64-64-6张张张张床，由以下几部分床，由以下几部分床，由以下几部分床，由以下几部分组组组组成成成成（一）心电监测系统6 6-B.其他其他n nECGECG监护仪监护仪 即即单单机机ECGECG监护仪监护仪n n动态动态ECGECG监护仪监护仪（HolterHolter）分分为为两部分，两部分，随身携随身携带带的的ECGECG记录记录器和分析器和分析仪仪。7 7-（二）、心电监测时的注意事项n n1.1.熟悉不同熟悉不同类别类别的的ECGECG监护仪监护仪n n2.2.伪伪差的差的识别识别与排除与排除n n非心非心脏脏激激动动而而发发生于生于ECGECG上的改上的改变变称称为伪为伪差。差。其其产产生的原因很多，多数由于操作技生的原因很多，多数由于操作技术术不不细细致引起。无致引起。无论论何种原因，均何种原因，均应应及及时时排除，排除，以便于正确以便于正确诊诊断断8 8-2.伪差的识别与排除n n1 1）.伪伪差的辨差的辨识识n n肌干肌干扰扰：肌肉震：肌肉震颤颤而而发发生的生的细细小不小不规则规则的的波波动动，可，可误认为误认为房房颤颤。n n基基线线振振荡荡：电电极与皮肤接触不良、极与皮肤接触不良、导线连导线连接不接不紧紧、呃逆、呃逆、强强烈地呼吸运烈地呼吸运动动可可导导致心致心电电波形基波形基线线振振荡荡不不稳稳，漂移、出，漂移、出现杂现杂波等。波等。n n肢体肢体动动作：可出作：可出现类现类似于似于宽宽大畸形的大畸形的QRSQRS波。波。9 9-2.伪差的识别与排除n n1 1）.伪伪差的辨差的辨识识n n交流交流电电干干扰扰：其他：其他电电器器设备设备可影响可影响ECGECG图图形形n n移移动电话动电话或有或有线电话铃线电话铃声干声干扰扰：较轻较轻n n导线导线或或电电极板松极板松动动脱落：可出脱落：可出现类现类似高度似高度房室房室传导传导阻滞或无心阻滞或无心电电波形，容易虚惊。波形，容易虚惊。n n导线导线防干防干扰层扰层脱落：更容易受到干脱落：更容易受到干扰扰1010-2.伪差的识别与排除n n2 2）.伪伪差原因的排除差原因的排除n n黏黏贴电贴电极的局部皮肤使用乙醇清极的局部皮肤使用乙醇清洁洁；及；及时时更更换电换电极极n n确保各接确保各接头紧头紧密，使之密，使之传导传导良好良好n n减少减少ECGECG与病人与病人间环间环路的面路的面积积，必要，必要时盘时盘卷卷导线导线，至，至电电极极连连接接处处分开分开n nECGECG导线导线破旧或坏破旧或坏损损及及时时更更换换1111-2.伪差的识别与排除n n2 2）.伪伪差原因的排除差原因的排除n n确保确保ECGECG监护仪监护仪良好接地良好接地n n关关闭闭移移动电话动电话n n分辨干分辨干扰扰来自来自电电磁磁场场或或监护仪监护仪：将三根：将三根导导线线互相互相连连接，开启接，开启导联导联开关，如仍存在干开关，如仍存在干扰扰而基而基线线平平稳稳，标标明干明干扰扰来自前者，反之来自前者，反之则为则为后者。后者。1212-（三）ECG导联n n常常规导联规导联 n n1.1.标标准肢体准肢体导联导联：、导联导联，为为ECGECG监测监测常用常用导联导联1313-n n2.2.加加压单压单极肢体极肢体导联导联n navRavR、avLavL、avFavFn n3.3.单单极心前极心前导联导联n nV1V1、V2V2、V3V3、V5V5、V6V61414-n n非常非常规导联规导联n n特殊特殊导联导联n n希氏束希氏束电图电图1515-n n五五导联连导联连接接所有心所有心电监护仪电监护仪上都有上都有连连接部位接部位指示指示图图1616-四、常见心律失常的心电图特点n n常见心律失常心电图1717-2 主主动动脉内气囊反搏脉内气囊反搏术术（IABP）n n1968 1968 1968 1968 年，年，年，年，Kantrowitz Kantrowitz Kantrowitz Kantrowitz 首次首次首次首次临临临临床床床床应应应应用，用，用，用，1981 1981 1981 1981 年，年，年，年，Bregmen Bregmen Bregmen Bregmen 经经经经多年精心研究，改多年精心研究，改多年精心研究，改多年精心研究，改进进进进了球囊了球囊了球囊了球囊结结结结构及置构及置构及置构及置入入入入动动动动脉的方法。