戒烟门诊病历及处方.doc

戒烟门诊病历
医院名称： xxxxxxxxxxx
编号： 填表日期： 年 月 日

一、个人资料
1、姓名： 性别： ⑴男 ⑵女
2、出生日期： 年 月 日
3、家庭地址： 邮编：
电 话： 手机：
4、文化程度：⑴小学 ⑵初中 ⑶高中或中专 ⑷大专 ⑸大学或以上
5、职业：
6、参加工作时间： 年 月
7、婚姻： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离异 ⑷丧偶
二、吸烟有关问题
1、开始吸烟年龄： 岁 吸烟年限： 年
2、每月吸烟花费约： 元
3、吸烟种类： ⑴卷烟 ⑵雪茄烟 ⑶烟叶或烟丝
4、吸烟量：⑴ 卷烟支/日 ⑵雪茄烟 支/日⑶烟叶或烟丝 两/日
5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？
⑴≤5分钟 ⑵6～30分钟 ⑶31～60分钟 ⑷＞60分钟
6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？
⑴困难 ⑵不困难
7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？
⑴早晨第一支 ⑵其他时间
8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？
⑴是 ⑵否
9、您卧病在床仍旧吸烟吗？ ⑴是 ⑵否
10、您吸几次吸完一支烟？ ⑴5次以下 ⑵5～10次
⑶10～20次 ⑷20次以上
11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳 ⑵烦闷 ⑶思考、写作、读书 ⑷见他人吸烟 ⑸开会 ⑹饭后 ⑺看电视 ⑻无聊 ⑼聊天⑽其它：
12、您知道吸烟损害您的健康吗？
⑴知道 ⑵不知道（转24题）
13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？ ⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病 ⑶肺癌 ⑷周围血管病 ⑸脑血管疾病 ⑹食管癌 ⑺胃癌 ⑻肾癌 ⑼胃溃疡
14、您知道吸烟损害他人健康吗？ ⑴知道 ⑵不知道
15、您戒过烟吗？ ⑴戒过 ⑵没戒过（转30题）
16、您戒烟的次数： 次
17、您最长一次的戒烟时间： 天、周、月
18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力 ⑵尼古丁替代疗法 ⑶盐酸安非他酮 ⑷伐尼克兰 ⑸其它：
19、你戒烟失败的原因： ⑴烟瘾作用 ⑵社交应酬 ⑶工作或学习繁忙 ⑷工作不顺利 ⑸逢年过节 ⑹家人不支持 ⑺生活中发生不愉快的事 ⑻其它：
20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持 ⑵不支持 ⑶不关心
21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持 ⑵不支持 ⑶不关心
22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害 ⑵认识到吸烟是一种不文明的行为 ⑶生于 ⑷公共/工作场所禁止吸烟 ⑸家人要求 ⑹受朋友、同事影响 ⑺经济问题 ⑻其它：
24、你对戒烟的信心：⑴充足 ⑵一般 ⑶不足
25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：

三、查体结果：
体重： 公斤 身高： ㎝ 血压： ㎜Hg
烟草依赖程度评估：
四、戒烟处方：

医生签字： 日期： 年 月 日

五、随访记要：
1、第1周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人： 日期： 年 月 日
2、第2周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人： 日期： 年 月 日
3、第3个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人： 日期： 年 月 日
4、第6个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人： 日期： 年 月 日

烟草依赖的诊断标准 参照 ICD-10 中关于药物依赖的诊断条件，烟草依赖的临床诊断标准为： 在过去 1 年内体验过或表现出下列 6 项中的至少 3 项，可以做出诊断。 （1）强烈渴求吸烟。 （2）难以控制吸烟行为。 （3）当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断症状。 （4）出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受。 （5）为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好。 （6）不顾吸烟的危害而坚持吸烟。 3．烟草依赖严重程度的评估 对于存在烟草依赖的患者，可根据以下两个量表（表 3、表 4）评估其严重程度。 烟草依赖评估量表和吸烟严重度指数（heaviness of smoking index，HSI）的累计 分值越高，说明吸烟者的烟草依赖程度越严重，该吸烟者从强化戒烟干预，特别是戒烟 药物治疗中获益的可能性越大。

干预方法 医生应询问就医者的吸烟状况，评估吸烟者的戒烟意愿，根据吸烟者的具体情况提供 恰当的治疗方法。目前常以“5R”法增强吸烟者的戒烟动机，用“5A”法帮助吸烟者戒烟。 （1）对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取“5R”干预措施增强其戒烟动机 “5R”包括： •
相关（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关。 •
危害（Risk）：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害。 •
益处（Rewards）：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处。 •
障碍（Roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障 碍。同时，让他们了解现有的戒烟干预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些障 碍。 • 反复（Repetition）：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预。 医生要首先了解吸烟者的感受和想法，把握其心理。医生应对吸烟者进行引导，强 调吸烟的严重危害、戒烟的目的和意义，解除其犹豫心理，使之产生强烈的戒烟愿望并 付诸行动。
（2）对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方案 “5A”包括： •
询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况。 •
建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。 以明确、强烈以及个体化的话语建议所有吸烟者戒烟
明确指出：吸烟可导致多种疾病；吸低焦油卷烟、中草药卷烟同样有害健康；偶尔吸烟 也有害健康；任何年龄戒烟均可获益，戒烟越早越好。
强烈建议：现在必须戒烟；戒烟是为健康所做的最重要的事情之一。
个体化劝诫：将吸烟与就医者最关心的问题联系起来，如目前的症状、对健康的忧虑、 经济花费、二手烟暴露对家庭成员及他人的不良影响等。

