戒烟门诊首诊及复诊病历（问卷） 及处方.docx

戒烟 门诊病历

日期 年 月 日

省编码：□□
医院名称： 病人姓名： 电话：

戒烟门诊登记表

第一部分 个人资料

□A1）性别 1）男 2）女
A2）出生日期：□□□□年□□月□□日
□A3）婚姻状况
1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答
□A4）教育程度
1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上
□□A5）职业
1）
农林牧渔水产业生产人员
2）
生产、运输设备操作人员及有关人员
3）
商业、服务业人员
4）
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
5）
办事人员和有关人员
6）
专业技术人员
7）
军人
8）
其他劳动者
9）
在校学生
10）
未就业
11）
离退休人员

□A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？
1）
<1000 元
2）
1000 元～
3）
3000 元～
4）
5000 元～
5）
7000 元～
6）
9000 元～
9）
不知道

以下是有关你身体状况的问题

□A7）最近三个月，你的身体健康情况是
1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差
□□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？

最差
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最好
健康状况
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

□A9）你今天是否感到紧张？
1）非常紧张 2）有些紧张 3）不紧张
□A10）你今天是否感到情绪低落？
1） 情绪十分低落 2）有些情绪低落 3）没有感到情绪低落

7

第二部分 吸烟有关问题

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？
1） 是，每天都吸一支或以上
2） 不是，在最近六个月内已戒烟
3） 不是，已戒烟超过六个月
□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？
B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？
年（或 个月）
□B4）在过去 30 天内，你平均每天吸多少支烟？
1） 每天吸 支烟
2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟
3） 没有吸过
□B5）在过去 6 个月内，你平均每天吸多少支烟？
1） 每天吸 支烟
2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支烟
3） 没有吸过
B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？ 每天吸 支烟

B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）
3 岁或以下 有 人 4-12 岁 有 人
13-17 岁 有 人 18 岁或以上 有 人
□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）
1） 无配偶
2） 他/她从不吸烟
3） 他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟 年或 月
戒烟前每日吸多少支烟？ 支烟
4） 是，他/她每日吸烟少于 1 支
5） 是，他/她每日吸烟 1-5 支
6） 是，他/她每日吸烟 6-10 支
7） 是，他/她每日吸烟 10-15 支
8） 是，他/她每日吸烟 16-25 支
9） 是，他/她每日吸烟超过 25 支

□B9）和你同住的其他人是否吸烟？
B10）吸烟者与你的关系
（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）
每日吸烟数量（支数）
1）
2）
3）
4）
支
支
支
支
1）否（跳至 B11） 2）是（请回答方格内问题 B10）

B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）在家时 □2）工作时
□3）休闲时 □4）沉闷或消磨时间时
□5）希望集中精力时 □6）感到紧张时
□7）子女不在身边时 □8）和其他吸烟的人一起时
□9）饭后 □10）饮酒时
以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：

B12a）你起床后多久吸第一支烟？
1）5 分钟内 2）6 至 30 分钟内 3）31 至 60 分钟内 4）60 分钟后

B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内），你会觉得很难忍住不吸烟吗？
1）会 2）不会

B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？
1）早上第一支 2）其他

B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？
1）会 2）不会

B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？
1）会 2）不会

B12f）你每天吸多少支烟？
1）31 支或更多 2）21-30 3）11-20 支 4）10 支或以下
医生填写:
a）3,2,1,0 b） 1,0
c）1,0 d）1,0
e）1,0 f）3,2,1,0
总分：□□
□11）其他，请说明

□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？
1）有 2）没有
□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？
1）没试过（跳至 B18）
2）1 次
3）2 至 5 次
4）6 至 10 次
5）超过 10 次

（请回答方格内问题）
□B15）你最近一次认真地戒烟是何时？
1）最近 30 天内
2）1 至 6 个月前
3）7 至 12 个月前
4）超过 1 年前
□B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？
1）少于 1 天或完全不能维持
2）1 到 30 天
3）超过 1 个月，少于 6 个月
4）6 到 12 个月
5）12 个月或以上
B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）向医护人员求助 □2）用自助戒烟资料
□3）使用药物 □4）无特别方法
□5）其他，请说明