脉的方法。脉的方法。脉的方法。n n随着主随着主随着主随着主动动动动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，质质质质量不断改善与提高，量不断改善与提高，量不断改善与提高，量不断改善与提高，应应应应用范用范用范用范围围围围不断不断不断不断扩扩扩扩大，并大，并大，并大，并发发发发症症症症显显显显著下降，著下降，著下降，著下降，现现现现已成已成已成已成为抢为抢为抢为抢救心原性休克、心救心原性休克、心救心原性休克、心救心原性休克、心脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术后不能脱离人工心肺机或后不能脱离人工心肺机或后不能脱离人工心肺机或后不能脱离人工心肺机或术术术术后后后后发发发发生低心排生低心排生低心排生低心排血量血量血量血量综综综综合征等重危病人的有效手段，在心合征等重危病人的有效手段，在心合征等重危病人的有效手段，在心合征等重危病人的有效手段，在心脏脏脏脏外科外科外科外科和心和心和心和心脏脏脏脏内科内科内科内科领领领领域得到广泛域得到广泛域得到广泛域得到广泛应应应应用。用。用。用。前言前言1818-n n施行施行IABPIABP时时,经经股股动动脉或升主脉或升主动动脉将球囊脉将球囊导导管插入降主管插入降主动动脉，球囊内充以脉，球囊内充以二氧化碳二氧化碳或氦气，或氦气，并与体外的气源及反搏控制装置并与体外的气源及反搏控制装置相相连连。将患者的心。将患者的心电电或血或血压压信号信号馈馈入反搏入反搏控制装置，使球囊控制装置，使球囊泵泵与患者的心与患者的心脏脏搏搏动动同同步反向步反向动动作作。患者心。患者心脏脏收收缩时缩时，反搏，反搏泵泵迅迅速将球囊排空；患者心速将球囊排空；患者心脏脏舒舒张时张时，反搏，反搏泵泵球囊迅速充盈，从而达到反搏球囊迅速充盈，从而达到反搏辅辅助循助循环环的的作用。作用。前言前言1919-作用原理和生理效作用原理和生理效应应n n降低左室前后降低左室前后负负荷，减荷，减轻轻心心脏负脏负担担n n提高舒提高舒张压张压，增加冠状，增加冠状动动脉灌注脉灌注n n对对全身的影响全身的影响 ，减，减轻轻酸中毒，改善内酸中毒，改善内环环境境n n对对右心功能的影响：增加尿量右心功能的影响：增加尿量 2020-IABP的调节n n保保证证在心在心脏脏舒舒张张期开始期开始时时球囊充盈，心球囊充盈，心脏脏收收缩缩前排空非常重要。前排空非常重要。n n通常有心通常有心电图电图触触发发和和压压力触力触发发两种模式。两种模式。n n临临床上最常用的是心床上最常用的是心电图电图R R波触波触发发模式，此模式，此时时球囊在心球囊在心电图电图T T波中段开始充盈，在波中段开始充盈，在QRSQRS波群波群结结束前排空。束前排空。n n对对有心有心动过动过速、起搏心速、起搏心电图电图及心及心电电信号不信号不良可干良可干扰扰同步同步过过程，此程，此时时可可选选用用压压力触力触发发模式。模式。2121-基本装置n n球囊球囊球囊球囊导导导导管管管管n n气源气源气源气源n n反搏控制装置反搏控制装置反搏控制装置反搏控制装置（反搏反搏反搏反搏泵泵泵泵）。）。）。）。2222-球囊导管n n球囊囊壁薄而透明，有良好的柔球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韧韧度。