小剂量右美托咪定在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的应用价值.pdf

78Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09作者简介：方永红，男，副主任医师，本科。研究方向：小儿麻醉、妇产科麻醉。*通讯作者：张春燕，副主任医师，。临床治疗小剂量右美托咪定在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的应用价值方永红1，张波涛2，张春燕2*(1.西华县妇幼保健院 麻醉科，河南 周口 466600；2.周口市中心医院 麻醉科，河南 周口 466000)摘要：目的 分析小剂量右美托咪定在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的价值。方法 选择 2020 年 3 月至 2022 年 12 月来西华县妇幼保健院行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的 112 例患者，依据信封法分为对照组和观察组，对照组 55 例采用环泊酚麻醉，观察组 57 例在对照组基础上给予小剂量右美托咪定麻醉。比较两组血流动力学、褪黑素、术后恢复情况、视觉模拟(VAS)评分、简易精神状态检查量表评分(MMSE)、地佐辛用量、不良反应发生率。结果 切皮时对照组平均动脉压(MAP)升高，差异有统计学意义(P 0.05)，剔除肌瘤时两组 MAP 升高，差异有统计学意义(P 0.05)，观察组切皮时、剔除肌瘤时MAP低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，对照组切皮时、剔除肌瘤时、术毕心率(HR)上升，差异有统计学意义(P0.05)，观察组切皮时、剔除肌瘤时及术毕HR低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)；麻醉30 min、苏醒后两组褪黑素降低且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)；两组拔管时间、麻醉苏醒时间、应答时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P 0.05)；术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h 观察组 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，术后 6 h、术后 12 h、术后 24 h 观察组 MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)；观察组术后第 1 天、术后第 2 天补救镇痛药用量少于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)；两组头晕、心房颤动、低血压、心动过缓及注射痛不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。结论 小剂量右美托咪定应用于腹腔镜下子宫肌瘤切除术中，患者血流动力学更稳定，镇静、镇痛效果更好，对患者认知功能影响更小。关键词：右美托咪定；环泊酚；子宫肌瘤切除术；血流动力学；褪黑素；术后恢复中图分类号：R614文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0078-04The Application Value of low-dose Dexmedetomidine in laparoscopic MyomectomyFANG Yonghong1,ZHANG Botao2,ZHANG Chunyan2*(1.Department of Anesthesia,Xihua County Maternal and Child Health Hospital,Zhoukou Henan 466600,China;2.Department of Anesthesia,Zhoukou Central Hospital,Zhoukou Henan 466000,China)Abstract:Objective To analyze the value of low-dose dexmedetomidine in laparoscopic myomectomy.Method A total of 112 patients who underwent laparoscopic myomectomy in our hospital from March 2020 to December 2022 were selected and divided into a control group and an observation group based on the envelope method.The control group consisted of 55 patients who were anesthetized with ciprofol,while the observation group consisted of 57 patients who received a small dose of dexmedetomidine anesthesia on top of the control group.the hemodynamics,melatonin,postoperative recovery,visual analogue(VAS)score,simplified mental state examination scale score(MMSE),dosage of dexamethasone,and incidence of adverse reactions between the two groups were compared.Results The mean arterial pressure(MAP)of the control group increased significantly during skin