肝脏偶发肿瘤的影像诊断.ppt

肝脏解剖分段法、检查方法与影像学表现及常见与偶发肿瘤的诊断第四部分 肝脏偶发肿瘤的影像学诊断Maarten van Leeuwen,Joost Nederend and Robin SmithuisRadiology department of the University Medical Centre of Utrecht,the Leiden University and the Rijnland hospital,Leiderdorp,the Netherlands 译译1 1.随着多随着多层层螺旋螺旋CTCT的普及，小的肝的普及，小的肝脏脏病病变变不断被不断被发现发现。这这些偶然些偶然发现发现的肝的肝脏脏病病变变或偶或偶发发瘤的病理机制瘤的病理机制许许多多是未知的。是未知的。这给诊这给诊断断带带来困来困难难，因此要求放射医，因此要求放射医师师负责负责任的采取的正确分任的采取的正确分类类指指导临导临床治床治疗疗。本文将本文将讨论讨论的两个不同的两个不同类类型的偶型的偶发发肝肝脏脏病病变变：1.1.肿肿瘤太小瘤太小(TSTC (TSTC 病病变变），无症状的和已知），无症状的和已知恶恶性性肿肿瘤患者。瘤患者。2.2.富血管病富血管病变变。2 2.目录 TSTC(TSTC(太小，无法描述病太小，无法描述病太小，无法描述病太小，无法描述病变变变变)TSTCs TSTCs 无已知无已知恶恶性性肿肿瘤的患者瘤的患者 TSTCs TSTCs 有原有原发肿发肿瘤患者瘤患者 TSTCs TSTCs 乳癌患者乳癌患者 结论结论 偶偶偶偶发发发发的富血管病的富血管病的富血管病的富血管病变变变变 富血管病富血管病变发变发生率生率 血管瘤血管瘤 局灶性局灶性结节结节性增生性增生(FNH)(FNH)纤维纤维板板层样层样肝癌肝癌 腺瘤腺瘤 肝癌肝癌 （HCCHCC）富血供富血供转转移瘤移瘤 富血管病富血管病富血管病富血管病变变的的的的鉴别诊鉴别诊断断断断 Work upWork up 鉴别诊鉴别诊断断3 3.一一.TSTC(too small to characterize lesions)对由于其体积小、影像学特征不典型的一类病变，不能准确地作出分类，用TSTC(to small to characterize)词来描述此病变。4 4.增强CT(门静脉期）显示多个小低密度病变5 5.1.无已知无已知恶恶性性肿肿瘤的瘤的TSTC Jones(1992)研究了1500病人的腹部CT检查(1).他发现：17%的病人发现TSTC 病灶，45例病人没有恶性肿瘤病史，这类病灶都是良性的；209 例病人有原发恶性肿瘤病史，86 例只有1个 TSTC，5%恶性；74 例有2-4个 TSTCs，19%恶性；49 例有超过5个 TSTCs，76%恶性。6 6.7 7.2.有原有原发肿发肿瘤病史患者的瘤病史患者的TSTCs Schwartz(1999)研究 2978例有原发恶性肿瘤病史的患者(2)，发现已知恶性肿瘤患者中有12%病人检测到TSTCs，其中88%是良性病灶，12%被证实为恶性(占总数的1.4%)。恶性肿瘤的比例取决于已知的原发性肿瘤。被发现的转移瘤患者大多数是乳腺癌病人，乳腺癌转移通常表现为多发小病灶，而结肠癌和淋巴瘤肝转移一般表现为多个较大的肿块。8 8.9 9.Robinson(2003)研究了TSTCs及其相关的恶性肿瘤的各种表现（3），并根据CT表现将病灶分为稳定的和不稳定的两类，稳定的病灶（良性）一般很小、边缘光滑锐利；不稳定的病灶表现为不均匀和软组织密度，但仅是少数病例。1010.用大小和边缘的表现判断良性病灶 1111.3.