度。n n性能和生物性能和生物组织组织相容性好，只供一次性使相容性好，只供一次性使用。用。n n球囊外形有球囊外形有单单囊和双囊两种。囊和双囊两种。远远端球囊呈端球囊呈纺锤纺锤形，双囊的近端球囊形，双囊的近端球囊较较小，呈小，呈圆圆形。形。球囊两端与球囊两端与导导管密封，管密封，导导管内不同的方向管内不同的方向和部位均有小孔与球囊相通，以利气体和部位均有小孔与球囊相通，以利气体进进出均匀分布。出均匀分布。2323-球囊导管n n导导管的近端与管的近端与带带有硬壳的透明安全气室相有硬壳的透明安全气室相连连接。接。n n球囊分球囊分为为不同型号，容不同型号，容积积 2.5-40ml 2.5-40ml 不等，不等，供不同体重的儿童和成人供不同体重的儿童和成人选选用。用。n n球囊的近端或近端球囊的近端或近端圆圆形球囊先充气形球囊先充气,接着接着远远端球囊充气而端球囊充气而发发生序生序贯贯式膨隆。式膨隆。这样这样，胸，胸主主动动脉脉远远端的血流先被阻断，随着球囊膨端的血流先被阻断，随着球囊膨隆，降主隆，降主动动脉内血液被脉内血液被挤挤向近端，主向近端，主动动脉脉弓和升主弓和升主动动脉内脉内压压力升高。力升高。2424-反搏控制装置n n主要由主要由主要由主要由压压压压力力力力驱动驱动驱动驱动系系系系统统统统、监测设备监测设备监测设备监测设备、电电电电源和蓄源和蓄源和蓄源和蓄电电电电池、池、池、池、二氧化碳二氧化碳二氧化碳二氧化碳储备储备储备储备筒及筒及筒及筒及报报报报警系警系警系警系统统统统等部分等部分等部分等部分组组组组成。成。成。成。n n压压压压力力力力驱动驱动驱动驱动系系系系统统统统包括真空包括真空包括真空包括真空泵泵泵泵和气体和气体和气体和气体压缩压缩压缩压缩机、正机、正机、正机、正负压负压负压负压力力力力强强强强度、心度、心度、心度、心电图电图电图电图触触触触发发发发装置及其装置及其装置及其装置及其调调调调控部分。控部分。控部分。控部分。n n目前目前目前目前临临临临床上广泛床上广泛床上广泛床上广泛应应应应用的反搏装置主要是美国用的反搏装置主要是美国用的反搏装置主要是美国用的反搏装置主要是美国产产产产 Datascope Datascope Datascope Datascope 和和和和 Kontron Kontron Kontron Kontron 两种。两种。两种。两种。n n目前，目前，目前，目前，临临临临床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊床上多采用二氧化碳作球囊充气，球囊一旦漏气，可在出一旦漏气，可在出一旦漏气，可在出一旦漏气，可在出现现现现并并并并发发发发症之前很快被吸收。症之前很快被吸收。症之前很快被吸收。症之前很快被吸收。2525-适应证n n高危患者高危患者预预防防应应用用:术术前心功能差，血流前心功能差，血流动动力学不力学不稳稳定，估定，估计计手手术术危危险险性大的复性大的复杂杂病例。如瓣膜手病例。如瓣膜手术术病人病人术术前心功能前心功能 NYHA NYHA IV IV 级级，冠状，冠状动动脉搭脉搭桥术桥术前射血分数前射血分数 30%30%；n n急性心肌梗塞并急性心肌梗塞并发发心原性休克或合并室心原性休克或合并室间间隔穿孔、乳隔穿孔、乳头头肌或腱索断裂者的肌或腱索断裂者的术术前前术术后后循循环环支持；支持；n n心心脏脏直直视视手手术术后不能脱离体外循后不能脱离体外循环环者；者；2626-适适应证应证n n心心脏脏手手术术后用后用药药物物难难以以纠纠正的低心排血量正的低心排血量综综合征；合征；n n终终末期心末期心脏脏病患者行心病患者行心脏脏移植或置入人工移植或置入人工心心脏脏前后的循前后的循环环支持；支持；n n高危心高危心脏脏病人施行重大非心病人施行重大非心脏脏手手术术；2727-适应证n