败血症ppt课件.ppt

败血症败血症内一科内一科 苏锦伟苏锦伟 定义定义l败血症：病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(SIRS)。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭l菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现定义定义l全身炎症反应综合征(SIRS):人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温38C 或36C；2）心率90次/分；3）呼吸20次/分或CO2分压12X109/L或10等l脓毒症：由病原微生物感染所引起的SIRS病原菌病原菌（一）致病菌的变迁（一）致病菌的变迁 l20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上l20世纪80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%l20世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增多趋势，免疫低下患者医院感染败血症中约占512,以白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等）所占比例在逐渐扩大（二）致病菌的耐药性（二）致病菌的耐药性 l早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题l20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播l医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出（二）致病菌的耐药性（二）致病菌的耐药性lESBLs可以破坏大多数内酰胺类抗生素，产ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在1350之间，部分经济发达地区更甚l产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等（二）致病菌的耐药性（二）致病菌的耐药性l肺炎链球菌、草绿色链球菌和溶血性链球菌对青霉素敏感性呈下降趋势，前三者对青霉素敏感率分别降至63.9、79.4%和84.3，更有约10草绿色链球菌对万古霉素呈耐药。链球菌属对大环内酯类抗生素的敏感性亦下降l白念珠菌大多对两性霉素B、氟胞嘧啶敏感，对氟康唑的耐药性略有增长，耐药率随地区而异，自2.920不等，而非白念珠菌对氟康唑的抗菌活性在下降（三）（三）致病菌的种类致病菌的种类与原发感染病灶、入侵途径的关系与原发感染病灶、入侵途径的关系l通常由皮肤软组织、手术后伤口感染引起的败血症，以葡萄球菌属最为常见l泌尿道感染所致败血症常见病原菌为大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属等l若为留置导尿、尿路手术后败血症，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属和真菌l腹腔、盆腔、肝胆系统的可能致病菌为肠杆菌科细菌和厌氧菌l严重烧伤后败血症致病菌以葡萄球菌属、铜绿假单胞菌多见，也可为肠杆菌科细菌及真菌等（三）致病菌的种类（三）致病菌的种类与原发感染病灶、入侵途径的关系与原发感染病灶、入侵途径的关系l应用导管及输液装置者可能有葡萄球菌属、肠杆菌属、念珠菌属l肺部感染所致败血症因感染方式不同，其致病菌也有所不同，社区获得性肺炎者致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等；医院获得性肺炎者致病菌主要为革兰阴性杆菌；而医院吸入性肺炎的致病菌还应包括厌氧菌；若为气管切开或使用机械通气患者，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌l复数菌败血症，即有两种或两种以上致病菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者（四）不同人群感染致病菌的区别（四）不同人群感染致病菌的区别 