标准化病人SP病史采集培训课件(问诊).ppt

SP的概念病 人模拟逼真，能按设计的病例恒定提供病史评估者严格执行评分标准、公正客观、始终如一教学指导员为人师表、按指导手册认真反馈有效教学SP的概念的概念标 准 化病人表演始终如一；能按设计的病例恒定提供病史评估者评分标准始终如一教学指导员教学内容始终围绕指导手册SP的基本特征的基本特征SP的培训流程剧剧 本本n一般情况一般情况 现病史现病史 时间：时间：前天开始（两天了）症状：症状：头痛 性质：性质：涨涨的 部位：部位：整个头部 他处放射：他处放射：颈部 时间：时间：整天都痛，晨起严重 程度：程度：疼痛分数7分分 是否持续：是否持续：是 伴随症状：伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，昨天开始感觉全身发热，早上量体温3939C C，嗓子痛 缓解方式：缓解方式：无 是否加重：是否加重：躺久了更痛 处理方式：处理方式：吃药，但没效，未诊治 一般情况：一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。主诉：主诉：头痛头痛2 2日，加重伴发热日，加重伴发热1 1日日n 医学生与医学生与SP的问诊对话情景剧本的问诊对话情景剧本 现病史现病史 考生：您哪里不舒服？考生：您哪里不舒服？开放式问题，就诊目的开放式问题，就诊目的开放式问题，就诊目的开放式问题，就诊目的 SP:我头痛，很难受。考生：您什么时候开始头痛的？考生：您什么时候开始头痛的？起病时间起病时间起病时间起病时间 SP:好像是前天开始痛的。考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？部位部位部位部位 SP:整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部）。考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位？射到或窜到其他部位？他处放射他处放射他处放射他处放射 SP：好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？或是别的一种痛法？或是别的一种痛法？性质性质性质性质 SP：是一种涨涨的痛。考生：这些症状有多严重？如果以考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，分表示完全不严重，10分表示分表示 最严重，那您大概是几分？最严重，那您大概是几分？程度程度程度程度 SP:大概是7分吧病史采集病史采集(问诊问诊)History taking(Inquiry)教学内容教学内容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊注意事项问诊注意事项对对SP的要求的要求o熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项o熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法o掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求 定定义义：问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料的的过过程程，经经过过综综合合分分析析作作出出临临床床判判断断的一种方法的一种方法.一、问 诊临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性三三.内容内容(Contents)一般项目一般项目一般项目一般项目主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史个人史个人史个人史个人史婚育史婚育史婚育史婚育史月经史月经史月经史月经史家族史家族史家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目一般项目(General data)姓名姓名姓名姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄婚姻婚姻婚姻婚姻籍贯籍贯籍贯籍贯/出生地出生地出生地出生地民族民族民族民族职业职业职业职业工作单位工作单位工作单位工作单位通讯地址通讯地址通讯地址通讯地址电话号码电话号码电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度可靠程度可靠程度 入院日期入院日期入院日期入院日期记录日期记录日期记录日期记录日期主诉主诉(Chief complaint)病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状就诊的主要原因就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间主诉主诉 主要症状持续时间主要症状持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状无症状无症状无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 主诉的形式主诉的形式主诉主诉主诉主诉(部位部位部位部位)()(性质性质性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间主要症状持续时间主要症状持续时间记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅文字简练文字简练文字简练文字简练一般主要症状不超过一般主要症状不超过一般主要症状不超过一般主要症状不超过3535条，总字数不超过条，总字数不超过条，总字数不超过条，总字数不超过2020字字字字例如：例如：例如：例如：尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛3 3天天Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时注意的问题注意的问题主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年现病史（现病史（Present illnessPresent illness）病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程发展演变的全过程发展演变的全过程发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素状加重或好转的因素状加重或好转的因素状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容现病史内容起病情况起病情况起病缓急起病缓急患病时间患病时间发病状态发病状态病因与诱因病因与诱因一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于(时间时间)()(诱因诱因)()(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例:患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹日饱餐后突感上腹部疼痛部疼痛现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系能的关系肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容现病史内容病情的发展与演变病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现有无新的症状出现有无新的症状出现有无新的症状出现伴随症状伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过何时在何处诊治？