ICU疑难病例分析.ppt

几例ICU患者抗细菌感染治疗体会 药剂科 陈诚 2015年丑生旦净净生丑旦 抗菌药物的经验性选用 多重耐药菌感染抗菌药物的选用 肝肾功能损害患者抗菌药物的选用 抗菌药物不良反应的判断生旦净丑净生丑旦互动病例1 患者男性，88岁，有吸烟史60年，既往史有慢支、COPD、肺纤维化。入院前3日，无明显诱因下出现咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，最高体温38 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音 CT结果为胸腔积液、肺气肿，诊断为肺部感染。临床进行扩张支气管、化痰、抗感染（莫西沙星每次0.4g，每日1次静脉滴注）治疗3日后，患者体温下降至37.7，但仍有黄脓痰，第4日出现感染症状加重，呼吸骤停，吸出大量痰液后恢复。入院时已进行痰培养及药敏试验、血培养等检查，结果还未得到。生旦净丑净生丑旦 接下来该选用何种抗菌药物？A.继续使用莫西沙星 B.使用头孢他啶C.使用对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂 D.使用碳青霉烯类抗菌药物生旦净丑净生丑旦解 析A 回答错误慢支、COPD患者有铜绿假单胞菌感染的可能，经验性抗感染治疗时应选用对铜绿假单胞菌有作用的抗菌药物。莫西沙星对铜绿假单胞菌作用较弱，且前期已使用过该药物，此次感染加重，说明莫西沙星不能有效覆盖该患者的病原菌，不应继续使用该药。生旦净丑净生丑旦解 析B 回答错误该病例有慢支、COPD史，有铜绿假单胞菌的可能，选择药物时应考虑这方面。头孢他定虽然对铜绿假单胞菌有一定的抗菌作用，但目前患者感染症状较重，且因该病例为老年、慢支、COPD史，有长期使用抗菌药物的可能，故有耐药铜绿假单胞菌感染的可能，对头孢他定耐药的可能较大，不宜选择对头孢他定。生旦净丑净生丑旦解 析C 回答正确对铜绿假单胞菌有作用的酶抑制剂复合制剂如：头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，对酶的稳定性也较好，比较适用于该患者目前的用药选择。生旦净丑净生丑旦解 析D 回答错误碳青霉烯类抗菌药物对铜绿假单胞菌作用较强，但应使用于多重耐药且对本类药物敏感的革兰阴性杆菌所致的严重感染。本病例目前病原菌尚不明确，且不符合重症肺炎的诊断，故不宜经验性使用碳青霉烯类药物。生旦净丑净生丑旦实践：临床药师建议选用针对铜绿的酶抑制剂，如头胞哌酮舒巴坦（2:1）每次3g，每日2次静滴，或者哌拉西林他唑巴坦每次4.5g，每日3次。临床上选用哌拉西林他唑巴坦的方案，治疗7天，痰量减少，体温恢复正常，症状好转。生旦净丑净生丑旦学习要点：有铜绿假单胞菌易感因素感染的患者，经验性抗感染治疗时应选用对铜绿假单胞菌有较好效果的抗菌药物，经验用药后要及时评估治疗结果，并根据具体情况选择是否调整用药方案。生旦净丑净生丑旦互动病例2 患者女性，61岁，帕金森病，吸入性肺炎。入院时体温38，以后逐步上升,最高至39.6，有咳嗽，咳痰，痰液为白色粘稠。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，氧分压下降，使用呼吸机进行机械通气，CT显示两肺大片浸润。血常规检查结果：白细胞11.4109/L，中性粒细胞83.9%，血肌酐值127umol/L，多次痰培养为鲍曼不动杆菌，药敏结果仅对多粘菌素敏感，头孢哌酮-舒巴坦为中敏，其余均耐药。