l成人因肺部、泌尿生殖系统及胆系感染多见，所以肠杆菌科细菌、肠球菌属及厌氧菌所致败血症较小儿多见l儿童中则以肺炎链球菌、金葡菌、大肠埃希菌败血症更为常见l新生儿免疫防御功能未完善，细菌入侵门户多，其病原菌以表皮葡萄球菌、金葡菌、B组溶血性链球菌、大肠埃希菌多见l女性由于尿路感染多于男性，因此大肠埃希菌败血症明显较男性为多（四）不同人群感染致病菌的区别（四）不同人群感染致病菌的区别l社区感染败血症：肺炎链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、沙门菌属、变形杆菌、流感杆菌、肠球菌等l医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌属、肠球菌属、念珠菌属、大肠埃希菌、假单胞菌等所致l医院局部流行菌株败血症主要为假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌、念珠菌，其耐药性增高也最显著，尤其是重症监护室（ICU）中获得的病原菌l免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者,易发生耐药的革兰阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症发病机制发病机制人体因素人体因素：机体免疫防御功能受损、机体免疫防御功能受损、缺陷、缺陷、局部屏障破坏局部屏障破坏-主要原主要原因因 中性粒细胞缺乏或减少：中性粒细胞缺乏或减少：N0.5109/L时败血症的发生率明显增高。如：时败血症的发生率明显增高。如：急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤化疗后、再障等急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤化疗后、再障等 免疫抑制剂、广谱抗生素、免疫抑制剂、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术等；放疗、细胞毒类药物、大手术等；各种破坏局部屏障防御功能的因素各种破坏局部屏障防御功能的因素，如：，如：气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用；气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用；各种导管的留置（静脉、动脉、道尿管）；各种导管的留置（静脉、动脉、道尿管）；烧伤创面；烧伤创面；各种插管检查（内镜、插管造影、引流）；各种插管检查（内镜、插管造影、引流）；严重的基础疾病严重的基础疾病：如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺病等：如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺病等发病机制发病机制病原菌的作用病原菌的作用G-菌：内毒素G+菌 外毒素外毒素及代谢产物及代谢产物 金葡菌：金葡菌：溶血毒素溶血毒素 杀白细胞毒素杀白细胞毒素 肠毒素（肠毒素（AE，以以A型多见）型多见）剥脱性毒素剥脱性毒素 红疹毒素红疹毒素,肠毒素肠毒素F中毒性休克综合征（中毒性休克综合征（TSS）绿脓杆菌：绿脓杆菌：蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶蛋白酶、杀白细胞素、磷脂酶C、外毒素外毒素A（与弹性蛋白酶同与弹性蛋白酶同 存时，抑制和分解存时，抑制和分解 蛋白质，引起组织坏死。）蛋白质，引起组织坏死。）病理变化病理变化组织脏器细胞变性、坏死、脂肪变组织脏器细胞变性、坏死、脂肪变毛细血管损伤毛细血管损伤皮肤粘膜瘀点、皮疹；皮肤粘膜瘀点、皮疹；迁迁徙徙性性脓脓肿肿肺肺、肝肝、肾肾、皮皮下下组组织织；心心内内膜膜炎炎、脑脑膜膜炎炎,骨髓炎；骨髓炎；真真菌菌性性败败血血症症-散散布布在在正正常常组组织织中中仅仅在在显显微微镜镜下下才才能能见见 到到的的细细小小脓脓肿肿，有有些些病病例例易易发发生生肉肉芽芽肿肿 样反应样反应临床表现临床表现败血症的共同点败血症的共同点（一）毒血症（一）毒血症l发热和寒战是败血症的常见症状，热型以弛张热和间歇热多见，少数呈稽留热、不规则热或双峰热，后者多见于革兰阴性杆菌败血症l部分病人体温不升甚至低于正常，以老年体弱者、慢性重症疾病及免疫力严重低下者多见，且预后不佳l一般全身感染症状严重，可伴有全身不适、肌肉酸痛，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，头晕、头痛、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷，贫血、肝脾肿大，严重者可出现黄疽、中毒性心肌炎、急性肾衰竭