n血流血流动动力学指征：力学指征：心心脏脏指数指数 2L m min 2L m min；平均平均动动脉脉压压(MAP)8kPa(60 mmHg);(MAP)PCWP)(20 mmHg);(20 mmHg);成人尿量成人尿量 20 ml/h 2.5L/m.2.5L/m.2.5L/m.2.5L/m.MinMinMinMin，动动动动脉收脉收脉收脉收缩压缩压缩压缩压 100mmHg,MAP 80 mmHg,100mmHg,MAP 80 mmHg,100mmHg,MAP 80 mmHg,100mmHg,MAP 80 mmHg,PAWP(PAWP(PAWP(PAWP(或或或或 LAP LAP LAP LAP）20mmHg 20mmHg 20mmHg 30/h 30/h 30/h 30/h。n n心心心心电图电图电图电图无心律失常及心肌缺血表无心律失常及心肌缺血表无心律失常及心肌缺血表无心律失常及心肌缺血表现现现现；n n多巴胺用量多巴胺用量多巴胺用量多巴胺用量 5ug 5ug 5ug 5ug kg min kg min kg min kg min。4141-并并发发症及其防治症及其防治 n n插管困插管困插管困插管困难难难难 发发发发生率生率生率生率为为为为 10%-25%10%-25%10%-25%10%-25%，多因股，多因股，多因股，多因股动动动动脉和脉和脉和脉和髂动髂动髂动髂动脉粥脉粥脉粥脉粥样样样样硬化、硬化、硬化、硬化、动动动动脉腔内部分阻塞以及股脉腔内部分阻塞以及股脉腔内部分阻塞以及股脉腔内部分阻塞以及股动动动动脉脉脉脉细细细细小或小或小或小或痉挛痉挛痉挛痉挛所致。所致。所致。所致。应应应应更更更更换换换换细细细细小型号的球囊小型号的球囊小型号的球囊小型号的球囊导导导导管，及管，及管，及管，及时时时时改改改改变变变变插入路径。插入路径。插入路径。插入路径。n n动动动动脉脉脉脉损伤损伤损伤损伤 发发发发生率低于生率低于生率低于生率低于 1%1%1%1%。多因。多因。多因。多因动动动动脉管壁原脉管壁原脉管壁原脉管壁原发发发发病理改病理改病理改病理改变变变变或插管或插管或插管或插管时时时时操作不当或操作不当或操作不当或操作不当或动动动动作粗暴所致。表作粗暴所致。表作粗暴所致。表作粗暴所致。表现为动现为动现为动现为动脉内膜剥离、脉内膜剥离、脉内膜剥离、脉内膜剥离、夹层夹层夹层夹层动动动动脉瘤，甚至脉瘤，甚至脉瘤，甚至脉瘤，甚至动动动动脉穿孔、破裂，造成大出血。手脉穿孔、破裂，造成大出血。手脉穿孔、破裂，造成大出血。手脉穿孔、破裂，造成大出血。手术术术术中中中中认认认认清解剖清解剖清解剖清解剖层层层层次，操作准确、次，操作准确、次，操作准确、次，操作准确、轻轻轻轻柔，可避免造成柔，可避免造成柔，可避免造成柔，可避免造成动动动动脉脉脉脉损伤损伤损伤损伤，必要必要必要必要时时时时改改改改换换换换球囊球囊球囊球囊导导导导管的插入途径。管的插入途径。管的插入途径。管的插入途径。4242-并发症及其防治n n下肢缺血下肢缺血下肢缺血下肢缺血 常常常常见见见见于插管于插管于插管于插管侧侧侧侧患肢，多因血栓脱落、下肢患肢，多因血栓脱落、下肢患肢，多因血栓脱落、下肢患肢，多因血栓脱落、下肢动动动动脉血脉血脉血脉血管栓塞或球囊管栓塞或球囊管栓塞或球囊管栓塞或球囊导导导导管管管管过过过过大，阻塞股大，阻塞股大，阻塞股大，阻塞股动动动动脉所致。表脉所致。表脉所致。表脉所致。表现现现现为为为为下肢缺血、水下肢缺血、水下肢缺血、水下肢缺血、水肿肿肿肿，甚至，甚至，甚至，甚至组织组织组织组织坏死。防治措施坏死。防治措施坏死。防治措施坏死。防治措施为为为为适当的抗凝治适当的抗凝治适当的抗凝治适当的抗凝治疗疗疗疗，选择选择选择选择合适的球囊合适的球囊合适的球囊合适的球囊导导导导管，随管，随管，随管，随时时时时注注注注意意意意观观观观察插管察插管察插管察插管侧侧侧侧足背足背足背足背动动动动脉搏脉搏脉搏脉搏动动动动等。