removal,with a statistically significant difference(P 0.05),and the MAP of the two groups increased significantly after removing fibroids,with a statistically significant difference(P 0.05).The heart rate(HR)of the control group increased significantly during skin removal and fibroids removal,and the difference was statistically significant(P0.05).The MAP of the observation group was lower than that of the control group during skin removal and fibroids removal,and the difference was statistically significant(P 0.05).After 30 minutes of anesthesia and awakening,melatonin levels in the two groups decreased and the observation group was higher than the control group,with a statistically significant difference(P 0.05);There was no statistically significant difference in extubation time,anesthesia recovery time,response time,and postoperative hospitalization time between the two groups(P 0.05);The VAS score of the observation group at 6 hours,12 hours,and 24 hours after surgery was lower than that of the control group,with a statistically significant difference(P 0.05).The MMSE score of the observation group at 6 hours,12 hours,and 24 hours after surgery was higher than that of the control group,with a statistically significant difference(P 0.05);The dosage of analgesics on the first and second postoperative days in the observation group was lower than that in the control group,with a statistically significant difference(P 0.05);There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions such as dizziness,atrial fibrillation,hypotension,bradycardia,and injection pain between the two groups(P 0.05).Conclusion Low dose dexmedetomidine should be used in laparoscopic myomectomy,resulting in more stable hemodynamics,better sedative and analgesic effects,and less impact on patient cognitive function.Key Words:dexmedetomidine;ciprofol;myomectomy;hemodynamics;melatonin;postoperative recovery子宫肌瘤属于女性生殖系统疾病中常见的激素依赖性良性肿瘤疾病，主要与子宫平滑肌细胞的增生有关1。子宫肿瘤在育龄妇女中较为常见，其主要临床症状包括子宫出血、白带增多和腹部包块等，目前对于症状严重而且对生活质量以及生育产生显著影响的患者，一般建议进行手术切除干预2。腹腔镜下子宫肌瘤切除术是目79临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期前最常用的微创手术方式，其具有创伤小、康复快等优势，在治疗子宫肌瘤方面，逐渐成为首选的手术方法3。然而，该手术过程中需要建立气腹，可能引起患者的应激反应，包括血压升高、心率加快等生理反应，增加手术风险及对麻醉的要求。因此，寻找一种合适的麻醉诱导方案，降低应激反应和手术风险，对于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的成功实施具有重要的临床意义4。环泊酚是一种快速起效的静脉全身麻醉药，具有快速清醒和快速代谢的特性，被广泛应用于手术麻醉5。而右美托咪定是一种高度特异性的药物，其作用机制为激活 2-肾上腺素能受体，其具有镇静、止痛和稳定血流等特点，在麻醉诱导中广泛应用，有研究6指出，右美托咪定与其他镇静药物联合应用可发挥良好的协同作用，且不会增加其不良反应。然而，对于在腹腔镜子宫肌瘤切除手术中应用小剂量右美托咪定结合环泊酚麻醉诱导的临床效果及其价值，目前尚缺乏相关的深入研究7。因此，本研究旨在探讨小剂量右美托咪定复合环泊酚在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的应用效果及其对患者生理状态和手术结果的影响。