XXX医院门诊戒烟处方 （患者编号 ）↓
姓名 性别 年龄： 病历号： 联系方式： 就诊日期：
研究表明，吸烟者比不吸烟者平均早约10年死亡！两个吸烟者中会有一个死于烟草！吸烟造成的健康损害具有长期滞后性的特点，不是一吸烟就得病，而是要经过数年甚至更长时间潜伏期才会出现各种与吸烟相关的疾病，如慢性阻塞性肺病，冠心病，脑血管疾病以及以肺癌为首的多器官系统癌症。
烟草依赖是一种慢性疾病（LCD10， .F17.2），最佳治疗方案是行为干预、心理治疗、针灸治疗、穴位敷贴及药物治疗在内的综合治疗、。
一、行为及心理干预治疗
( 1) 行为应对技术: 一、回避吸烟境遇，换成其他行为，如走路散步锻炼。二、 谢绝敬烟，如自信的 说: “对不起，我已戒烟 ( 2) 认知应对技术: 证实不适当思维( 吸烟与戒烟误区)代之以适当思维。( 3) 简明治疗:对戒烟行为进行支持咨询（吸烟的危害与戒烟的好处）。( 4) 指导治疗: 社区支持( 配偶、同事或好友) 、电话跟踪咨询、宣传资 料等。( 5) 控制吸烟技术: 期间不参加任何形式或 场所的宴请活动、清除家里或上班工作场所存放的 香烟、烟具、打火机等一切与吸烟有关的东西。在 决定戒烟行为之前，首先让戒烟者接受心理戒烟教育的指导，让烟民充分认识到戒烟虽属个人行为 ( 为了自己健康)，但更重要的是一种社会公德行 为，意识到戒烟的取舍值得，是正确而荣耀的。在此良好的戒烟理念基础上， 建立信心、规 范行为、巩固维持三点上做工作。
二、针灸疗法：针灸甜美、列缺
三、穴位敷贴
戒烟膏穴位敷贴疗法（在甜美 、列缺两穴上双侧贴敷两周 一个疗程，孕妇禁用）。，
四、药物治疗 ：
1、尼古丁替代疗法 包括尼古丁贴片、咀嚼剂、吸入剂、鼻喷剂和舌下含片 ５ 种
2、 盐酸安非他酮
3、伏尼克兰
靠毅力戒烟成功率只有3%左右，药物治疗及医生的帮助可增加戒烟成功率。使您在戒烟路上少走弯路！
戒烟是您为您的健康所做出的最重要的决定！各个年龄段均匀益处，戒烟 者比继续吸烟者相比，生命中更少地伴有疾病和残疾。戒烟之路早戒比晚戒好，戒比不戒好。
戒烟咨询:
戒烟门诊地址
医师签字：
请在选择治疗项目前打（√）

五日戒烟法 (戒烟率约为 20－25％)
■第一日： 准备阶段
充分认识吸烟的多种危害， 增加戒烟的决心。 当日尽可能不要和那些仍在吸烟的人呆在
一起。 一日三餐以水果或水果汁为主食， 少吃肉、 鱼、 鸡类食物， 不要喝咖啡和其他酒类以及辛辣食物。 睡觉前散一次步做一次深呼吸， 比平时提早一点时间上床休息。 想吸烟的时候就做有节奏的深呼吸
■第二日： 开始戒烟醒来的第一件事就是用你的意志力对自己再次强调“我今天选择不抽
烟”。 在早餐前喝一大杯水并洗一个澡， 用湿毛巾擦皮肤， 以增加血液循环， 保持头脑清醒。进食仍以水果为主， 避免食用油炸和肉类食品， 每顿饭后不要在饭桌上闲坐， 寻找一些可以做的事情去做。
■第三日； 对付症状,,2天没有吸烟， 对瘾君子来说， 会引起头痛、 口干、 咳嗽、 刺痛感、焦虑或抑郁、 腹泻或便秘等种种不适症状。 这时， 除需要有毅力外， 还要有正确的办法（如意志法、厌恶法、恐惧法、代偿法、戒烟反应对付法等）来对付这些症状， 可以选择喜欢的运动项目、唱歌、 洗热水澡， 多喝果汁、 开水， 同时让自己的精神放松。
■第四日： 对付“尼古丁”
“尼古丁”成瘾是重度吸烟者， 可以用饮料和茶水淡化， 为了避免各种饮料、 茶的刺激，
可以选择菊花茶或茉莉花茶替代。 同时要进行适当锻炼， 可选择走路、 骑自行车等方式， 以放松自己并增加能量消耗。 非常想吸烟的时候， 及时进行深呼吸。
■第五日： 防止复吸
这时最关键的是要为自己选择戒烟而感到骄傲， 要有意识地远离吸烟人群， 控制自己的
食量。 如果碰到有人敬烟， 可以理直气壮地告诉他： “我已经戒烟了， 不会再重新吸烟， 哪怕是一口。 ”同时丰富一下自己的业余生活， 娱乐、 看电影、 运动等
戒烟十要点
1、下定决心，选择一个最合适的戒烟
2、劝导好友和你一起戒烟，共同面对挑战相互鼓励支持。
3、不要让卷烟烟卷，烟灰缸、火柴、打火机 家里、办公室或者车厢里出现
4、起初 会很难抵抗诱惑，应避免到酒吧等容易令你想起吸烟的场所。
5、告诉别人你已戒烟，不要给你烟卷，也不要在你面前吸烟。
6、每天都对自己说今天不会吸烟，日日如此，很快就会戒烟成功
7、每天至少喝8杯开水，以帮助把体内的尼古丁清除。
8、每当想吸烟时，不妨外出 散步或者做点家务，使用自己抛开吸烟的念头。
9、使用尼古丁补充替代疗法 ，可以舒缓你对 尼古丁的需要。
10、戒烟可节省金钱，可用省下来的钱买点东西奖励自己。