□B18）你现在是否想戒烟？
1）不想（跳至 B20） 2）想（请回答方格内的问题）
□B19）你想什么时候开始戒烟？
1）我已经开始戒烟 2）我会今天开始戒烟
3）我会在 7 天内开始戒烟 4）我会在 30 天内开始戒烟
5）我会在 6 个月内开始戒烟 6）我会在 6 个月后开始戒烟
7）未决定何时戒烟

以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：
□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）

最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
重要性

□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）

最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
困难程度

□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）

最小
→
→
→
→
→
→
→
→
→
最大

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
信心程度

□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）
1）身边有其他吸烟者时 2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时
3）与人争执时 4）感觉悲伤或挫折时
5）喝酒或喝咖啡时 6）烟瘾发作时
7）其他，请说明：

B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）配偶 □2）父母 □3）子女 □4）兄弟姊妹 □5）其他亲戚
□6）朋友 □7）同事 □8）医护人员 □9）其他，请说明
□10）没有
第三部分 既往使用的戒烟产品

□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？
C2）你使用过哪种戒烟产品？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）尼古丁口香糖 □2）尼古丁贴片 □3）尼古丁鼻喷雾剂
□4）尼古丁含片 □5）盐酸安非他酮 □6）中草药/中医针灸
□7）其他，请说明
1）没有（跳至 C3） 2）有（请回答方格内的问题）

□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？
1）人民币（元） 2）他人送的，自己不花钱买烟

C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）
第四部分 其他资料

D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）本院的医护人员
□2）其他医院的医护人员
□3）医院或诊所内的海报，请注明：
□4）报纸或传媒，请注明：
□5）亲友、同事
□6）其他来源，请注明：
□D2）过去六个月内你是否看过病？
□□D3） 过去六个月内，你看过几次病？
D4）看病时，是否有医生或护士建议你戒烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）有医生建议过 □2）有护士建议过
□3）其他医护人员建议过 □4）没有人建议
1） 没有 2）有（请回答方格内的问题）

□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？
1） 有，请注明患病的时间长短：
D5a）患有 已 年或 个月 D5b）患有 已 年或 个月 D5c）患有 已 年或 个月
2） 没有

□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？
1）有 2）没有 3）不肯定/不知道 4）男性，不适用
□D7）你喝酒吗？
□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？
1） 我每天都喝（最少一杯）
2） 我每星期有 4-6 天喝酒
3） 我每星期有 1-3 天喝酒
4） 我每个月有 1-3 天喝酒
5） 我每个月喝酒少于一次
□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？
1） 是 2）不是
□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？
1） 有 2）没有
1）不喝 2）喝（请回答方格内的问题）

为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。家庭电话：
手机号码：
家庭住址：

体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm

医生签字： 日期： 年 月 日

省编码：□□
医院名称： 病人姓名： 电话：

戒烟门诊问卷二
（一月随访）

第一部分 个人资料及吸烟习惯

□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？
1） 非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差
□A2）上次辅导后一个月内，你的吸烟习惯有没有改变？
1） 没有，上次辅导后一个月内，我的吸烟习惯没有任何改变
2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：
□1）完全没有吸过任何卷烟 □2）已经减少吸烟的数量
□3）跟朋友谈过吸烟的害处 □4）跟配偶谈过吸烟的害处
□5）跟家人谈过吸烟的害处 □6）不再和吸烟的朋友交往
□7）不容许其他人在我身旁吸烟 □8）其他，请注明
第二部分 戒烟进度

□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？
1） 没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难
□B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 30 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？
1） 没有（跳至 B6） 2）有
↓ 跳至 B6
↓
↓
↓
↓
↓ 跳至 B6
↓
↓ 跳至 B6
↓
↓
↓

↓
↓
↓↓
□B2a）开始戒烟后的 30 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？
1 ）有 2）没有（跳至 B3） B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？□□次 B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天
□B2d）开始戒烟后的 30 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？
1）有（跳至 B2f） 2）没有
□B2e）在停止吸烟期间，你是否“偷偷地”吸过 2 次或以上？
1） 有，试过 次 2）没有
□B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？
1） 有
2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至 B4）