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 3 月至 2022 年 12 月西华县妇幼保健院收治的 112 例行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者，依据信封法分为对照组和观察组，对照组 55 例采用环泊酚麻醉，观察组 57 例使用小剂量右美托咪定复合环泊酚麻醉。对照组年龄 31 39 岁，平均(34.553.41)岁；单发肌瘤 31 例，多发肌瘤 24 例；ASA 级 26 例，级 29 例；子宫肌瘤直径 6 13cm，平均(9.122.14)cm。观察组年龄 30 38 岁，平均(34.613.44)岁；单发肌瘤33 例，多发肌瘤 24 例；ASA 级 25 例，级 32 例；子宫肌瘤直径 6 14cm，平均(9.172.11)cm。两组ASA 分级及子宫肌瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义(P 0.05)，此次研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：患者2540岁；患者均符合 妇产科学8诊断标准，经影像学检查确诊，拟行手术治疗；患者心肝肾功能正常、凝血功能无障碍；患者无药物依赖史、无酗酒史；患者知情且签署相关协议书。排除标准：血液疾病患者、有麻醉过敏史者；精神疾病患者、依从性较差者；伴有恶性肿瘤患者、合并子宫内膜病变、宫颈病变患者；认知功能障碍患者。1.2方法两组患者在进入手术室后，留置静脉通路，连接监护仪对患者血压、心率和脑电双频指数(BIS)等指标进行常规监测。在进行麻醉诱导前的 30min 内，通过静脉滴注羟乙基淀粉(华润双鹤药业公司；国药准字H20050886；500mL:30g)和乳酸钠林格液(武汉滨湖双鹤公司；国药准字 H42020695；500mL/瓶)，每种液体各 250mL。对照组实施麻醉诱导：环泊酚(辽宁海思科公司；国药准字 H20210007；20mL:50mg)0.4mg/kg 在 10min内静脉推注完毕+麻醉维持：环泊酚0.30.9mg/(Kgh)静脉泵注，手术结束后，停止使用所有的麻醉药物。观察组在对照组基础上复合小剂量右美托咪定进行麻醉诱导与术中麻醉维持：麻醉诱导：右美托咪定(江苏 恒 瑞 公 司；国 药 准 字 H20090248；2mL200g)0.5g/kg+环泊酚 0.4mg/kg，在 10min 内静脉推注完毕。麻醉维持：右美托咪定 0.2 0.4g/(kgh)，静脉泵注，在术毕切口缝合完毕后停用所有麻醉药物。手术过程中呼吸机模式采用容量控制模式进行，以维持呼气末二氧化碳在 35 45mmHg，术中间断注射顺式阿曲库铵(江苏东英药业有限公司，国药准字H20060926；5mg/瓶)来优化肌松，以保证手术进行顺利，在缝合时，静脉给予地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字 H20080329；5mg/支)5mg，以减轻术后疼痛。术后补救镇痛给予地佐辛(扬子江药业集团有限公司；国药准字 H20080329；5mg/支)5mg。1.3观察指标与评判方法(1)比较两组不同时间点血流动力学水平 平均动脉压(MAP)及心率(HR)；(2)比较两组不同时间点褪黑素水平；(3)比较两组术后恢复情况(麻醉苏醒时间、拔管时间、术后住院时间及应答时间)；(4)比较两组视觉模拟评分(VAS)9、简易精神状态检查表(MMSE)评分10，VAS 评分：评价患者疼痛情况，分值 0 10 分，0 分表感觉不到疼痛，10 分表最严重的疼痛，分数高表疼痛严重；MMSE 评分：对患者认知功能进行评估，共30 项，共 30 分，24 分表存在认知障碍，分数与认知功能成正比；(5)比较两组地佐辛补救镇痛用量情况；(6)比较两组头晕、低血压、心房颤动、心动过缓及注射痛不良反应发生情况。1.4统计学方法采用 SPSS24.0 软件，年龄、血流动力学等，数据采用sx 表示，t检验分析指标差异；ASA 分级、并发症等，计数资料以%表示，2检验分析组间指标差异；P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组不同时间点血流动力学比较麻醉诱导前两组 MAP、HR 及术毕 MAP 比较，差异无统计学意义(P 0.05)，切皮时对照组 MAP 升高，差异有统计学意义(P 0.05)，剔除肌瘤时两组 MAP 升高，差异有统计学意义(P 0.05)，观察组切皮时、剔除肌瘤时 MAP 低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，对照组切皮时、剔除肌瘤时、术毕 HR 上升，差异有统计学意义P 0.05)，观察组切皮时、剔除肌瘤时及术毕 HR 低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 1。2.2两组不同时间点褪黑素水平比较麻 醉 诱 导 前 两 组 褪 黑 素 比 较，差 异 无 统 计 学 意义(P 0.05)，麻醉 30min、苏醒后两组褪黑素降低且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3两组术后恢复情况比较两组麻醉苏醒时间、拔管时间、应答时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P 0.05)，见表 3。80Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.092.4两组不同时间点 VAS、MMSE 评分比较术后 6h、术后 12h、术后 24h观察组 VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，术后 6h、术后 12h、术后 24h 观察组 MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)，见表 4。2.5术后两组地佐辛补救镇痛用量情况比较术后第 1 天，观察组补救镇痛药用量(3.351.24)mg，对照组补救镇痛药用量(2.841.28)mg；术后第 2天，观察组补救镇痛药用量(1.500.34)mg，对照组补救镇痛药用量(1.330.45)mg。