乳腺癌的乳腺癌的TSTCs Krakora(2004)首次用CT研究了乳腺癌病人在初次检查没有肝转移瘤情况下的肝脏小的低密度灶的预后重要性(4)。153例患者中有54人肝脏有一个或多个小的低密度灶(TSTCs)(占35%)，平均随访584天153例患者中有43人明确为肝转移瘤，占28%。肝转移瘤发展的机会与初次CT检查有无TSTCs没有差异。1212.1313.Krakora推断那些没有肝转移瘤的乳腺癌病人，没有证据表明初次CT检查肝脏小的低密度灶有随后增加发展为肝转移瘤的风险。1414.结论结论作为常识，对没有已知恶性肿瘤病人的小的低密度灶应该考虑为良性；对已知恶性肿瘤病人的单个TSTC结节也可以假定为良性，甚至多个TSTC的患者大多数也是良性的，特别是它们很小、境界清晰和低密度时，对后一种情况不要过于谨慎，不需要下“转移瘤不能排除”的结论，目前对乳腺癌患者以及不明原因的肝转移瘤，这些TSTC病灶没有直接证据证明将来有发展为肝转移瘤的价值。1515.1616.二.偶偶发发富血供病富血供病变变 偶发富血供病变也是肝脏检查中很常见的发现。区分可触诊和触诊不到的病变很重要。触诊不到的良性富血供病变包括血管瘤、FNH和小腺瘤。可触诊到的包括大腺瘤（5cm以上）和像肝癌（HCC）、纤维板层样肝癌（FLHCC）以及转移瘤等恶性肿块，这类强化的实性病变应该与血管性病变如肝动脉瘤、主动脉瘘或假性动脉瘤进行鉴别 1717.1.富血供病富血供病变变的的发发生率生率Karhunen(1986)尸检发现血管瘤占20%，FNH占 3%，腺瘤占 1%(5)。1989由 AFIP的一项研究显示在9000例尸检中，FNH与腺瘤的比例为8:1(6)。1818.2.血管瘤的血管瘤的强强化化 血管瘤是一个缓慢的填充过程，强化程度与时间一致，但落后于动脉系统。小于1cm的血管瘤通常立即均匀强化，和动脉等密度，大于1cm的血管瘤一般表现为结节样强化缓慢向中心蔓延，密度逐渐降低。1919.典型血管瘤的环状边缘强化 2020.3.capillary blush毛毛细细血管网式血管网式强强化化血管瘤的典型强化是一个缓慢填充血管空间的过程，这与FNH、腺瘤、肝癌和富血供转移瘤等以丰富的毛细血管网为特征的毛细血管网式强化不同，由于毛细血管网及周围组织整体强化，其强化程度低于血管瘤的血管空间强化程度，因此，毛细血管网式强化其强化的方式要比主动脉稍迟、密度稍低。2121.FNH中的 毛细血管强化。注意早期增强，没有血管瘤亮。静脉和延迟期强化几乎与肝脏等密度。2222.典型血管瘤的动态MR增强 2323.CT显示的乏血管病变 2424.同一病例MR2525.超声显示的不典型小血管瘤，CT增强表现为典型的的血管瘤强化 2626.4.局灶性局灶性结节结节增生增生(FNH)FNH FNH 被被认为认为是非是非肿肿瘤性、先天性血管畸形的增生性瘤性、先天性血管畸形的增生性反反应应。组织组织学上，学上，FNH FNH 不是不是肿肿瘤，被瘤，被认为认为是良性的，是良性的，不会不会发发生在不正常肝生在不正常肝实质实质中（即没有肝硬化）。中（即没有肝硬化）。动动脉后期，脉后期，FNHFNH表表现为现为明亮的均匀明亮的均匀强强化，但中央疤痕化，但中央疤痕表表现为现为低密度，比低密度，比动动脉密度低。小的（脉密度低。小的（3cm 5(5 cm)cm)，常有，常有钙钙化化(70%)(70%)，中央疤痕中央疤痕较较粗大，常常有粗大，常常有淋巴淋巴结肿结肿大。大。FNHFNH钙钙化少化少见见，应该应该考考虑虑像像FLHCCFLHCC的的另一个另一个诊诊断。断。3636.FLHCC 和 FNH的病理标本(Courtesy Dr.Baron)3737.