、DIC等（二）过度换气和精神状态改变（二）过度换气和精神状态改变l是败血症极其重要的早期体征，甚至可出现在发热、寒战前l由于过度换气，可导致呼吸性碱中毒l早期精神状态改变仅表现为定向障碍或性格改变，后期可出现显著的感觉迟钝，甚至昏迷l常无神经系统的定位体征，精神状态改变尤易发生于婴幼儿、老年人及原有中枢神经系统疾患者（三）皮疹（三）皮疹l部分患者可出现皮肤损害，表现多种多样，以瘀点最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多l葡萄球菌和链球菌败血症可有瘀点、猩红热样皮疹、脓疱疹等l铜绿假单胞菌败血症可出现“牛眼样”皮损，称为坏疽性深脓疱，从水疱发展而来，皮损呈圆形或卵圆形，直径15cm，边缘隆起，周围皮肤呈红斑和硬结或红晕样改变，中心为坏死性溃疡（四）（四）迁徙性病灶迁徙性病灶 l为细菌栓子栓塞于身体各组织器官所致l多见于病程较长的革兰阳性化脓性球菌和厌氧菌败血症，少数革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、鼠伤寒沙门菌等所致败血症也可引起迁徙性病灶或损害l较常见迁徙性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎等l金葡菌、念珠菌等败血症还可发生感染性心内膜炎，伴有心脏扩大、心功能不全及血管栓塞等表现（五）其他（五）其他l关节症状：多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛、活动受限。少数有关节腔积液，积脓l肝脾大：多数仅出现轻度肝脾大，中毒性肝炎或肝脓肿时肝大显著，伴触痛,压痛和叩击痛，超过20%伴有高胆红素血症，30%-40%新生儿出现轻到中度黄疸l感染性休克：多见于革兰阴性细菌败血症常见几种败血症的临床特点常见几种败血症的临床特点（一）金葡菌败血症（一）金葡菌败血症l较常见（20%30%），约半数为医院感染l原发病灶常为疖、痈、皲裂等皮肤及伤口感染或长期留置导管，而从呼吸道入侵者多数为机体防御功能低下的医院感染l常在原发病灶出现后一周内发生，急性起病，寒战高热，l皮疹多见，形态多样，可有瘀点、荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹等l关节症状比较明显，主要为大关节，有疼痛，局部有时伴红肿。迁徙性损害是金葡菌败血症的特点，常见多发性肺部浸润，甚至脓肿形成，其次有肝脓肿、骨髓炎、关节炎、皮下脓肿等（一）金葡菌败血症（一）金葡菌败血症l有文献结合尸检报告，金葡菌败血症并发心内膜炎者可高达8%，多累及主动脉瓣l由于急性心内膜炎可侵犯正常心脏瓣膜，病理性杂音的出现不及亚急性者为多l因此，如患者发热不退，有进行性贫血、反复出现皮肤瘀点、有内脏血管栓塞、血培养持续阳性等，应考虑心内膜炎的存在，须进一步做超声心动图等检查以明确诊断l感染性休克较少见（二）表皮葡萄球菌败血症（二）表皮葡萄球菌败血症l约占10%15%，其中70%以上为医院感染，尤其多发生于大医院，常见于体内异物留置者，如静脉导管，人工关节、人工瓣膜、起搏器等l血浆凝固酶阴性的表葡菌正常存在于人体皮肤、粘膜表面，同时可粘附于人工假体装置及导管表面并繁殖，且分泌一种粘质覆盖在表面，黏附性强且具有抵抗吞噬细胞及抗菌药物的作用l临床表现无特异性，但表葡菌多重耐药常见，以甲氧西林耐药株多见，病死率可达30以上（三）革兰阴性杆菌败血症（三）革兰阴性杆菌败血症l免疫低下患者多见，多发生于医院感染，预后差l以胆道、呼吸道、泌尿道、肠道(特别是下消化道)和大面积烧伤感染时多见l一般以突然寒战开始，发热以间歇热或弛张热多见，部分病人可有体温不升、双峰热、相对缓脉等l40%左右的病人可发生休克，约1/3患者于病情早期（15日）出现，持续时间长，有低蛋白血症者更易发生l严重者出现多器官功能障碍，伴有心律紊乱、心力衰竭、ARDS、急性肾衰、DIC等，病情危重（三）革兰阴性杆菌败血症（三）革兰阴性杆菌败血症l肺炎杆菌败血症还可出现迁徙性病灶l铜绿假单胞菌败血症以继发于严重免疫低下及大面积烧伤者更为多见，临床表现较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可有较特征性中心坏死性皮疹l休克、DIC、黄疸等的发生率均较高l关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性菌败血症少见，多无转移性脓肿（四）厌氧菌败血症（四）厌氧菌败血症l约占7%10%，常因厌氧培养不普及而漏诊l致病菌主要为脆弱拟杆菌（80%90%），可为多种厌氧菌的复