等。等。等。n n动动动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞 因血栓或粥因血栓或粥因血栓或粥因血栓或粥样样样样硬化栓子脱落硬化栓子脱落硬化栓子脱落硬化栓子脱落导导导导致致致致肾动肾动肾动肾动脉、脉、脉、脉、肠肠肠肠系膜系膜系膜系膜上上上上动动动动脉甚至脉甚至脉甚至脉甚至髂动髂动髂动髂动脉等脉等脉等脉等处处处处的栓塞。表的栓塞。表的栓塞。表的栓塞。表现为肾现为肾现为肾现为肾梗塞、梗塞、梗塞、梗塞、小小小小肠肠肠肠坏死及截坏死及截坏死及截坏死及截瘫瘫瘫瘫等，等，等，等，发发发发生率生率生率生率为为为为 2%2%2%2%。宜适量。宜适量。宜适量。宜适量应应应应用用用用肝素等抗凝治肝素等抗凝治肝素等抗凝治肝素等抗凝治疗疗疗疗，严严严严密密密密观观观观察，一旦察，一旦察，一旦察，一旦发发发发生栓塞，及生栓塞，及生栓塞，及生栓塞，及时时时时手手手手术术术术取栓。取栓。取栓。取栓。4343-并发症及其防治n n球囊破裂球囊破裂球囊破裂球囊破裂 插入球囊插入球囊插入球囊插入球囊导导导导管管管管时时时时，锐锐锐锐物或粥物或粥物或粥物或粥样样样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑块块块块划划划划伤伤伤伤球球球球囊所致。表囊所致。表囊所致。表囊所致。表现为现为现为现为反搏波形消失，反搏波形消失，反搏波形消失，反搏波形消失，导导导导管或安全室管或安全室管或安全室管或安全室内有血液内有血液内有血液内有血液进进进进入。插管前入。插管前入。插管前入。插管前应应应应仔仔仔仔细检查细检查细检查细检查球囊，避免球囊，避免球囊，避免球囊，避免接触接触接触接触锐锐锐锐物，物，物，物，发现发现发现发现球囊破裂，立即停止反搏，更球囊破裂，立即停止反搏，更球囊破裂，立即停止反搏，更球囊破裂，立即停止反搏，更换换换换球囊球囊球囊球囊导导导导管。管。管。管。n n感染感染感染感染 因病情因病情因病情因病情紧紧紧紧急，消毒不急，消毒不急，消毒不急，消毒不彻彻彻彻底，或底，或底，或底，或伤伤伤伤口暴露口暴露口暴露口暴露时间过时间过时间过时间过长长长长所致。多所致。多所致。多所致。多发发发发生在插管生在插管生在插管生在插管处处处处，亦有，亦有，亦有，亦有导导导导致致致致败败败败血症者。血症者。血症者。血症者。严严严严格无菌操作，全身及局部格无菌操作，全身及局部格无菌操作，全身及局部格无菌操作，全身及局部应应应应用抗生素可用抗生素可用抗生素可用抗生素可预预预预防防防防和控制感染。局部和控制感染。局部和控制感染。局部和控制感染。局部换药换药换药换药。4444-并发症及其防治n n出血出血出血出血 较较较较多多多多见见见见，常因体外循，常因体外循，常因体外循，常因体外循环环环环心内直心内直心内直心内直视视视视手手手手术术术术后凝血机制后凝血机制后凝血机制后凝血机制障碍，插管障碍，插管障碍，插管障碍，插管时时时时血管分支有血管分支有血管分支有血管分支有损伤损伤损伤损伤，或由于人造血管，或由于人造血管，或由于人造血管，或由于人造血管吻合口漏等所致。疑有凝血障碍吻合口漏等所致。疑有凝血障碍吻合口漏等所致。疑有凝血障碍吻合口漏等所致。疑有凝血障碍时时时时宜少用或不用宜少用或不用宜少用或不用宜少用或不用抗凝抗凝抗凝抗凝药药药药物，体外循物，体外循物，体外循物，体外循环环环环后加用适量后加用适量后加用适量后加用适量鱼鱼鱼鱼精蛋白，人造精蛋白，人造精蛋白，人造精蛋白，人造血管吻合要牢靠。血管吻合要牢靠。血管吻合要牢靠。血管吻合要牢靠。n n血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 较较较较多多多多见见见见，尤其多，尤其多，尤其多，尤其多发发发发生在体外循生在体外循生在体外循生在体外循环术环术环术环术后及反搏治后及反搏治后及反搏治后及反搏治疗疗疗疗前前前前 24 24 24 24 小小小小时时时时。