4

□B3）你打算从什么时候开始戒烟？
1）我现在已经不再吸烟 2）我会在未来 30 天内开始戒烟
3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟
5）还没有决定
□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？
1）每天吸 支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支
3）没有吸过（跳至 B6）
B5）在过去 24 小时内，你吸了多少支烟？□□支
□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟
状况满意吗？）
1） 非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意
B7）这次戒烟过程中你是否经历过以下症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：
完全没有
经历过
轻微
普通
严重
非常
严重
不适用
（未戒过烟）
B7a）
渴望吸烟
1
2
3
4
5
9
B7b）
烦躁
1
2
3
4
5
9
B7c）
焦虑
1
2
3
4
5
9
B7d）
难以集中精神
1
2
3
4
5
9
B7e）
身体不舒服
1
2
3
4
5
9
B7f）
很难睡着
1
2
3
4
5
9
B7g）
其他：
1
2
3
4
5
9
□B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？
1） 没有
2） 有，哪一种？（跳至 B8a）
B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）渴望吸烟 □2）烦躁 □3）焦虑 □4）难以集中精神
□5）身体不舒服 □6）很难睡着 □7）其他，请注明：

如果你在开始戒烟那天后的一个月内停止吸烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题 B9
↓ ↓ ↓ ↓
如果你在开始戒烟那天后一个月内没有再吸烟，请回答问题 B10 → → → → →
↓
↓
↓
↓

B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。

毫无影响
轻微影响
普通影响
严重影响
↓
B9a）
工作
1
2
3
4
↓
B9b）
精神压力
1
2
3
4
↓
B9c）
身体疲乏
1
2
3
4
↓
B9d）
难以集中精神
1
2
3
4
↓
B9e）
朋友压力
1
2
3
4
↓
B9f）
习惯
1
2
3
4
↓
B9g）
体重增加
1
2
3
4
↓
B9h）
其他：
1
2
3
4
↓
□B10）与去年相比，你现在对戒烟的问题想得比较多，想得比较少，还是同以前一样？
1） 想得比较多 2）想得比较少 3）同以前一样
□B11）过去一个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？
1） 有
2） 没有（跳至 B13）
B12）在倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B13） □2）有 个家人停止吸烟
□3）有 个朋友停止吸烟 □4）没有家人或朋友停止吸烟
□B12a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？
1） 有 2）没有 3）没有跟家人谈过
□B12b）在你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟呢？
1） 有 2）没有 3）没有跟朋友谈过
B13）你对我们提供的各项戒烟服务有何评价？请在下列各项中圈出你的满意程度：

非常满意
满意
无意见
不满意
非常不满意
B13a）
戒烟宣传材料
1
2
3
4
5
B13b）
门诊提供的辅导
1
2
3
4
5
B13c）
电话随访时提供的辅导
1
2
3
4
5
B13d）
预约安排
1
2
3
4
5
B13e）
门诊电话
1
2
3
4
5
B13f）
药物治疗-请在曾用过的药物上□√
□尼古丁贴片 1
□尼古丁含片 1
□盐酸安非他酮 1

2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5

□B13g）在过去 7 天里，是否每天都使用戒烟药物？
1） 是 2）不是
□B14）我们尝试在门诊辅导一个星期后与你电话联系，目的在于解答问题，鼓励你继续戒
烟和了解你当时的情况。那次通话对你的帮助有多大？
1） 我没有收到电话 2）完全无帮助 3）有点帮助 4）很大帮助 5）不知道
□B15）这次戒烟过程中，我们哪方面的服务对你帮助最大？
1）戒烟小册子
2）门诊提供的辅导服务
3）电话随访时提供的辅导服务
4）尼古丁贴片
5）尼古丁含片
6）盐酸安非他酮
□B16）对于我们提供的以下各方面的服务，你的感受是：

不是十分喜欢
喜欢
无意见
不喜欢
十分不喜欢
B16a）
填写问卷
1
2
3
4
5
B16b）
戒烟小册子
1
2
3
4
5
B16c）
门诊提供的辅导
1
2
3
4
5
B16d）
电话上提供的辅导
1
2
3
4
5
□B17）你会不会向其他人推荐这项戒烟服务？
1） 肯定不会 2）可能不会 3）不肯定 4）可能会 5）肯定会
□B18）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？
1） 没有
2） 有，请注明：
□B19）最近一个月内，你有没有做运动或体育活动？
1） 有
2） 没有（跳至 B21）
B20）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？（每次至少 30 分钟）
1） 球类 次 2）跑步 次 3）体操 次
4）游泳 次 5）其他（请注明）： ， 次
□B21）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？
1）有，增加大约 公斤 2）有，减少大约 公斤
3）没有改变 4）不知道