数感染或与需氧菌的混合感染l患者多为新生儿及慢性病患者，主要为胃肠道与腹腔内感染，其次为女性生殖道、褥疮及呼吸道感染l临床表现与需氧菌败血症基本相似，可有高热毒血症状重，部分病人出现黄疸（10%40%）和贫血l其脓性分泌物呈腐败性臭味，含有气体，并可有假膜形成l临床上也易发生感染性休克与DIC，易引起血栓性静脉炎，所产生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于脓毒性血栓形成，脱落后可致迁徙性病灶l可引起较严重的溶血性贫血、心内膜炎等（五）真菌败血症（五）真菌败血症l医院感染，免疫低下人群l主要为念珠菌，特别是白念珠菌l病程进展缓慢，临床毒血症症状可被原发病及伴发细菌感染掩盖l当免疫低下者应用足量抗菌药物后感染未能控制者，应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养l有原发呼吸道或消化道感染，治疗未愈或有加重者l发热的基础上出现阵发性高热疑有细菌性败血症者，或仅中度发热，全身毒血症表现不重，但精神萎靡，日益衰竭，且常被基础疾病表现所掩盖l全身内脏可有多发性小脓肿（六）特殊类型败血症（六）特殊类型败血症l新生儿败血症：大肠埃希菌、B群溶血性链球菌、金葡菌、表葡菌等l老年人败血症：金葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性杆菌、念珠菌及厌氧菌l烧伤后败血症：金葡菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌l医院感染败血症：葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、真菌实验室检查实验室检查（一）一般检查（一）一般检查lWBC(1030)109/L,中性粒细胞百分比增高l机体反应较差者和少数革兰阴性杆菌败血症的WBC总数可不增高,甚至降低,但中性粒细胞多数增高l少数患者可有血小板减少及凝血机制异常,此时应警惕DIC的发生l尿常规检查可有少量蛋白尿（二）病原学检查（二）病原学检查l血培养：时机；采血量l骨髓培养l脓液、脑脊液、胸腹水、瘀点等涂片和培养lL型菌培养l真菌培养l厌氧菌培养血培养血培养l血培养是确诊败血症的主要依据，目前血培养方法已由手工、半自动发展到全自动血培养监测系统，不仅减少标本污染机会，还提高检测阳性率和缩短检测时间l常用培养瓶种类有标准需氧培养瓶、标准厌氧培养瓶、树脂或活性炭需氧培养瓶、树脂厌氧培养瓶、树脂儿童培养瓶及真菌培养瓶等l由于患者血液中病原菌浓度水平很低，为获得较高的阳性率，宜在抗菌药物应用前及寒战、高热时，10分钟内从不同部位采集血液标本23次，每次分送需氧菌和厌氧菌培养，必要时还可送真菌培养l厌氧血培养不仅可培养专性厌氧菌，还能培养出兼性厌氧菌，而部分兼性厌氧菌在需氧培养瓶中生长不佳l此外，如果患者使用过抗菌药物，要用含树脂或活性炭的中和抗生素培养瓶采样。每瓶采血量成人至少为培养基的1/10(510ml)，婴幼儿12ml，儿童35mll若为外周导管，应在无菌状态下拔除导管，并剪下5cm导管头端进行半定量培养l若为中心静脉导管或静脉留置管，也可以从导管和外周静脉处同时采血做细菌定量培养l通常导管血样培养菌落计数是外周静脉的5倍以上，培养阳性时间比外周血快2小时以上，由此可判断为与导管密切相关.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据诊断依据l凡急性发热患者，白细胞总数及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，或有肺部、胆道、尿路等感染，但严重的毒血症不能以局部感染来解释时，均应考虑有败血症的可能l凡新近有皮肤感染、外伤，特别是挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能l如在病程中出现皮疹、肝脾大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断基本成立l血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据鉴别诊断鉴别诊断l变应性亚败血症l恶性组织细胞增多症l白血病等血液系统恶性疾病：白血病等血液系统恶性疾病：鉴别诊断鉴别诊断变应性亚败血症变应性亚败血症（成人成人Stills病）病）发热、皮疹、关节痛发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC、N不同点：不同点：1.