多数血小板可降至。多数血小板可降至。多数血小板可降至。多数血小板可降至 50-100 10/50-100 10/50-100 10/50-100 10/L L L L。一般在拔除球囊。一般在拔除球囊。一般在拔除球囊。一般在拔除球囊导导导导管后可逐步恢复正常。管后可逐步恢复正常。管后可逐步恢复正常。管后可逐步恢复正常。4545-3 心脏起搏术n n心心脏脏起搏器是一种医用起搏器是一种医用电电子子仪仪器，由脉冲器，由脉冲发发生器和生器和电电极极导线导线两部分两部分组组成，它模成，它模拟拟心心脏脏冲冲动动的的发发生和生和传导传导等等电电生理功能，由脉生理功能，由脉冲冲发发生器生器发发放人工脉冲放人工脉冲电电流，流，经电经电极极导线导线传传到心到心脏脏，刺激心，刺激心脏脏使之使之兴奋兴奋收收缩缩，以，以维维持有效心博。持有效心博。4646-前言n n心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植入技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。4747-起搏器编码及分类n n19741974年国年国际际心心脏脏病的病的联联合合专门专门委委员员会会（ICHICH）制定了一个三位数字的起搏器代）制定了一个三位数字的起搏器代码码，并于并于19811981年在北美起搏和年在北美起搏和电电生理生理协协按按（NASPENASPE）的主持下，）的主持下，扩扩充充为为五位数字的代五位数字的代码码（表（表1 1）.1987.1987年年2 2月作了一次修改，即目月作了一次修改，即目前通用的前通用的NBGNBG代代码码（表（表2 2）。）。4848-NBGNBG起搏器代起搏器代起搏器代起搏器代码码码码（19871987）数字数字 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5n n类类型型 起搏心起搏心脏脏 感知心腔感知心腔 感知后反感知后反应应方式方式 程控程控频频率反率反应应 抗心抗心动过动过速速n n 0 0一无一无 0 0一无一无 O O一无一无 O O一无一无 0 0一无一无n n代用代用 V V一心室一心室 V V一心室一心室 I-I-抑制抑制 P P一一单项单项 B B一短一短阵阵快速快速n n字母字母 A A一心房一心房 A A一心房一心房 T T一触一触发发 M M一多一多项项 S S一一电击电击n n D D一双腔一双腔 D D一双腔一双腔 D D一双重一双重 C C一遥一遥测测 D D一双腔一双腔n n R-R-频频率率调节调节4949-起搏器分类n n单单腔起搏腔起搏n n双腔起搏双腔起搏n n三腔起搏三腔起搏n n四腔起搏四腔起搏n n双腔双腔频频率跟踪（率跟踪（DDDR DDDR）起搏）起搏5050-心脏起搏的适应症一、房室阻滞一、房室阻滞一、房室阻滞一、房室阻滞n nIIIIIIIIIIII。房室房室房室房室传导传导传导传导阻滞伴下列情况之一者阻滞伴下列情况之一者阻滞伴下列情况之一者阻滞伴下列情况之一者n n1 1.症状性心症状性心症状性心症状性心动过缓动过缓动过缓动过缓。n n2.2.2.2.需用抗心律失常需用抗心律失常需用抗心律失常需用抗心律失常药药药药物，但物，但物，但物，但药药药药物可引起的症物可引起的症物可引起的症物可引起的症状性心状性心状性心状性心动过缓动过缓动过缓动过缓。n n3.3.3.3.虽虽虽虽无症状，但心室停搏无症状，但心室停搏无症状，但心室停搏无症状，但心室停搏3s3s3s3s，或清醒，或清醒，或清醒，或清醒时时时时逸逸逸逸搏心律搏心律搏心律搏心律40bpm40bpm40bpm40bpm。