左叶纤维板层样肝癌（Courtesy Dr.Federle and Dr.Ichikawa）(3)3838.左叶纤维板层样肝癌（Courtesy Dr.Federle and Dr.Ichikawa）(3)3939.6.腺瘤腺瘤腺瘤的特征性表现为出血、脂肪或肝紫癜。虽然肝紫癜本身难以发现，但它可以在T1WI上表现为高信号。4040.腺瘤的动脉期、门静脉静和平衡期表现 4141.腺瘤出血 4242.腺瘤：CT非特异表现。4343.腺瘤：动脉期表现为毛细血管染色，反相位信号丢失证实含有脂肪 4444.讨论相对于CT，MR动脉期有清晰的强化，再次显示MR强化较CT好。强化表现为毛细血管染色，在动脉期强化显著，在门脉期和平衡期迅速退出，周围肝实质强化更明显。在反相位肿块因含有脂肪而信号丢失，这更加支持腺瘤。HCC也可能含有脂肪，但患者没有肝硬化并且整个病灶显示信号的丢失，因而不会是HCC。4545.7.肝肝细细胞癌胞癌(HCC)关于肝癌的诊断，需要记住一点：“肝硬化病人中发现的每一个富血供病变都考虑是肝癌，除非被证明是其他”。4646.肝硬化肝癌：富血管病变 4747.8.富血供富血供转转移瘤移瘤富血供转移瘤的特征有：1）富血供原发瘤如内分泌肿瘤（甲状腺癌、类癌）、肾细胞肿瘤和一些乳腺癌；2）通常乏血供和富血供转移瘤并存；3）大肿块一般表现为不均匀和中央坏死。4848.富血管病富血管病变变的的鉴别诊鉴别诊断断对对于偶然于偶然发现发现的富血供病灶的富血供病灶应应首先考首先考虑虑血管瘤，因血管瘤，因为为它是最常它是最常见见的的肿块肿块并具有特异性的表并具有特异性的表现现。如果不。如果不是，就要看是否是是，就要看是否是FNHFNH。为为了了鉴别鉴别，需要，需要观观察不同察不同的的强强化方式以及不同的形化方式以及不同的形态态如包膜、疤痕、如包膜、疤痕、钙钙化和化和不均匀性的差不均匀性的差别别。富血供病灶一般具有特征性即使富血供病灶一般具有特征性即使很小。很小。FNHFNH和血管瘤不需要更和血管瘤不需要更进进一步的一步的检查检查和治和治疗疗。对对偶偶发肿块发肿块的的鉴别鉴别首首选检查选检查是是MRMR，可以很好地，可以很好地显显示示肿块肿块特性。偶特性。偶发肿块发肿块通常通常发发生在年生在年轻轻女性，女性，应应尽尽量避免放射量避免放射检查检查。如果考。如果考虑虑 HCC HCC或或FLHCC FLHCC 则进则进一一步步检查应检查应是必是必须须的。的。4949.5050.鉴别诊鉴别诊断断下表是对FNH、腺瘤和肝癌的典型表现的总结。因为FNH较为常见，当病变存在时，必须有清晰的思路和多种方法。作为放射医师有着很大的责任。FNH的表现并不一定都存在，如没有钙化或T1WI高信号强度和肿块不是不均匀的或者有包膜。有时用“隐形病灶”这个术语来描述那些仅是在动脉期发现的小FNH病灶现象。5151.5252.References The frequency and significance of small(less than or equal to 15 mm)hepatic lesions detected by CTThe frequency and significance of small(less than or equal to 15 mm)hepatic lesions detected by CT EC Jones,JL Chezmar,RC Nelson and ME Bernardino Department of 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