体温虽高，热程虽长，中毒症状不明显，可自行缓解；体温虽高，热程虽长，中毒症状不明显，可自行缓解；2.皮疹短暂，反复出现；皮疹短暂，反复出现；3.嗜酸粒细胞不减少；也不消失。（嗜酸粒细胞不减少；也不消失。（WBC、N可升高）可升高）4、发热时血沉增快，粘蛋白增高。、发热时血沉增快，粘蛋白增高。5.反复血培养阴性，抗菌药物治疗无效反复血培养阴性，抗菌药物治疗无效 6.激素、消炎痛有效激素、消炎痛有效；鉴别诊断鉴别诊断恶性组织细胞增多症恶性组织细胞增多症 青壮年多见，起病急，有不规则发热伴畏寒，常进行性消瘦、贫血及衰竭，青壮年多见，起病急，有不规则发热伴畏寒，常进行性消瘦、贫血及衰竭，肝脾进行性肿大，出血倾向明显。白细胞明显减少，血培养阴性。反复多次多肝脾进行性肿大，出血倾向明显。白细胞明显减少，血培养阴性。反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊鉴别诊断鉴别诊断结缔组织病：结缔组织病：女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检 查可予诊断。查可予诊断。病毒感染：病毒感染：多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞胞 比例相对升高，血培养阴性。比例相对升高，血培养阴性。疟疾：疟疾：寒战、高热、脾大。寒战、高热、脾大。热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。中毒症状不重，中毒症状不重，WBC、N无明显升高。无明显升高。血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。预后预后l影响预后因素：1、老年人和儿童病死率高2、医院感染败血症的病死率较高3、真菌败血症和复数菌败血症的病死率较高4、有严重并发症患者的病死率较高，如发生感染性休克者病死率为30%-50%，并发肾衰者病死率高达61.5%。5、有严重基础疾病患者：如恶性肿瘤、肝硬化、等均增加了预后的严重性。6、在药敏报告之前及时使用正确的抗生素可显著降低病死率。治治 疗疗基础治疗基础治疗对症治疗对症治疗病原治疗病原治疗原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗（一）基础疾病的治疗（一）基础疾病的治疗l常发生在某些基础疾病患者：糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、严重贫血、营养不良、结缔组织疾病、白血病、恶性肿瘤等（二）对症治疗（二）对症治疗l卧床休息，加强营养，补充足量维生素；加强护理，注意口腔卫生，以免发生念珠菌口腔炎；病情重者应定时翻身，防治继发性肺炎和褥疮等l高热者给予物理降温l维护生理功能：输液、维护重要器官功能l并发症的防治（三）（三）病原治疗病原治疗A.抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则l败血症诊断一旦成立，在未获得病原学结果之前即应根据情况及时给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案l败血症的抗菌治疗宜采用两种有协同作用的抗菌药物联合治疗，为了保证适当的血浆和组织的药物浓度，应选用杀菌剂，静脉给药，剂量要足，疗程要长，一般治疗3周以上；或在体温降至正常、临床症状消失后继续用药710日l如有迁徙性病灶或脓肿，则除穿刺、切开引流外，疗程须适当延长B.败血症的经验治疗败血症的经验治疗l在败血症的临床诊断初步确定、留取血培养等标本后，即应根据病人的基础疾病、原发感染灶、细菌入侵途径和临床特点，判断菌种，合理应用抗菌药物l通常给予抗菌谱较广的一种或两种药物联合治疗，可选择一种合适的广谱青霉素(如哌拉西林、替卡西林，或哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸)或第24代头孢菌素，也可以再联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物l若为严重免疫功能低下患者的医院感染，尤其是考虑到铜绿假单胞菌或肠球菌感染可能时，更应联合用药l对于持续粒细胞缺乏伴发热病人，疑有金葡菌感染时，还应加用万古霉素或去甲万古霉素治疗，治疗47天无效者，尚需考虑真菌败血症可能，而选用伊曲康唑注射液、两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净等抗真菌药物经验性治疗C.