n n4.4.4.4.射射射射频频频频消融房室交界区消融房室交界区消融房室交界区消融房室交界区导导导导致的致的致的致的 III III III III。A-VB A-VB A-VB A-VB。n n5.5.5.5.心心心心脏脏脏脏外科手外科手外科手外科手术术术术后后后后发发发发生不可逆的生不可逆的生不可逆的生不可逆的IIIIIIIIIIII。A-VB A-VB A-VB A-VB。n n6.6.6.6.神神神神经经经经肌肉疾病伴肌肉疾病伴肌肉疾病伴肌肉疾病伴发发发发的的的的IIIIIIIIIIII。A-VBA-VBA-VBA-VB。5151-二、慢性双分支或三分支阻滞二、慢性双分支或三分支阻滞1.1.1.1.双分支阻滞伴双分支阻滞伴双分支阻滞伴双分支阻滞伴 II II II II。IIIIIIII型以上的房室阻滞：包型以上的房室阻滞：包型以上的房室阻滞：包型以上的房室阻滞：包括括括括间间间间歇性或持歇性或持歇性或持歇性或持续续续续性。性。性。性。2.2.2.2.双分支阻滞伴双分支阻滞伴双分支阻滞伴双分支阻滞伴 I I I I。或或或或II II II II。I I I I 型以上的房室阻型以上的房室阻型以上的房室阻型以上的房室阻滞，症状性心滞，症状性心滞，症状性心滞，症状性心动过缓动过缓动过缓动过缓，或清醒，或清醒，或清醒，或清醒时时时时心率心率心率心率 40bpm 40bpm 40bpm 40bpm。3.3.3.3.双分支阻滞伴症状性心双分支阻滞伴症状性心双分支阻滞伴症状性心双分支阻滞伴症状性心动过缓动过缓动过缓动过缓，或清醒，或清醒，或清醒，或清醒时时时时心率心率心率心率 40bpm 40bpm 40bpm 40bpm。4.4.4.4.分支阻滞症状性心分支阻滞症状性心分支阻滞症状性心分支阻滞症状性心动过缓动过缓动过缓动过缓，或清醒，或清醒，或清醒，或清醒时时时时心率心率心率心率 40bpm40bpm40bpm40bpm。5.5.5.5.完全性三分支阻滞。完全性三分支阻滞。完全性三分支阻滞。完全性三分支阻滞。5252-三、病三、病态窦态窦房房结综结综合症合症n n包括包括包括包括窦窦窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓动过缓动过缓，窦窦窦窦房阻滞，慢房阻滞，慢房阻滞，慢房阻滞，慢-快快快快综综综综合症。合症。合症。合症。1.1.1.1.症状性心症状性心症状性心症状性心动过缓动过缓动过缓动过缓或必或必或必或必须须须须使用某些影响心率的使用某些影响心率的使用某些影响心率的使用某些影响心率的药药药药物，物，物，物，加重心加重心加重心加重心动过缓动过缓动过缓动过缓。2.2.2.2.窦窦窦窦房房房房结变时结变时结变时结变时性不佳引起症状，通常心率性不佳引起症状，通常心率性不佳引起症状，通常心率性不佳引起症状，通常心率 7 7 7 7天天天天-14-14-14-14天，天，天，天，预计预计预计预计不能恢复。不能恢复。不能恢复。不能恢复。4.4.4.4.先天性先天性先天性先天性IIIIIIIIIIII。A-VB A-VB A-VB A-VB，宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS波逸搏心律，心功能不全。波逸搏心律，心功能不全。波逸搏心律，心功能不全。波逸搏心律，心功能不全。5.5.5.5.婴婴婴婴儿先天性儿先天性儿先天性儿先天性IIIIIIIIIIII。A-VB A-VB A-VB A-VB，心室率，心室率，心室率，心室率 50-55bpm50-55bpm50-55bpm50-55bpm，或合并先心病，或合并先心病，或合并先心病，或合并先心病，心室率心室率心室率心室率 70bpm70bpm70bpm70bpm。6.6.6.6.