体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm

医生签字： 日期： 年 月 日

省编码：□□
医院名称： 病人姓名： 电话：

戒烟门诊问卷三
（三个月随访）

第一部分 个人资料及吸烟习惯

□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？
1） 非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差
□A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？
1） 没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变
2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：
□1）完全没有吸过任何卷烟 □2）已经减少吸烟的数量
□3）跟朋友谈过吸烟的害处 □4）跟配偶谈过吸烟的害处
□5）跟家人谈过吸烟的害处 □6）不再和吸烟的朋友交往
□7）不容许其他人在我身旁吸烟 □8）其他，请注明
第二部分 戒烟进度

□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？
1） 没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难
□B2）开始戒烟那天（ 年 月 日）之后的 90 天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？
1） 没有（跳至 B6） 2）有
↓
↓
跳至 B6
↓
↓
↓
↓
↓
跳至 B6
↓
↓
↓
↓
跳至 B6
↓
↓
↓
↓
↓
↓↓
□B2a）开始戒烟后的 90 天内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？
1）有 2）没有（跳至 B3） B2b）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？□□次 B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天
□B2d）开始戒烟那天之后的 90 天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？
1）有（跳至 B2f） 2）没有
□B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟 2 次或以上？
1） 有，试过 次 2）没有
□B2f）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？
1） 有
2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？ 天前（跳至 B4）

5

□B3）你打算从什么时候开始戒烟？
1）我现在已经不再吸烟 2）我会在未来 30 天内开始戒烟
3）我会在未来 6 个月内开始戒烟 4）我会在 6 个月之后开始戒烟
5）还没有决定
□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？
1）每天吸 支 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支
3）没有吸过
B5）过去 24 小时内你吸了多少支烟？□□支
□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟
状况满意吗？）
1） 非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意
B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：

完全没有
经历过
轻微
普通
严重
非常
严重
不适用
（未戒过烟）
B7a）
渴望吸烟
1
2
3
4
5
9
B7b）
烦躁
1
2
3
4
5
9
B7c）
焦虑
1
2
3
4
5
9
B7d）
难以集中精神
1
2
3
4
5
9
B7e）
身体不舒服
1
2
3
4
5
9
B7f）
很难睡着
1
2
3
4
5
9
B7g）
其他：
1
2
3
4
5
9
□B8）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？
1） 没有
2） 有，哪一种？
B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）渴望吸烟 □2）烦躁 □3）焦虑 □4）难以集中精神
□5）身体不舒服 □6）很难睡着 □7）其他，请注明：

如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟 24 小时或以上，但又再次吸烟，请回答问
题 B9
如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题 B10

B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。

毫无影响
轻微影响
普通影响
严重影响
B9a）
工作
1
2
3
4
B9b）
精神压力
1
2
3
4
B9c）
身体疲乏
1
2
3
4
B9d）
难以集中精神
1
2
3
4
B9e）
朋友压力
1
2
3
4
B9f）
习惯
1
2
3
4
B9g）
体重增加
1
2
3
4
B9h）
其他：
1
2
3
4
□B10）过去三个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？
1） 有 2）没有（跳至 B11c） B11）与你倾谈后，他（她）们有没有停止吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）没有家人或朋友吸烟（跳至 B11c） □2）有 个家人停止吸烟
□3）有 个朋友停止吸烟 □4）没有家人或朋友停止吸烟
□B11a）你跟家人谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？
1） 有 2）没有 3）没有跟家人谈过
□B11b）你跟朋友谈过吸烟的害处后，你估计他们有没有减少吸烟？
1） 有 2）没有 3）没有跟朋友谈过
□B11c）过去 7 天，你是否每天都使用戒烟药物？
1） 是 2）不是
B12）你对我们提供的各种戒烟药物是否感到满意？请在下列各项中圈出你的满意程度：

没有使用
非常满意
满意
无意见
不满意
非常不满意
尼古丁贴剂
0
1
2
3
4
5
尼古丁含片
0
1
2
3
4
5
盐酸安非他酮
0
1
2
3
4
5
使用过尼古丁贴剂的请回答 B12a~B12c
□B12a）过去三个月内有没有根据医生的建议，使用 8 周尼古丁贴剂？
1） 有 2）没有，共用了 星期（跳至 B12c）
□B12b）在使用贴剂的 8 周内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用？
1） 有，总共错过了使用 天 2）没有