何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 *糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 *感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况p 一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:饮食状况饮食状况大、小便状况大、小便状况睡眠状况睡眠状况精神状况精神状况体重增减情况体重增减情况注意问题注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散现病史（现病史（主诉：主诉：尿急、尿频、尿痛3天）3 3天前劳累后出现天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛（一天小便十一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿）变（无血尿）变（无血尿）变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。，无尿中泡沫增多，无水肿。2 2天前，天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ，血常血常规正常，考虑规正常，考虑“急性泌尿系统感染急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸，给予咈哌酸 2 2片片/次、次、3 3次次/天，不好转。食欲和平时一样，因夜天，不好转。食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。间频繁起夜睡眠不好。现病史现病史表演要点：表演要点：主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分；主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分；焦虑；焦虑；既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast history既往健康状况既往健康状况曾经患病情况曾经患病情况外伤手术史外伤手术史预防接种史预防接种史过敏史过敏史既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况例如：例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。否认结核病史，否认手术史及输血史。既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast history个人史（个人史（Personal history）出生及居住地出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史性疫源性疾病接触史个人嗜好个人嗜好个人史（个人史（Personal historyPersonal history）职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史例如：例如：生于河南，生于河南，1010岁来京久居。无烟酒嗜好。岁来京久居。无烟酒嗜好。教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性教师，带高中毕业班，工作劳累。否认不洁性行为行为（注意询问的方式）（注意询问的方式）。未婚未婚未婚未婚/何时结婚何时结婚何时结婚何时结婚/离婚离婚离婚离婚爱人健康情况爱人健康情况爱人健康情况爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎2525岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。婚育史婚育史月经史月经史视视SP性别而定性别而定 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数每次行经日数每次行经日数每次行经日数 初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数经期间隔日数经期间隔日数经期间隔日数家族史家族史（Family history）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因患病情况及死亡原因重点注意：重点注意：遗传性疾病：遗传性疾病：遗传性疾病：遗传性疾病：血友病、白化病血友病、白化病血友病、白化病血友病、白化病多基因遗传病：多基因遗传病：多基因遗传病：多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病：传染病：传染病：传染病：肺结核等肺结核等肺结核等肺结核等病历内容病历内容 一般情况：一般情况：一般情况：一般情况：张张XXXX，5050岁，男，岁，男，已婚，教师，北京人已婚，教师，北京人 主诉：主诉：主诉：主诉：尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛3 3天天 现病史：现病史：现病史：现病史：3 3天前劳累后出现天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛尿急、尿频、尿痛 既往史：既往史：既往史：既往史：糖尿病糖尿病2 2年年,磺胺药过敏磺胺药过敏,否认手术史否认手术史 个人史：个人史：个人史：个人史：生于河南，生于河南，1010岁来京久居。无烟酒嗜好岁来京久居。无烟酒嗜好 婚育史婚育史婚育史婚育史：25 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。好。月经史月经史月经史月经史：视：视SPSP性别而定。性别而定。家族史家族史家族史家族史：无类似病史者，无遗传病史：无类似病史者，无遗传病史注意事项注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗语言通俗语言通俗语言通俗注意病人的文化层次注意病人的文化层次注意病人的文化层次注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语注意学习方言俗语注意学习方言俗语注意学习方言俗语记录时用医学术语记录时用医学术语记录时用医学术语记录时用医学术语为病人保密为病人保密为病人保密为病人保密小结小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8部分部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因要原因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程演变及诊治全过程对对SP的要求的要求基础训练基础训练表演体验表演体验表演技巧讲解体验式的演技训练SP演员扮演原则01SP演员扮演原则02SP应该怎么表演？应该怎么表演？恰如其分的表演恰如其分的应答恰如其分的表演恰如其分的表演采取病人首次被提问时呈现的典型反应被动的；回答前的思考停顿；无预期避免言语/非言语的暗示对学生流露出疑惑的眼神；言语的提示等标准化的表演具有适当的个性恰如其分的表演恰如其分的表演语言、表情、行为从头至尾恒定一致与案例相符合的语言、行为、衣着打扮有提问才有回答有提问就有回答恰如其分的应答恰如其分的应答01有问有答问什么答什么用病人的语言回答恰如其分的应答恰如其分的应答答其所问02“挤牙膏”绝不“泄露”太多信息 与真实病人的差异点恰如其分的应答恰如其分的应答不问不答03脚本内缺失的内容需要随机应变脚本内缺失的内容需要随机应变“我记不清了我记不清了”vs vs 按按SPSP真实情况回真实情况回答答一次一次“这样这样”回答，永远回答，永远“这样这样”回答回答恰如其分的应答恰如其分的应答随机应变04标准化 特殊的教学/考核目标例外 不使用方言恰如其分的应答恰如其分的应答用普通话05谢谢耐心聆听！谢谢耐心聆听！