心血管疾病生物化学检验PPT课件.ppt

心血管疾病的生物化心血管疾病的生物化学学检验n本章内容概要：本章内容概要：n本章教学要求：本章教学要求：第二第二节 心心脏标志物的志物的选择和和评价价第一第一节 概述概述 掌握掌握:酶类与蛋白与蛋白类心心脏标志物的种志物的种类、特点及、特点及临床意床意义；熟悉熟悉:酶类与蛋白与蛋白类心心脏标志物的志物的测定；定；了解了解:心心脏的的结构和功能、心构和功能、心脏疾病的疾病的诊断。断。第二第二节 心心脏标志物的志物的测定定2.第一第一节 概概 述述3.一、心一、心脏的的结构和功能构和功能n结构：构：4.肌原肌原纤维占心肌占心肌细胞容胞容积百分比的百分比的48%，为心肌的主要心肌的主要组成成分之成成分之一一 肌原肌原纤维由粗由粗细肌肌丝组成成 粗肌粗肌丝：肌球蛋白：肌球蛋白(占占60%)细肌肌丝：肌：肌动蛋白蛋白(占占15%)，原肌，原肌球蛋白球蛋白(占占10%)，肌，肌钙蛋白蛋白(占占5%，Tn)5.功能：功能：体内的物体内的物质运运输内分泌功能内分泌功能6.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病危病危险 因素因素简称冠状称冠状动脉性心脉性心脏病或冠心病，病或冠心病，是指冠状是指冠状动脉粥脉粥样硬化使血管腔狭窄硬化使血管腔狭窄或或闭塞，塞，导致心肌缺血缺氧而引起的致心肌缺血缺氧而引起的心心脏病。冠心病是一种受多因素影响病。冠心病是一种受多因素影响的疾病，据文献的疾病，据文献报道道这种影响因素多种影响因素多达达246种。种。7.冠心病的形成涉及多种因素，主要分不冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆可逆因素和可逆转因素。前者主要包括因素。前者主要包括遗传、年、年龄和性和性别，后者主要有高血，后者主要有高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心和心理精神因素等。理精神因素等。现代医学研究代医学研究证实，在，在冠心病形成的众多因素中，高血冠心病形成的众多因素中，高血压、高、高脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，这些都可以改些都可以改变或或纠正。正。8.血脂分布异常是冠心病血脂分布异常是冠心病绝对独立的独立的危危险因素，其中尤以血清因素，其中尤以血清总胆固胆固醇、低密度脂蛋白、血清醇、低密度脂蛋白、血清总胆固胆固醇醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布异常高密度脂蛋白分布异常为主。主。血血浆C-反反应蛋白与冠心病危蛋白与冠心病危险性性增加正相关。增加正相关。动脉粥脉粥样硬化有炎硬化有炎性性过程的程的许多特点。多特点。凝血因子：凝血因子：纤维蛋白原蛋白原9.二、心二、心脏疾病的疾病的诊断断n心心脏疾病的疾病的诊断技断技术：心心电图超声心超声心动心心导管管检查核素心血管造影核素心血管造影电子子计算机断算机断层扫描（描（CT）血液生化血液生化检查：酶类与蛋白与蛋白类心心脏标志物志物影像学影像学检查：价格价格昂昂贵不适不适合合动态监测 价格价格较便宜且适合便宜且适合动态监测 10.n急性心肌梗死急性心肌梗死（acute mycocardial infarction,AMI）1969年，国年，国际卫生生组织（WHO）规定定AMI的的诊断断标准：准：典型的病史和典型的病史和长期的胸痛。期的胸痛。明明显的心的心电图改改变。一系列一系列酶的改的改变 2000年年对AMI 诊断的断的标准：准：心肌肌心肌肌钙蛋白升高随后蛋白升高随后缓慢降低或慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如快速升高后降低，并伴有如 下症状之一可下症状之一可诊断断为AMI。缺血症状。缺血症状。ECG 出出现病理病理 Q 波。波。ECG 呈缺血改呈缺血改变（ST 段抬高或降低）段抬高或降低）冠状冠状动脉脉检查有异常。有异常。11.第二第二节 心心脏标志物的志物的测定定心心脏标志物志物 酶类标志物志物蛋白蛋白质类标志物志物 乳酸脱乳酸脱氢酶及同工及同工酶门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶肌酸激肌酸激酶及其同工及其同工酶肌肌红蛋白蛋白肌酸激肌酸激酶同工同工酶质量量心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白12.