葡萄球菌败血症治疗葡萄球菌败血症治疗l一般对于甲氧西林敏感株，应首选半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林；一般对于甲氧西林敏感株，应首选半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林；若青霉素过敏或不能耐受半合成青霉素，可选用万古霉素或第若青霉素过敏或不能耐受半合成青霉素，可选用万古霉素或第1 1代头孢代头孢菌素；若有严重青霉素类过敏史者，可选用万古霉素菌素；若有严重青霉素类过敏史者，可选用万古霉素(或去甲万古霉素或去甲万古霉素)、替考拉宁、夫西地酸钠、克林霉素、磷霉素等药物治疗、替考拉宁、夫西地酸钠、克林霉素、磷霉素等药物治疗D.革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症l应参照体外药敏试验结果选择合适抗菌药物l临床常选用青霉素类（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、羧苄西林）、第3代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等）、第4代头孢菌素（头孢吡肟）、氨曲南、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）或内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦），联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物l铜绿假单胞菌等假单胞菌属及不动杆菌属多数为医院感染，对哌拉西林及羧苄西林大多耐药D.革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症l产产ESBLsESBLs革兰阴性杆菌，可选用碳青霉烯类，部分患者还可革兰阴性杆菌，可选用碳青霉烯类，部分患者还可根据药敏选用头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）治疗根据药敏选用头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）治疗l内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合制剂对产酶抑制剂复合制剂对产ESBLsESBLs细菌的抗细菌的抗菌活性因药物种类不同有一定差异，在我国应用较早的氨菌活性因药物种类不同有一定差异，在我国应用较早的氨苄西林苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸克拉维酸等耐药率较高，而近年开始应用的哌拉西林等耐药率较高，而近年开始应用的哌拉西林/三唑巴坦、头三唑巴坦、头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦等体外活性尚好舒巴坦等体外活性尚好l产产AmpCAmpC酶革兰阴性杆菌在酶革兰阴性杆菌在内酰胺类抗生素中只有第内酰胺类抗生素中只有第4 4代头代头孢菌素与碳青霉烯类敏感，对氨基糖苷类、喹诺酮类的敏孢菌素与碳青霉烯类敏感，对氨基糖苷类、喹诺酮类的敏感率也在感率也在7070以上，而现有以上，而现有内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/酶抑制剂复酶抑制剂复合制剂对产合制剂对产AmpCAmpC酶细菌感染无效酶细菌感染无效 E.其他败血症其他败血症l溶血性链球菌败血症：A群可单用青霉素或第1代头孢菌素、红霉素、林可霉素；B群宜加用氨基糖苷类抗生素l肠球菌败血症：首选青霉素或氨苄西林与氨基糖苷类联合，也可选用（去甲）万古霉素单用或联合氨基糖苷类抗生素l厌氧菌败血症：甲硝唑、哌拉西林、克林霉素或亚胺培南等l真菌性败血症：两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶等（四）（四）原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗1、尽早切开引流，穿刺，抽脓，胆道、泌尿道感染伴、尽早切开引流，穿刺，抽脓，胆道、泌尿道感染伴 梗阻梗阻-手术去除梗阻病灶。手术去除梗阻病灶。2、停用或减量使用免疫抑制药或有效治疗基础疾病，如白血病、停用或减量使用免疫抑制药或有效治疗基础疾病，如白血病3、静脉留置导管引起、静脉留置导管引起：拔除更换导管拔除更换导管培养。培养。