病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用PPT课件.ppt

病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用杨浦区卫计委医政科1提纲v前言v病史书写的重要性v病史与法律法规v法律法规条文v病史与医疗鉴定v纠纷新焦点v提高法律意识v结束语2病历书写重要么？前言3真实案例：医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人死亡系病程发展所致。法院判决由于医生对病人的病史书写不规范，仍要承担赔偿责任。这份不规范病史=2.8万前言4病历很重要那么具体重要在哪些方面？前言512345重要性是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。（也是临床医师必须掌握的基本功。）是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。（衡量医疗水平的重要资料。）是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。病史书写的重要性6如何规范书写？2010年3月1日颁布的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。病史书写的重要性7完整性系统性真实性及时性基本要求病史书写重要性特殊情况，注意及时签署同意书或者由合法的家属签字。8所以：医生必须学习法律条文可能病患们比你更懂得法病史与法律法规9v一、执业医师法v二、护士管理办法v三、医疗机构管理条例v四、医院感染管理规范v五、消毒管理办法v六、医疗机构临床用血管理办法v七、中华人民共和国药典及药物使用说明书v八、医疗事故处理条例v九、医疗事故技术鉴定暂行办法v十、医疗机构病历管理规定v十一、病历书写基本规范v十二、侵权责任法v十三、献血法v十四、母婴保健法法律法规条文10医疗事故处理条例v第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。v第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。v第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。法律法规条文11侵权责任法v第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。法律法规条文12相关条款解读v“按照规定填写”一般指按照医疗机构病历管理规定的要求填写。v病历所有权属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。v以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。v明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。v新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。v规定了医疗费用属于病历资料。v医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。v主观病史还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。法律法规条文13从某种程度说鉴定结论是临床医务人员自己做出的你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利u医患纠纷的各种鉴定都以病历作为鉴定的主要依据u鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析病史与医疗鉴定14v病历必将成为攻击的主要目标v隐匿、伪造、篡改或者销毁:过错推定v丢失：举证不能v篡改：最严重后果。病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”，导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”。纠纷的新焦点15v病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。v因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。提高法律意识16一个态度积极认真 眼高（自我看高一等）手低（先请示后执行）不做“迷糊”医生 不做“听写”医生结束语17二个重点病历各部分的重点内容重点病人的病历内容结束语18三个水平 文学水平逻辑水平学术水平结束语19四个希望 多看病人多上手术多多读书多多思考结束语2021