一、一、酶类标志物志物二十世二十世纪五十年代五十年代 LDH,AST,HBDHn诊断急性心肌梗死（断急性心肌梗死（AMI）二十世二十世纪六十年代六十年代 CK 二十世二十世纪七十年代七十年代 CK-MB（金（金标准）准）,LDH113.（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死时血清中心血清中心脏酶活性改活性改变的机制的机制 心心脏酶主要分布于心肌主要分布于心肌细胞内，当心肌胞内，当心肌细胞缺血胞缺血时，心肌，心肌 酶释放入血，其升高的放入血，其升高的时间及及浓度和以下机制有关：度和以下机制有关：1心肌心肌酶的的释放速度：放速度：心肌心肌细胞内外胞内外酶浓度的差异度的差异u影响因素：影响因素：酶在心肌在心肌细胞内定位与存在形式胞内定位与存在形式酶蛋白分子量的大小蛋白分子量的大小14.AMI发生后，因心肌缺血坏死或生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通胞膜通透性透性，使得心肌内的，使得心肌内的细胞胞酶释放入血，根据放入血，根据心肌受心肌受损情况不同，血清情况不同，血清酶升高的幅度也不升高的幅度也不同，因此可用血清同，因此可用血清酶的的变化来反化来反应AMI的的发生以及病灶的大小。生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如生理特性不同，如酶在在细胞内定位，分胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入入血的血的时间，入血的快慢以及在血清内的持，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，不同，为临床用作病程和愈后的判断提床用作病程和愈后的判断提供了依据。供了依据。15.2心肌心肌酶在在细胞胞间隙的分布和运送隙的分布和运送 心肌心肌细胞中的胞中的酶经过两种途径两种途径进入血液：入血液：途径一：心肌途径一：心肌酶释放后放后进入毛入毛细血管直接入血血管直接入血 途径二途径二：心肌心肌酶释放后放后进入入组织液，液，经淋巴系淋巴系统回流回流进入血液。入血液。心心脏受受损时心肌心肌酶主要通主要通过第二种途径第二种途径进入血液，故入血液，故酶升高存在延升高存在延迟 3血中血中酶的清除：的清除：不同的不同的酶在血清中清除在血清中清除时间不同不同 从尿路排泄。从尿路排泄。肝肝脏及网状内皮系及网状内皮系统对酶的清除。的清除。酶在血管内失活或分解。在血管内失活或分解。可能的机制包括：可能的机制包括：16.（二）急性心肌梗死的（二）急性心肌梗死的酶类标志物志物1肌酸激肌酸激酶 u分布分布 骨骼肌骨骼肌细胞和心肌胞和心肌细胞中，也存在于胞中，也存在于脑和其它和其它组织细胞。胞。u亚类 由由M和和B亚基基组成的二聚体，有三种同工成的二聚体，有三种同工酶：CK-MM，CK-BB，CK-MB。CK-MB1和和CK-MB2 CK-MM1、CK-MM2和和CK-MM317.CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。u正常血清中各正常血清中各亚型的含量型的含量 uAMI时 组织型的型的MM3和和MB2大量大量释放入血，放入血，CK-MM3/CK-MM1和和CK-MB2/CK-MB1比比值超超过1.0，此，此变化明化明显早于早于CK和和CK-MB的升高。的升高。CK-MB2/CK-MB1在在AMI发病后病后1小小时达到峰达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在在3小小时达到峰达到峰值。显然然CK亚型分型分析在析在诊断断AMI的特异性和灵敏度方面的特异性和灵敏度方面优于于CK总酶和同工和同工酶。18.2乳酸脱乳酸脱氢酶 u亚类 LDH是由两个是由两个亚基（基（H和和M）组成的四聚体，成的四聚体，五种同工五种同工酶，按，按电泳速度的快慢命名泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和和LDH5 u分布分布 心肌心肌细胞中主要的胞中主要的LDH为LDH1。u对于可疑的心肌梗死病人：于可疑的心肌梗死病人：。测定定总LDH和和-羟丁酸脱丁酸脱氢酶（HBDH）HBDH是指用是指用酮丁酸取代丙丁酸取代丙酮酸作酸作为底物底物时测得的得的LDH活活性，性，LDH1和和LDH2比其它同工比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，丁酸有更大的活性，因此因此HBDH活性相当于活性相当于LDH1和和LDH2。