预防预防l控制传染源 l切断传播途径 l保护易感人群 l病原菌及其耐药性监测 l 谢谢！败血症（例一）败血症（例一）患者，老年男性，患者，老年男性，7373岁，农民，因岁，农民，因双下肢水肿双下肢水肿11天天而于而于20132013年年1212月月4 4日入院。日入院。既往有体癣病史既往有体癣病史40年余年余，有长期饮酒，有长期饮酒史，过着独居生活。史，过着独居生活。入院查体：入院查体：T36.5，R20次次分，分，P95次次分，分，Bp15292mmHg，神清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，神清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无浮肿，左眼失明，右侧瞳孔对光反射灵敏，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性浅表淋巴结未扪及肿大，双眼睑无浮肿，左眼失明，右侧瞳孔对光反射灵敏，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无明显扩大，心率罗音，心界无明显扩大，心率95次次/分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，移浊分，律齐，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，移浊（-），双下肢中度凹陷性水肿、双足皮肤红肿发亮，压之不易恢复，右足背及左脚小腿处见皮肤抓痕），双下肢中度凹陷性水肿、双足皮肤红肿发亮，压之不易恢复，右足背及左脚小腿处见皮肤抓痕,已基本愈合，无溃已基本愈合，无溃烂、渗血、流脓，烂、渗血、流脓，阴劲龟头稍红肿。阴劲龟头稍红肿。神经系统检查正常。神经系统检查正常。化验：化验：5/12:5/12:白细胞白细胞10.41109/L,红细胞红细胞4.841012/L，血红蛋白，血红蛋白123g/L,血小板血小板222109/L中性粒细胞：中性粒细胞：77.04%。肝功能：。肝功能：ALT 95U/L、AST 153U/L、TP 56.7g/L、ALB26.7g/L、TBIL28.4umol/L IBIL19.4umol/L肾功能：肾功能：BUN:11.80mmol/L。凝血功能：凝血功能：APTT44.74，PT16.54，风湿四项：超敏，风湿四项：超敏C反应蛋白反应蛋白82.17 mg/L，C反应蛋白反应蛋白91.5 mg/L，心脏彩超：右房增大，三尖瓣返流。左室顺应性降低。双下肢心脏彩超：右房增大，三尖瓣返流。左室顺应性降低。双下肢B超示：双下肢动脉增厚毛糙声像；双下肢深静脉回流通超示：双下肢动脉增厚毛糙声像；双下肢深静脉回流通畅，未见血栓声像。胸片：两肺多发小片状密度增高影，考虑炎性病变；右侧胸膜增厚，建议进一步畅，未见血栓声像。胸片：两肺多发小片状密度增高影，考虑炎性病变；右侧胸膜增厚，建议进一步CT检查。检查。入院后入院后消消炎、利尿消肿、改善循环治疗炎、利尿消肿、改善循环治疗患者于患者于2013-12-6-18：30出现解黑烂便出现解黑烂便。考虑消化道出血，予止血、降门脉压、护胃、补。考虑消化道出血，予止血、降门脉压、护胃、补液，抗感染，禁食等治疗。液，抗感染，禁食等治疗。6/12血常规：白细胞血常规：白细胞20.12109/L,红细胞红细胞3.931012/L，血红蛋白，血红蛋白101g/L。,血小板血小板187109/L中性粒细胞：中性粒细胞：83.84%。大便。大便常规：色黑，质软，红血球常规：色黑，质软，红血球+，白血球少许，白血球少许，OB+.凝血功能：凝血功能：APTT58.99，PT31.08。8/128/12：血常规：白细胞血常规：白细胞14.13109/L,红细胞红细胞2.441012/L，血红蛋白，血红蛋白61g/L。患者家属不同意输血治疗，并于。患者家属不同意输血治疗，并于2013年年12月月9日凌晨日凌晨01:30患者出现血压下降，用升压药维持血压仍不能上升，最终于凌晨患者出现血压下降，用升压药维持血压仍不能上升，最终于凌晨03:20宣告死亡。宣告死亡。提问：提问：1.1.这一病例最可能的死因是什么？这一病例最可能的死因是什么？2.2.从这一病例我们得到什么教训？从这一病例我们得到什么教训？l弥散性血管内凝血（DIC）又称消耗性凝血病，去纤维蛋白综合征。DIC是一种影响中枢神经系统最为常见和严重的凝血疾病，临床表现：出血、低血压、休克。l患者在严重感染等各种致病因素的作用下，导致DIC，出现出血倾向，继发的纤维蛋白溶解日益恶化，多脏器都会受损，导致心、肺、肾、肝的功能衰竭，又可加重脑损害，并形成恶性循环。