临床使用头孢哌酮-舒巴坦（2：1制剂）每日2次，每次3g抗感染治疗，患者体温稍有好转，仍有38左右。生旦净丑净生丑旦 接下来该如何调整抗菌药物？A.碳青霉烯类B.氨基糖苷类C.头孢哌酮-舒巴坦提高剂量+米诺环素生旦净丑净生丑旦解 析A 回答错误该病例细菌培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类药物耐药，故选择该类药物不会获得良好的抗菌效果。生旦净丑净生丑旦解 析B 回答错误该病例细菌培养结果为泛耐药鲍曼不动杆菌，对氨基糖苷类药物耐药，故选择该类药物不会获得良好的抗菌效果。但氨基糖苷类对革兰阴性菌具有较强的抗菌活性，可以作为联合方案的药物之一。生旦净丑净生丑旦解 析C 回答正确通常可选用的治疗药物有：含舒巴坦制剂，如：氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素，米诺环素，替加环素，氨基糖苷类。对于耐药菌的治疗应采用加大剂量、联合用药的方案。头孢哌酮/舒巴坦药敏显示中敏，即药物浓度基本能达到细菌MIC90,如需控制感染，可提高药物剂量。联用米诺环素能提高抗菌力度。生旦净丑净生丑旦实践：患者使用呼吸机通气，痰培养多次培养出鲍曼不动杆菌，虽然使用中敏的头胞哌酮舒巴坦，但抗菌力不足，临床药师建议头孢哌酮舒巴坦每次3g，每日3次静滴，米诺环素100mg bid，7日后体温下降，停用呼吸机并拔管。生旦净丑净生丑旦学习要点：对于耐药菌的治疗应加大治疗，联合用药。泛耐药的鲍曼不动杆菌感染可采用以下的联用方案：含酶抑制剂（舒巴坦）+米诺环素或氨基糖苷类或多粘菌素，或可单用替加环素（呼吸机）。生旦净丑净生丑旦互动病例3 患者COPD急性发作，有咳嗽、咳痰、双肺部有啰音，体温平稳。查血常规：白细胞 16.3109L-1，中性粒细胞 77.8%，入院时痰培养：嗜麦芽窄食单孢菌阳性；药敏提示：对左氧氟沙星、复方SMZ、米诺环素敏感，患者对青霉素过敏，临床医师根据病原学培养结果选用左氧氟沙星治疗，2周后症状并无改善，痰培养结果仍为嗜麦芽窄食单孢菌阳性。生旦净丑净生丑旦 接下来该怎么办？A.继续使用左氧氟沙星治疗 B.使用碳青霉烯类药物治疗C.使用复方SMZ+莫西沙星 D.在用原药皮试证明无过敏后，使用头孢哌酮舒巴坦生旦净丑净生丑旦解 析A 回答错误该病例肺部感染诊断明确，多次痰培养为嗜麦芽窄食单孢菌，尽管药敏提示对左氧氟沙星敏感，有研究显示敏感氟喹诺酮在治疗过程中可能诱发菌株耐药突变以致治疗失败。该病例已使用左氧氟沙星治疗2周，症状无改善，不应继续使用。生旦净丑净生丑旦解 析B 回答错误嗜麦芽窄食单孢菌可产生青霉素酶、头孢菌素酶和含锌离子金属-内酰胺酶，金属-内酰胺酶有独特的水解超广谱抗生素亚胺培南的功能，使该细菌对碳青霉烯类药物天然耐药，不可使用该类药物治疗。生旦净丑净生丑旦解 析C 回答正确嗜麦芽窄食单孢菌对复方SMZ、替卡西林/克拉维酸、氟喹诺酮类、米诺环素敏感性较高，一般可采用包含复方SMZ的两药联合方案。喹诺酮类药物中莫西沙星对嗜麦芽窄食单孢菌的抗菌作用最强，故可使用复方SMZ+莫西沙星的方案。生旦净丑净生丑旦解 析D 回答错误尽管青霉素过敏的患者，在用原药皮试证明无过敏后，并非绝对不能用头孢菌素，但头孢哌酮舒巴坦对嗜麦芽窄食单孢菌敏感性较差，用此药抗菌作用不够。生旦净丑净生丑旦实践：临床药师建议复方新诺明0.4g bid po，加上莫西沙星0.4 ivgtt qd，2周后患者无咳嗽咳痰，肺部啰音减少，痰培养阴性，并出院。生旦净丑净生丑旦学习要点：针对嗜麦芽窄食单胞菌应早期足量联合用药，使用复方新诺明、酶抑制剂、米诺环素、喹诺酮类两联用。