观察组术后第 1 天、术后第 2 天补救镇痛药用量少于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。2.6两组不良反应发生率比较两组头晕、低血压、心房颤动、心动过缓及注射痛不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P 0.05)，见表 5。表 1两组不同时间点血流动力学比较(sx)组别例数MAP/mmHgHR/(次/min)麻醉诱导前切皮时剔除肌瘤时术毕麻醉诱导前切皮时剔除肌瘤时术毕观察组5780.264.7881.554.3283.684.5081.644.8672.635.4173.695.5774.535.8973.514.36对照组5580.594.6685.694.7690.165.3382.195.0372.025.2276.935.8779.545.6277.844.62t-0.370-4.823-6.961-0.5890.607-2.997-4.603-5.103P0.712 0.001 0.0010.5570.5450.003 0.001 0.001注：与本组麻醉诱导前比较，P 0.05。表2两组不同时间点褪黑素水平比较(sx)单位：pg mL-1组别例数褪黑素麻醉诱导前麻醉 30min苏醒后观察组576.421.225.881.125.521.03对照组556.501.285.031.084.960.94t-0.3394.0863.002P0.736 0.0010.003注：与本组麻醉诱导前比较，P 0.05。表3两组术后恢复情况比较(sx)组别例数麻醉苏醒时间/min拔管时间/min应答时间/min术后住院时间/d观察组5714.052.8817.642.1620.593.075.391.24对照组5513.852.9017.822.2320.793.335.281.30t0.366-0.434-0.3310.458P0.7150.6650.7420.648表 4两组 VAS 评分及 MMSE 评分比较(sx)单位：分组别例数VAS 评分MMSE 评分术后 6h术后 12h术后 24h术后 6h术后 12h术后 24h观察组572.570.582.230.462.040.4925.891.0527.261.2528.131.33对照组553.240.612.850.592.560.5124.640.8526.081.1026.961.25t-5.958-6.214-5.5036.9105.2964.794P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001表 5两组不良反应发生率比较 n(%)组别例数头晕低血压心房颤动心动过缓注射痛不良反应发生率观察组573(5.26)4(7.02)1(1.75)008(14.04)对照组5503(5.45)01(1.82)2(3.64)6(10.91)20.250P0.6173讨论在进行腹腔镜手术时，必须建立气腹，即在腹腔内注入适量的二氧化碳气体，以扩大手术视野和操作空间11。然而，这样的气腹过程可能会导致人工气腹及手术创伤性疼痛，进而激活机体的应激系统。其应激反应主要体现在生理反应方面，如血压升高、心率加快等，这会增加手术的风险，并对麻醉过程提出更高的要求12。为了降低这种应激反应对患者的影响，需对患者应用适量的麻醉药物，以有效地抑制机体的应激水平，在手术期间保持较为平稳的生命体征，降低手术风险，以保证手术过程的安全性13。近年来，右美托咪定作为一种高选择性 2 肾上腺素能受体激动剂，因其良好的镇静及镇痛效果而在全身麻醉领域广泛应用。与传统麻醉药物比较，右美托咪定对机体呼吸与循环并无明显的抑制作用，因此被认为是一种相对安全的麻醉药物。同时在普外科手术中，已经有证据表明右美托咪定在患者苏醒期躁动和痛觉过敏方面具有显著的改善效果14。尽管其在普外科手术中的效果已获得认可，但针对腹腔镜下子宫肌瘤切除术是否同样适用仍需进一步深入研究和评估15。本研究结果中，观察组在切皮时和剔除肌瘤时的MAP 均较对照组低，切皮时、剔除肌瘤时和术毕时的HR 也均较对照组低。这些结果表明，在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中，观察组患者的血液循环指标相对平稳，MAP 和 HR 波动更小，这为小剂量右美托咪定在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中的应用提供了初步的实证支持。分析其原因为，右美托咪定是一种具有高度选择性的 2 肾上腺素能受体激动剂，它在神经系统中发挥着重要的调节作用16。其主要作用是抑制突触前膜 2 受体的激动，81临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期从而减少儿茶酚胺类物质(如去甲肾上腺素和多巴胺)的释放。在中枢神经系统中，儿茶酚胺类物质参与了许多生理过程，包括情绪调节、注意力、觉醒状态以及应激反应等，当身体发生应激反应时，儿茶酚胺类物质的释放会增加，导致兴奋和焦虑的感觉。右美托咪定通过阻断 2 肾上腺素能受体的激动，减少儿茶酚胺类物质的释放，从而抑制神经兴奋，产生良好的镇静和抗焦虑的效果，使患者处于平静和放松状态，保证平稳的血流动力学水平17。褪黑素是一种由松果体分泌的神经内分泌激素，对于维持人体正常的睡眠-觉醒周期尤为关键，同时对调节神经系统的兴奋程度起着关键作用。近期的研究18显示，手术创伤和全身麻醉会抑制并降低褪黑素的分泌，进而影响神经系统的兴奋传导，在患者苏醒期引发躁动和不安的情况。本研究结果还显示，麻醉 30min、苏醒后两组褪黑素降低且观察组指标水平高于对照组，这表明观察组患者的应激反应水平较低，褪黑素水平相对较高，可能有助于维持更为稳定的麻醉状态有利于手术操作和麻醉管理。分析原因为，蓝斑核是大脑幕上节下部的一个重要核团，是调节睡眠-觉醒状态的中枢，而右美托咪定可对蓝斑核内的 2 受体产生作用，抑制神经元的兴奋，从而产生镇静效应。在一项动物研究19中显示，右美托咪定通过作用于大脑中的 2 肾上腺素能受体模拟自然睡眠对大脑的影响，使动物进入安静和放松的状态，表现出类似于自然睡眠的特征，这与本研究结果一致。