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肠梗阻肠梗阻intestinal obstructionintestinal obstruction 普外三科普外三科 周军德周军德一、概述发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。二、病因和分类发病原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻肠壁有无血运鄣碍绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻梗阻部位高位和低位梗阻程度完全性和不全性机械性肠梗阻mechanical obstruction肠腔堵塞如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。肠管受压粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。肠壁病变先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、医源性。返回返回返回返回返回返回动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻（paralyticileus）急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。痉挛性肠梗阻慢性铅中毒和肠道功能紊乱血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成。按肠壁有无血供鄣碍单纯性肠梗阻(simple)肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。绞窄性肠梗阻(strangulation)梗阻伴有肠壁血运鄣碍四、病理和病生四、病理和病生 （一）肠管改变：（一）肠管改变：（梗阻部位以上）积气、积液（梗阻部位以上）积气、积液 肠管高压肠管高压 静脉回流障碍静脉回流障碍 肠壁水肿，变成暗红色肠壁水肿，变成暗红色 缺氧、出血缺氧、出血动脉受阻动脉受阻肠管紫黑色、坏死肠管紫黑色、坏死穿孔穿孔 腹腔血性渗出液腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液粪臭混浊渗出液 绞窄性绞窄性 （二）全身性病理生理改变：（二）全身性病理生理改变：1 1、体液丧失：、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；水电解质、酸碱失衡；正常消化液约正常消化液约80008000mlml。高位性肠梗阻高位性肠梗阻呕吐频繁呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒；低钾、低氯性碱中毒；低位性肠梗阻低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙潴留于第三组织间隙 低钠、低氯性酸中毒。低钠、低氯性酸中毒。2 2、感染和中毒：、感染和中毒：细菌繁殖细菌繁殖腹腔腹腔腹膜炎。腹膜炎。3 3、休克：、休克：失水、血容量失水、血容量、感染、低血容性、感染、低血容性、中毒性休克中毒性休克死亡。死亡。4 4、呼吸循环改变：、呼吸循环改变：呼吸功能下降呼吸功能下降 腹胀腹胀 心肺功能障碍心肺功能障碍 下腔回流下降下腔回流下降 五、临床表现五、临床表现（一）四大症状：（一）四大症状：1 1、腹痛：、腹痛：阵发性阵发性持续性，提示绞窄可能。持续性，提示绞窄可能。2 2、呕吐：、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。3 3、腹胀：、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。主要为低位或麻痹性肠梗阻。4 4、肛门停止排便排气：、肛门停止排便排气：提示完全性，提示完全性，“假屁假屁”。（二）体检：（二）体检：失水貌、呼吸浅快。失水貌、呼吸浅快。视：视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。触：触：轻时腹软、轻压痛；轻时腹软、轻压痛；重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。叩：叩：移浊（移浊（+）。）。听：听：机械性机械性亢进，气过水音；亢进，气过水音；麻痹性麻痹性肠鸣音弱或消失。肠鸣音弱或消失。（三）辅检：（三）辅检：X X线透视或平片线透视或平片积气、液平：积气、液平：空空肠肠“鱼鱼肋肋状状”，回回肠肠“平平行行”状状，结结肠肠有有“结结肠肠袋袋”。WBCWBC上升，上升，HctHct上升（血液浓缩）。上升（血液浓缩）。六、诊断六、诊断（一）要注意几个问题：（一）要注意几个问题：1 1、是否肠梗阻；、是否肠梗阻；2 2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性；高位、低位、完全或不全性；3 3、梗阻病因。、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断：（二）肠梗阻诊断：四大征状及体检、四大征状及体检、X X线等；线等；注意鉴别：注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制明确诊断有利于治疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性麻痹性。（四）单纯性和绞窄性：（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。极为重要，判断手术特征之一。判断肠绞窄：判断肠绞窄：持续性剧痛，呕吐频繁；持续性剧痛，呕吐频繁；休克（治疗无效）；休克（治疗无效）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹胀不对称（肠扭转可能）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；非手术治疗无效；X X线见孤立、突出胀大肠襻线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔考虑闭襻性，易穿孔)（五）病因：（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。七、治疗七、治疗 原则：原则：解除梗阻、纠正紊乱。解除梗阻、纠正紊乱。