生旦净丑净生丑旦互动病例4 患者，男，81岁，因“反复咳嗽，咳痰40余年，加重伴发热1天”入院，诊断为：慢性支气管炎伴肺部感染。目前体温38，有咳嗽、咳痰，痰量多，痰培养结果示：铜绿假单胞菌，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，其余均耐药。患者血常规：白细胞 13.6109/L，中性粒细胞83%，已使用亚胺培南近2周，症状无明显改善。目前方案泰能 0.5 ivgtt q8h生旦净丑净生丑旦 接下来该怎么办？A.亚胺培南剂量提高至 1.0 ivgtt q8hB.停用亚胺培南，换用美罗培南C.继续使用亚胺培南 0.5 ivgtt q8h，联合阿米卡星0.4 ivgtt qd+阿奇霉素 0.5 ivgtt qd生旦净丑净生丑旦解 析A 回答错误该病例为多重耐药铜绿假单胞菌肺炎，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，对亚胺培南耐药。亚胺培南剂量提高虽然可能会增加一些抗菌作用，但对该患者仍然很可能无效。故不应选用此方案，应选用敏感抗菌药物。生旦净丑净生丑旦解 析B 回答错误该病例为多重耐药铜绿假单胞菌肺炎，仅阿米卡星、多粘菌素敏感，对亚胺培南、美罗培南耐药。尽管亚胺培南与美罗培南不完全相同，某些对亚胺培南耐药的细菌对美罗培南仍可能敏感，但本病例药敏结果同样提示美罗培南耐药，故不应选用此方案。生旦净丑净生丑旦解 析C 回答正确有资料表明，多重耐药铜绿假单胞菌产生一种生物被膜，阻止抗生素进入，阿奇霉素能破坏耐药菌的生物被膜，有利于其他抗菌药物透过而发挥作用。故可在碳青霉烯类联合阿米卡星的方案上继续联用阿奇霉素。生旦净丑净生丑旦实践：临床药师建议使用泰能0.5g ivgtt q8h，阿米卡星0.4g ivgtt qd以及阿奇霉素0.5g ivgtt qd 联用，5天后，患者症状明显好转。生旦净丑净生丑旦学习要点：产生物被膜的细菌有金葡、表葡、大肠埃希菌，特别典型的是铜绿假单胞菌。生旦净丑净生丑旦学习要点：生物被膜具有营养限制作用，即被膜菌生长速度减慢、生物被膜内营养物质、氧气的消耗以及代谢废物的聚集都可促使细菌进入一种非生长状态，也称为饥饿状态。这种状态下的细菌对抑制其生长的抗菌药物几乎不敏感。生旦净丑净生丑旦学习要点：抗菌药物渗透屏障。细菌生物被膜一个很明显的特征就是被膜菌密度高，细菌之间的空间狭小，并能合成数量和成分与浮游细菌差别很大的胞外基质。不溶于水的胞外多糖是其中的主要成分，构成被膜菌生长的外环境，其三维生物被膜结构能够对被膜菌形成有效的保护。生物被膜中大量的胞外基质以及菌株之间的狭小空间，成为阻碍抗菌药物穿透生物被膜的一道屏障。在这种状态下，抗菌药物只能杀灭生物被膜表面的浮游细菌，而不能充分渗透到深部细菌以形成有效的浓度。这些细菌形成菌囊样结构，成为慢性感染的重要原因。生旦净丑净生丑旦学习要点：铜绿假单胞菌独特的生物学特性，与其生物被膜形成及高耐药性密切相关。在铜绿假单胞菌生物被膜形成过程中，细胞间信号传导系统起关键作用。酰化高丝氨酸内酯为生物被膜内细胞间主要的信号传递分子。互动病例5 患者女性，62岁，因脑梗后肺部感染入院，体温38.7 血常规示：白细胞20.7109/L，中性粒细胞比例82%，双肺呼吸音粗，可及湿罗音 血培养为溶血葡萄球菌，药敏结果：对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸敏感。痰培养为铜绿假单胞菌，药敏结果：对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类药物敏感。