心心心心动过缓动过缓动过缓动过缓的的的的VTVTVTVT，合并，合并，合并，合并长长长长QTQTQTQT，起搏治，起搏治，起搏治，起搏治疗疗疗疗有效。有效。有效。有效。5656-七、某些特殊情况下的起搏治七、某些特殊情况下的起搏治疗疗n n肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病（HOCM）目前，目前，对对HOCMHOCM的起搏治的起搏治疗疗尚有不同意尚有不同意见见，只用于合并只用于合并窦窦房房结结功能不全或功能不全或IIIIII。A-VB A-VB患者。有症状的患者。有症状的IIIIII。A-VB A-VB，或需用，或需用药药而而使心律减慢者。使心律减慢者。5757-n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）CHFCHF患者常有房室、室内（尤左室）患者常有房室、室内（尤左室）传导传导阻滞，阻滞，导导致左右收致左右收缩缩不同步和不同步和间间隔矛盾运隔矛盾运动动，左心室充盈不足，左心室充盈不足 心心排血量下降排血量下降 。由于三心腔起搏使房。由于三心腔起搏使房室室顺顺序和双室同步起搏序和双室同步起搏 可改善以上可改善以上血流血流动动力学力学5858-n n快速房性心律失常快速房性心律失常（心房（心房（心房（心房颤动颤动颤动颤动、AFAFAFAF、房性心房性心房性心房性心动过动过动过动过速）速）速）速）当存在房当存在房当存在房当存在房间传导间传导间传导间传导阻滞阻滞阻滞阻滞 左、右心房不同步，左、右心房不同步，左、右心房不同步，左、右心房不同步，易易易易发发发发生房性心律失常，双房同步起搏，可生房性心律失常，双房同步起搏，可生房性心律失常，双房同步起搏，可生房性心律失常，双房同步起搏，可消除房消除房消除房消除房间传导间传导间传导间传导阻滞，目前用于合并病阻滞，目前用于合并病阻滞，目前用于合并病阻滞，目前用于合并病窦窦窦窦慢慢慢慢快快快快综综综综合症患者。合症患者。合症患者。合症患者。没有没有没有没有证证证证据表明，双房起搏比普通双腔起据表明，双房起搏比普通双腔起据表明，双房起搏比普通双腔起据表明，双房起搏比普通双腔起搏器有更好的搏器有更好的搏器有更好的搏器有更好的预预预预防防防防AFAFAFAF作用。作用。作用。作用。5959-n n长长P-RP-R综综合症合症n n长长QTQT间间期期综综合症合症 6060-n n临时临时性起搏性起搏 目前常用的目前常用的目前常用的目前常用的临时临时临时临时心心心心脏脏脏脏起搏是起搏是起搏是起搏是经经经经静脉心静脉心静脉心静脉心脏脏脏脏内膜起内膜起内膜起内膜起搏，其脉冲搏，其脉冲搏，其脉冲搏，其脉冲发发发发生器携生器携生器携生器携带带带带于体外，于体外，于体外，于体外，电电电电极极极极导线经导线经导线经导线经外周外周外周外周静脉送入右房或右室接触心内膜而起搏，静脉送入右房或右室接触心内膜而起搏，静脉送入右房或右室接触心内膜而起搏，静脉送入右房或右室接触心内膜而起搏，电电电电极极极极导导导导线线线线放置的放置的放置的放置的时间为时间为时间为时间为1-21-21-21-2周，最周，最周，最周，最长长长长不超不超不超不超过过过过一个月，以一个月，以一个月，以一个月，以免感染免感染免感染免感染n n永久性起搏永久性起搏 脉冲脉冲脉冲脉冲发发发发生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，电电电电极极极极经经经经外周静脉送入心腔接触内膜。外周静脉送入心腔接触内膜。外周静脉送入心腔接触内膜。外周静脉送入心腔接触内膜。预预预预期寿命一期寿命一期寿命一期寿命一般般般般为为为为5-125-125-125-12年。年。年。年。根据病情或治根据病情或治疗疗需要需要选择选择6161-起搏器的使用n n（一）静脉内起搏法（一）静脉内