消化道穿孔护理查房.ppt

消化道穿孔护理查房 内一病区上消化道穿孔上消化道穿孔上消化道穿孔上消化道穿孔n n一 上消化道定义及解剖n n二 上消化道穿孔的定义、原因n n三 病历分析n n四 护理诊断及措施n n五 消化道穿孔的临床表现.辅助检查.鉴别诊断n n六 休克的鉴别要点上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。肠的一段消化管称为上消化道。上消化道解剖图上消化道解剖图消化道穿孔的定义消化道穿孔的定义n n消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。消化道穿孔。n n消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空肠器官肠器官,病因多为消化道溃疡性病变及复杂性消化病因多为消化道溃疡性病变及复杂性消化道憩室炎症所至道憩室炎症所至.少数病人系胃癌导致的穿孔。少数病人系胃癌导致的穿孔。n n急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。前壁，也多偏小弯侧。上消化道穿孔图片上消化道穿孔图片上消化道穿孔图片上消化道穿孔图片上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）n n二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。n n三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。n n四 服用某些药物：利血平、激素等上消化道穿孔小思考：十二指肠解剖图n n十二指肠球部近幽门十二指肠球部近幽门约约2.5cm2.5cm一段肠管，壁一段肠管，壁较薄，粘膜面较光较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔所以是十二指肠穿孔的好发部位。的好发部位。十二指肠穿孔图片病史特点病史特点一、现病史：患者一月余前无明显诱因出现腹泻，自诉每天腹泻10余次，每次量不多，偶有大便带血，量不多，无畏寒发热.恶心.呕吐.腹胀腹痛,一天前出现腹胀腹痛,较剧,伴恶心.呕吐,无畏寒发热,急诊拟“腹痛腹泻待查”收入我科，无既往史。查体：神志清，精神软，痛苦貌，呼吸平稳，心率齐，心肺听诊无殊，腹平，腹肌紧张，全腹压之不适，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1次分。主诉上腹部胀痛伴恶心呕吐，吐出黄色液体。病例报告：患者孙亚琴，女，84岁，因腹泻一月余，腹痛、恶心、呕吐一天于6月26日10：50入院。病史特点病史特点n n相关检查n nn n血常规：WBC2.3*10-9L，N52.8%，PLT164*10-9L，RBC4.37*10-12L，HGB131个L。n n腹部B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。n n血肝功能、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、凝血功能等无明显异常。n n腹部平片：腹部局部结肠积气伴较多肠内容物。个人史及既往史个人史及既往史n n 既往史个人史患者出生于浙江余姚，文盲，否认吸烟嗜酒史患者否认有高血压、糖尿病病史，否认药物食物过敏史，平时一般健康情况可。诊断及处理诊断及处理处理意见：禁食、胃肠减压、吸氧、心电血压氧饱和度监护，静脉补液制酸抗感染支持治疗。曲马多针肌注对症治疗。请肛肠科会诊，必要时行外科手术治疗。会诊意见：暂无手术指征，建议腹部CT检查后再联系目前诊断：急性肠梗阻疾病演变疾病演变n nn n当日夜间当日夜间1111：0000患者腹胀腹痛明显，呼吸急患者腹胀腹痛明显，呼吸急促，促，3030次次 分，血压下降分，血压下降8957mmHg8957mmHg，心率加快，心率加快，104104次次 分，经解痙灵肌注止痛无效。分，经解痙灵肌注止痛无效。n n经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑感染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液感染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液抗休克支持治疗。抗休克支持治疗。疾病演变疾病演变n nn nn n次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血压仍低，皮肤湿冷，腹稍隆，腹肌紧张，全腹有压痛，反跳痛（+），肠鸣音0次分.仍诉腹胀腹痛，情绪焦虑。n n急诊全腹CT：1左侧隔下少许游离气体，提示穿孔可能，2腹部肠管扩展、积气，考虑肠梗阻。即请肛肠外科会诊，病重告家属、改为一级护理。n n会诊意见：诊断腹膜炎，消化道穿孔、感诊断腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克染性休克，有手术指征，但风险大。告家属待决定。加强观察，对症支持治疗。做好急诊手术的准备。主要护理诊断主要护理诊断n n1.1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。激有关。n n2.2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。及禁食水有关。n n3.3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。n n4.4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关n n5 5.并发症并发症-感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消化道穿孔后并发腹膜炎有关。化道穿孔后并发腹膜炎有关。（一）缓解疼痛（一）缓解疼痛1.1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。入腹腔。2.2.体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位,无休克时无休克时一般取半卧位一般取半卧位.3.3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。意力，使其放松。4 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。息和睡眠。护理措施（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡1.1.观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉搏、呼吸、四肢循环、尿量以及引流情况，记录搏、呼吸、四肢循环、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。观察腹部体征。观察腹部体征。2.2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡，种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡，观察药效及不良反应。休克病人建立两条以上静观察药效及不良反应。休克病人建立两条以上静脉通路快速补液脉通路快速补液.（三）（三）心理护理心理护理 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。n n（四）舒适度的改变舒适度的改变n n1 予舒适体位及环境，n n 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。（五）并发症的防治（五）并发症的防治1 1.按医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。2 2.保持胃肠减压通畅：保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更换。妥善固定，及时更换。保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。护理评价护理评价1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.病人舒适度得到改善5.并发症发生后得到及时处理。消化道穿孔临床表现消化道穿孔临床表现 n n多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。消化道穿孔的消化道穿孔的消化道穿孔的消化道穿孔的辅助检查辅助检查 1.1.腹部腹部X X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。由由于胃和十二指肠内含气较多于胃和十二指肠内含气较多,依靠立位依靠立位X X线腹部平片发现隔下游离气体线腹部平片发现隔下游离气体能对大多数病历进行诊断发生在下消化道能对大多数病历进行诊断发生在下消化道(包括空肠包括空肠.回肠回肠.阑尾阑尾.结肠结肠及直肠及直肠)的穿孔的穿孔,由于进入腹腔内的气体少或无由于进入腹腔内的气体少或无,X,X线腹部平片多无阳线腹部平片多无阳性发现性发现,故诊断困难故诊断困难.n n 2.2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液化液。消化道穿孔的治疗原则消化道穿孔的治疗原则 n n1.非手术治疗非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。受手术者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压；持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；代谢支持；静脉应用抑酸剂；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；全身应用广谱抗生素；严密观察严密观察病情变化。病情变化。2.2.2.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 （1 1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。估计根治手术风险大者。（2 2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-128-12小时小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。小讨论：小讨论：急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别n n1.急性胰腺炎急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。n n 2.急性胆囊炎急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确 n n 3.急性阑尾炎急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。小讨论：小讨论：感染性休克应与低血容量性休克、心源性休感染性休克应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别 休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别n n感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准n n1、有明确感染灶；n n2、有全身炎症反应存在；n n3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持；n n4、伴有器官组织的低灌注；n n5、血培养可能有致病微生物生长。休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别休克的鉴别n n1.低血容量性休克低血容量性休克：多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。n n2.心源性休克心源性休克：心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。n n3.过敏性休克过敏性休克：常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬过敏及花粉、化学气体过敏所致。n n4.神经原性休克神经原性休克：可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。