本研究结果中，术后 6h、术后 12h、术后 24h观察组 VAS评分低于对照组，术后 6h、术后 12h、术后 24h 观察组 MMSE 评分高于对照组，但在术后恢复情况与不良反应发生率方面两组比较，差异无统计学意义(P 0.05)，提示观察组可提供更好的疼痛控制，保护患者的认知功能，同时并未增加不良反应发生率，安全性较高。分析具体原因为，右美托咪定在体内的分布半衰期较短，同时具有较大的稳态分布容积，通过激活2-肾上腺素受体，抑制交感神经系统的活性，调控去甲肾上腺素的分泌水平，阻断疼痛信号的传输，进而降低疼痛的感知和传递，因此具有明显的镇痛效果。此外，地佐辛是一种合成的强效阿片类镇痛药，有研究指出术后认知功能下降与阿片类麻醉药物的使用有关，然而本研究中通过使用右美托咪定减少了阿片类药物地佐辛的使用剂量，从而减轻术后认知功能下降的风险。综上所述，在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中通过给予小剂量右美托咪定复合环泊酚进行麻醉诱导，患者血流动力学更稳定，镇静、镇痛效果更好，对患者认知功能影响更小。参考文献1ZHANG W,WANG D,XU G,et al.Laparoscopic myomectomy for posterior cervical myoma:authors experience and strategyJ.Am J Transl Res,2022,14(12):9040-9046.2COUTINHO L M,ASSIS W A,SPAGNUOLO-SOUZA A,et al.Uterine fibroids and pregnancy:how do they affect each other?J.Reprod Sci,2022,29(8):2145-2151.3BARBOSA P A,VILLAESCUSA M,ANDRES M P,et al.How to minimize bleeding in laparoscopic myomectomyJ.Curr Opin Obstet Gynecol,2021,33(4):255-261.4ANDOU M,YANAI S,SHIRANE A,et al.Laparoscopic myomectomyJ.Surg J,2020,6(Suppl 1):S35-S43.5李玲瑶,李术榕,李响,等.环泊酚临床应用现状及研究进展J.心肺血管病杂志,2023,42(1):97-99.6王凤捷,蔡宁,代晨旭,等.帕瑞昔布钠超前镇痛联合右美托咪定喷喉对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者应激反应及镇痛效果的影响J.中国性科学,2021,30(10):64-67.7桂强军,李剑文,刘文贵.右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者应激反应及早期康复的影响J.川北医学院学报,2021,36(1):115-118.8妇产科学J.世界核心医学期刊文摘(妇产科学分册),2006,2(2):4-7.9SUNG Y T,WU J S.The Visual Analogue Scale for Rating,Ranking and Paired-Comparison(VAS-RRP):a new technique for psychological measurementJ.Behav Res Methods,2018,50(4):1694-1715.10LI H Z,JIA J P,YANG Z Q.Mini-mental state examination in elderly Chinese:a population-based normative studyJ.J Alzheimers Dis,2016,53(2):487-496.11HERRMANN A,TORRES-DE LA ROCHE L A,KRENTEL H,et al.Adhesions after laparoscopic myomectomy:incidence,risk factors,complications,and preventionJ.Gynecol Minim Invasive Ther,2020,9(4):190-197.12MANYONDA I,BELLI A M,LUMSDEN M A,et al.Uterine-Artery Embolization or Myomectomy for Uterine FibroidsJ.N Engl J Med,2020,383(5):440-451.13TANOS V,LEE S C,ALEXANDER K,et al.Laparoscopic myomectomy complications:META analysis on RCTs and review of large cohort studiesJ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2023,287:109-118.14黄娟,颜丽萍,曾清.不同剂量右美托咪定麻醉在子宫肌瘤腹腔镜手术中的应用分析J.中国肿瘤临床与康复,2021,28(5):537-539.15王辉,王玲,李浩.右美托咪定用于老年髋部骨折患者麻醉的临床研究J.中国临床药理学杂志,2023,39(8):1082-1085.16曾克非,夏婷婷.右美托咪定对绝经前期腹腔镜子宫肌瘤切除术患者麻醉诱导期镇痛及应激反应的影响J.陕西医学杂志,2021,50(11):1433-1436,1445.17张阳,刘云霞.布托啡诺联合右美托咪定对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者血流变和应激反应的影响J.中国计划生育学杂志,2022,30(4):788-792.18池小薇,余自淑,廖宏兵,等.右美托咪定联合舒芬太尼在子宫肌瘤高强度聚焦超声消融术中的应用J.四川医学,2022,43(9):901-905.19容凤娇,杜佳楠,蒋良富,等.右美托咪定对缺血性卒中小鼠小胶质细胞极化的影响J.广东医学,2023,44(4):429-435.20王静.右美托咪定对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者镇痛效果及认知功能的影响J.中国内镜杂志,2022,28(11):15-20.