B12c）你总共使用过多少片尼古丁贴剂□□□片
使用尼古丁含片的请回答 B12d~B12f
□B12d）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用 12 周尼古丁含片？
1） 有 2）没有，共用了 星期（跳至 B12f）
□B12e）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用尼古丁含片？ 1）有，总共错过了使用 天 2）没有 B12f）你总共使用过多少片尼古丁含片？□□□片
使用盐酸安非他酮的请回答 B12g~B12i
□B12g）过去三个月内有没有根据医生的建议，服用 12 星期盐酸安非他酮？
1） 有 2）没有，共用了 星期（跳至 B12i）
□B12h）过去三个月内，有没有（总共）5 天或以上的日子，错过了而没有使用盐酸安非他酮？
1） 有，总共错过了使用 天 2）没有
B12i）你总共使用过多少片盐酸安非他酮？□□□片 B13）如果你可以重新选择使用任何一种戒烟药物去戒烟，你会选用哪种？
（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）尼古丁贴剂 □2）尼古丁含片
□3）盐酸安非他酮 □4）不会选用任何一种戒烟药物
□B13a）使用戒烟药物时是否感到不舒服或有副作用？
1） 没有 2）有（在出现的副作用上画圈）

皮肤
1 搔痒
2 红斑
3 开裂
4 过敏性的反应

1 恶心
2 呕吐
3 腹泻
4 便秘
消化系统
5 肠胃气胀
6 腹痛
7 口干
8 异常的口水分泌或味道

9 打呃
10 消化不良

中枢神经系统
1 睡眠失调
2 头痛
3 头晕

心脏
1 心悸（心慌）
2 胸部痛楚

口腔
1 颚痛（腮帮痛）
2 口腔及喉咙局
部不适
3 口腔疼痛
4 牙齿问题
呼吸系统
1 咳嗽
2 呼吸困难
3 鼻炎

其他：请注明：

□B14）你对我们的戒烟服务有没有其他意见或评价？
1） 没有 2）有，请注明：
□B15）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？
1） 有
2） 没有（跳至 B17）
B16）最近一个月内，你最常做的是哪些运动，这个月内共做过多少次？
（每次至少 30 分钟）
1） 球类 次 2）跑步 次 3）体操 次
4） 游泳 次 5）其他（请注明） ， 次
□B17）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？
1）有，增加大约 公斤 2）有，减少大约 公斤
3）没有改变 4）不知道

体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm

医生签字： 日期： 年 月 日

省编码：□□
医院名称： 病人姓名： 电话：

戒烟门诊问卷四
（六个月随访）

第一部分 个人资料及吸烟习惯

□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？
1） 非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差
□A2）自从参加戒烟门诊后，你的吸烟习惯有没有改变？
1） 没有，我的吸烟习惯没有任何改变
2） 有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：
□1）完全没有吸过任何卷烟 □2）已经减少吸烟的数量
□3）跟朋友谈过吸烟的害处 □4）跟配偶谈过吸烟的害处
□5）跟家人谈过吸烟的害处 □6）不再和吸烟的朋友交往
□7）不容许其他人在我身旁吸烟 □8）其他，请注明
□A3）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟
状况满意吗？）
1） 非常不满 2）不满意 3）无所谓 4）满意 5）非常满意
第二部分 戒烟进度

□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？
1） 没有困难 2）少许困难 3）困难 4）非常困难
□B2）在接受辅导的六个月内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？
1） 没有（跳至 B4） 2）有
↓
↓
跳至 B4
↓
↓
↓
↓
↓
↓
跳至 B4
↓
↓

↓
跳至 B4
↓
↓
↓↓
□B2a）在过去一个月中，你平均每天吸多少支烟？
1） 每天吸 支
2） 偶尔吸，不是每天吸，每星期吸 支
3） 没有吸过→B2a1 你什么时候吸的最后一支烟？ 天前
□B2b）最近 7 天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？
1） 有
2） 没有，你在什么时候吸的最后一支烟？B2b1） 天前
□B2c （只选一个答案）
）你打算从什么时候开始戒烟？
1） 过去 天已停止吸烟
2） 考虑在未来 30 天内开始戒烟
3） 考虑在未来 6 个月内开始戒烟，但不是在 30 天内
4） 不考虑在未来 6 个月内开始戒烟
5） 还没有决定