诊断为败血症、肺部感染。患者已出现呼吸衰竭，使用呼吸机机械通气，同时出现肾功能损害，血Cr为200umol/L。临床使用帕尼培南每次1g，每日2次静脉滴注，夫西地酸每次500mg，每日3次静脉滴注。治疗过程中患者出现抽搐症状，总胆红素进行性升高。净生丑旦 接下来该怎么办？A.抽搐可能是脑梗后的继发性癫痫或克倍宁的副作用，改美罗培南。B.肝酶升高是感染加重的表现，不必停用夫西地酸。C.停用原方案，换用其他敏感药物。净生丑旦解 析A 回答错误碳青霉烯类药物一般都有中枢兴奋、诱发癫痫、引起抽筋等症状，该患者使用帕尼培南出现抽筋症状，建议不要换用同类药物，可改用其他对铜绿假单胞菌有作用的其他药物。净生丑旦解 析B 回答错误夫西地酸钠在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。由于夫西地酸钠的代谢和排泄特性，当长期大剂量用药或夫西地酸钠联合其它排出途径相似的药物（如林可霉素或利福平）时，可能出现可逆性黄疸，停药后可恢复。因此对肝功能不全和胆道异常的病人应定期检查肝功能。若黄疸持续不退，需停用该药。可采用其他敏感药物。净生丑旦解 析C 回答正确根据上述分析，改用其他对铜绿假单胞菌有作用的其他药物，如酶抑制剂复方制剂。因患者已有肝、肾功能损害，可使用对肝、肾功能不良反应较小的利奈唑胺。净生丑旦实践：患者在用药过程中出现抽搐，总胆红素升高，考虑抗菌药物引起的不良反应，建议 医师改用对神经系统影响较小的酶抑制剂，以及对肝肾功能影响小的利奈唑胺，症状逐步缓解。净生丑旦学习要点：使用抗菌药物时，应充分考虑患者的肝功、肾功，根据临床实际情况调整抗菌药物，并熟悉同一类抗菌药物的主要不良反应。净生丑旦互动病例6 患者男性，23岁，咳嗽、发热3天，体温38.6 用药史：在外院门诊使用过阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗无效，当时出现全身皮疹伴红肿，并累及躯干、四肢 入急诊ICU时查血常规，白细胞14-18109/L，C反应蛋白 155mg/L,血培养、痰培养、血清真菌G实验均为阴性，胸片：双侧肺炎 目前诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征 治疗经过：给予抗感染治疗，目前治疗使用阿奇霉素注射液，药物输注后患者突发呼吸困难，血压下降,氧饱和度下降至82%。使用激素后皮肤症状和氧合均有改善。接下来该怎么办？A.血压下降是重症感染的表现，应加强抗感染治疗。B.血压下降是药物过敏的表现，停用引起过敏的药物，加强抗过敏治疗。解 析A 回答错误患者为年轻男性，无基础疾病史，体温、血常规、各类病原学培养等均未显示有重症感染的可能，故考虑为普通型的感染合并药物引起的过敏性休克，治疗上以抗过敏治疗为主，不必过于加强抗感染治疗。解 析B 回答正确患者在门诊已使用过包含阿奇霉素在内的抗菌药物，出现全身皮疹，入院后再次使用阿奇霉素，出现血压下降、全身皮疹加重等过敏性休克症状，与药物阿奇霉素有时间相关性，是在用药后出现，再次使用症状加重（再激发现象），使用激素能缓解，故应考虑药物过敏反应。实践：临床药师建议改用莫西沙星抗感染治疗，同时使用甲强龙500mg 每日一次，并予以氯雷他定口服抗过敏治疗，患者4天后症状好转。学习要点：对于药物不良反应的判断，应根据药物不良反应的发生与药物是否有时间顺序、不良反应的特点，是否有再激发现象来判断，如可能性大，应立即停药，并予以抗过敏治疗。谢谢