1 1、基础疗法：、基础疗法：胃肠减压：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少减压，减轻腹胀和呕吐，减少 毒素吸收，改善血循；毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；高位和低位不同；抗感染和中毒：抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。慎用解痉剂、止痛药。2 2、解除梗阻：、解除梗阻：手术、非手术。手术、非手术。手术指征：手术指征：绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 ；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。保守治疗无效。手术治疗分：手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。肠段切除吻合、短路、造瘘术等。肠管生机判断：肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；肠壁变黑，无弹性；无蠕动；无蠕动；未见动脉搏动。未见动脉搏动。处理：处理：温热纱布热敷；温热纱布热敷；0.5%0.5%Procain 60-80mlProcain 60-80ml 肠系膜根部封闭。肠系膜根部封闭。非手术治疗：非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等 第二节第二节 肠肠 梗梗 阻阻 P515P515 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转二、肠扭转 三、肠套叠三、肠套叠 四、短肠综合征四、短肠综合征 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。病因和病理：病因和病理：先天性：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。手术、炎症、创伤、异物、出血等。病病 理：理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。粘连成角、粘连带压迫、内疝等。诊断：诊断：根据病史、体征、辅检；根据病史、体征、辅检；术后早期应与肠麻痹相鉴别。术后早期应与肠麻痹相鉴别。治疗：治疗：尽可能保守治疗；尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等 手术方式：手术方式：粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术：小肠拆叠排列术：NobleNoble法、系膜缘结节缝合法、法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（小肠置管排列法（342342cmcm，多侧孔，带气囊皮管）；多侧孔，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。肠段切除吻合术。术中减压问题。术中减压问题。二、肠扭转（二、肠扭转（volvulusvolvulus）属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关，系膜过长，重力，体位改变等有关，常为顺时针。常为顺时针。二、肠扭转二、肠扭转（二）临床表现：（二）临床表现：急性肠梗阻表现。急性肠梗阻表现。小肠扭转：小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹 块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：表现：腹胀痛、无呕吐，腹胀痛、无呕吐，X X线可见线可见“马蹄状马蹄状”巨大双腔充巨大双腔充 气影。气影。二、肠扭转二、肠扭转 （三）治疗（三）治疗：及早手术。及早手术。1 1、扭扭转转复复位位术术：判判断断生生 机机、预预防防复复发发（固（固 定或切除部分）。定或切除部分）。2 2、肠切除术：、肠切除术：已坏死已坏死者者 小肠一期缝合；小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或左半结肠一或 二期吻合。二期吻合。第二节第二节 肠肠 梗梗 阻阻 P515P515 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转二、肠扭转 三、肠套叠三、肠套叠 四、短肠综合征四、短肠综合征 三、肠套叠三、肠套叠(intussusception(intussusception)2 2岁以下小儿多见。岁以下小儿多见。特点：特点：三大典型症状三大典型症状腹痛、血便和腹块腹痛、血便和腹块X X线征：线征：杯口、弹簧状。杯口、弹簧状。治治疗疗：空空气气灌灌肠肠复复位位、手术复位、肠切除吻合手术复位、肠切除吻合 弹簧征簧征 CT呈胸靶征胸靶征 第二节第二节 肠肠 梗梗 阻阻 P515P515 一、粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转二、肠扭转 三、肠套叠三、肠套叠 四、短肠综合征四、短肠综合征 四、短肠综合征四、短肠综合征（short bowel syndromeshort bowel syndrome）短肠定义：短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。100100cm+cm+回盲瓣；回盲瓣；或或150150cmcm无回盲瓣；无回盲瓣；或或1 1cm/kgcm/kg。超超 短短 肠：肠：6060cmcm，无回盲瓣；无回盲瓣；或或3030cm+cm+回盲瓣。回盲瓣。四、短肠综合征四、短肠综合征临床表现：临床表现：水样腹泻水样腹泻脱水和水电紊乱脱水和水电紊乱 消化吸收功能极差消化吸收功能极差营养不良营养不良 胃泌素细胞增生胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进胃酸分泌亢进吻合口溃疡吻合口溃疡 胆盐吸收胆盐吸收、肠激素、肠激素胆囊结石胆囊结石 钙、镁缺乏钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿中草酸盐尿路结石尿路结石 缺钙缺钙骨质疏松骨质疏松 长期营养不良长期营养不良MODSMODS治疗：治疗：TPNTPN（total parenteral nutritiontotal parenteral nutrition）;短肠康复疗法；短肠康复疗法；小肠移植。小肠移植。Thankyou!