5

↓
↓
↓
↓
跳至 B4
↓
↓
↓
↓
□B2d）开始戒烟后的六个月内，你有没有停止吸烟达 24 小时或以上？
1）有 2）没有（跳至 B3）
B2e）你有多少次停止吸烟达 24 小时或以上？□□□次
B2f）最长那次停止吸烟有多长时间？□□□天
□B2g）开始戒烟后的六个月内，你有没有连续吸烟一星期或以上？
1）有 2）没有

B3）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。

毫无影响
轻微影响
普通影响
严重影响
B3a） 工作
1
2
3
4
B3b） 精神压力
1
2
3
4
B3c） 身体疲乏
1
2
3
4
B3d） 难以集中精神
1
2
3
4
B3e） 朋友压力
1
2
3
4
B3f） 习惯
1
2
3
4
B3g） 体重增加
1
2
3
4
B3h） 烟瘾
1
2
3
4
B3i） 其他：
1
2
3
4
B4）过去六个月内，你有没有经历下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：

完全没有
轻微
普通
严重
非常严重
不适用

经历过

（未戒过烟）
B4a）
渴望吸烟
1
2
3
4
5
9
B4b）
烦躁
1
2
3
4
5
9
B4c）
焦虑
1
2
3
4
5
9
B4d）
难以集中精神
1
2
3
4
5
9
B4e）
坐立不安
1
2
3
4
5
9
B4f）
抑郁
1
2
3
4
5
9
B4g）
胃口增加
1
2
3
4
5
9
B4h）
体重增加
1
2
3
4
5
9
B4i）
很难睡着
1
2
3
4
5
9
B4j）
其他：
1
2
3
4
5
9
□B5）过去 7 天内，你有没有经历过以上任何一种症状？
1） 没有（跳至 B6）
2） 有，哪一种？

B5a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）渴望吸烟 □2）烦躁 □3）焦虑 □4）难以集中精神
□5）坐立不安 □6）抑郁 □7）胃口增加 □8）体重增加
□9）很难睡着 □10）其他：
□B6）这次戒烟时，你觉得戒烟药物对你戒烟有没有帮助？
1） 完全没有帮助 2）没有帮助 3）有帮助 4）非常有帮助
5） 不知道，没有从门诊得到过或使用过任何戒烟药物
□B7）过去 6 个月内，你有没有使用过其他戒烟方法？
1） 有
2） 没有（跳至 B8）
B7a）使用过哪些其他戒烟方法？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）
□1）针灸 □2）非本戒烟门诊建议使用的戒烟药物
□3）其他戒烟药物，例如中药 □4）其他戒烟门诊
□5）戒烟热线 □6）戒烟自助小组
□7）其他：
□B8）过去 6 个月内，你有没有跟其他人谈过吸烟的害处？
1） 有
2） 没有（跳至 B10）

B9）你跟谁谈过吸烟的害处？如果答案为“是”请划 √

关系

他/她是吸烟者吗？
倾谈之后，他/她们的吸烟情况有没有改变？
已经戒烟
戒过烟但未
成功
减少吸烟
没有
改变
不知道
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
配偶

家人

家人

朋友

朋友

其他：

□B10）最近一个月内，你有没有做过运动或体育活动？（每次起码半小时，例如缓步跑、
游泳、球类活动等）
1） 没有
2） 有，曾参加 次体育活动或运动，每次最少 30 分钟
□B11）你通常多久喝一次含酒精的饮料？
1） 我现在不喝任何酒精类饮料
2） 每天都喝（最少每日一杯或一罐）
3） 每星期有 4-6 天
4） 每星期有 1-3 天
5） 每个月有 1-3 天
6） 每个月少于一次
□B12）你通常多久喝一次咖啡？
1） 我现在不饮任何咖啡
2） 每天都喝（最少每日一杯）
3） 每星期有 4-6 天
4） 每星期有 1-3 天
5） 每个月有 1-3 天
6） 每个月少于一次
□B13）在戒烟或减少吸烟后你的体重有没有改变？
1） 有，增加大约 公斤 2）有，减少大约 公斤
3）没有改变 4）不知道

调查结束，感谢你的合作
调查者印象：
□A. 以下哪项最能描述你调查后的感觉？
1） 我觉得受调查者已经完全停止吸烟了
2） 我觉得受调查者现在还在吸烟

□B. 受调查者的合作程度:
1）非常合作 2）合作 3）不合作 4）非常不合作

体重： kg 身高： cm 血压： mm Hg CO： ppm

医生签字： 日期： 年 月 日