在。在诊断断AMI时，HBDH的特异性高于的特异性高于LDH总活性，但不及活性，但不及LDH1同工同工酶19.LDH的同工的同工酶LDH在人体内有五种同工在人体内有五种同工酶，其中心肌中以，其中心肌中以LDH1为主主LDH1/LDH2一般在一般在0.45 0.74之之间，由于，由于AMI发生后心肌生后心肌释放放LDH1含量，大于含量，大于LDH2，故可使血清故可使血清LDH1/LDH2比比值上升，特异性可上升，特异性可达达90.5%。20.LDH酶谱分布分布总活力活力(u/g)：肾281,800心心221,600骨骨骼肌骼肌160,200肝肝94,700肺肺73,600红细胞胞70,500同工同工酶类型型1.以以LDH1、LDH2为主：心主：心,肾,脑,睾丸睾丸,红细胞胞2.以以LDH5、LDH4为主：肝主：肝,骨骼肌骨骼肌,肠粘膜粘膜3.以以LDH3为主：肺主：肺,脾脾,淋巴淋巴结,内分泌腺内分泌腺,血小板血小板,非妊娠子非妊娠子宫21.3天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶 u分布分布 AST分布分布较广，主要存在于肝广，主要存在于肝脏、心、心脏、骨骼肌、骨骼肌、肾脏。u亚类 两种同工两种同工酶，胞，胞浆型和型和线粒体型（粒体型（ASTm）u对于心肌梗死的于心肌梗死的诊断断 ASTm 在心肌在心肌细胞胞发生坏死后生坏死后释放入血，放入血，对于心肌梗死的于心肌梗死的诊断无断无特特别意意义，主要用于，主要用于预后的判断。后的判断。ASTm的活力大小同并的活力大小同并发心力衰竭心力衰竭的的发生率和死亡率成正比。生率和死亡率成正比。22.4AST、LDH和和CK的特异性比的特异性比较 AST在心肌在心肌细胞中含量最多胞中含量最多,但也大量存在但也大量存在于其它多种器官，如肝于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其，肌等，故其诊断特断特异性异性较低。低。血清血清ASTm不能提高不能提高AMI的的诊断特异性，但断特异性，但ASTm因定位于因定位于线粒体，故不是很粒体，故不是很严重的重的损伤一般一般难以以释放入血，因此放入血，因此测定定ASTm对于推于推测预后有一定意后有一定意义，特，特别是在推是在推测死亡率方面死亡率方面较CK-MB更有价更有价值。23.LDH在心肌在心肌细胞中的含量胞中的含量仅次于次于肾，其，其分子量分子量较大，在大，在AMI时血清中此血清中此酶活性升活性升高高较其它其它酶迟 LDH在在亚急性急性AMI诊断上有断上有一定价一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性梗死、急性白血病及广泛白血病及广泛转移、的移、的恶性性肿瘤均可使瘤均可使LDH增高。增高。电泳分析泳分析LDH1或或测定定HBDH活性可提高活性可提高LDH的特异性。的特异性。24.AMI时CK阳性率与心阳性率与心电图ST段异常相近（段异常相近（95%）。）。心心电图不易不易发现的心内膜下梗死合并的心内膜下梗死合并传导阻滞，多阻滞，多发性性小灶性坏死及再小灶性坏死及再发性梗死，性梗死，CK大多升高。而肺梗死、大多升高。而肺梗死、心心绞痛、痛、陈旧性梗死旧性梗死则CK一般不升高。另外，一般不升高。另外，CK分子分子量不大，且大量存在于胞量不大，且大量存在于胞质中，在中，在发生生AMI时，相，相对其其它它酶，它最早，它最早进入血液。入血液。CK在体内的半寿期明在体内的半寿期明显较其其它它酶短，短，AMI后，后，CK急急剧升高，并很快（升高，并很快（4872小小时）恢复正常，因此不能用于恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断。断。CK诊断效率高，假阳性断效率高，假阳性仅为1015%；其阳性率与心；其阳性率与心电图ST段异常符合率达段异常符合率达95%，高于，高于AST(假阳性高达假阳性高达32%)。肺梗塞，心肺梗塞，心绞痛，痛，陈旧性梗塞等旧性梗塞等则CK活性一般不升高。活性一般不升高。25.（三）急性心肌梗死后心肌（三）急性心肌梗死后心肌酶的的时相相变化化对单纯性急性性急性心肌梗死病人心肌梗死病人 26.(四四)心肌心肌酶的生理的生理变异异在在应用心肌用心肌酶对AMI进行行诊断断时，需考，需考虑生理因素生理因素对检测结果的影响。果的影响。1性性别：LDH在出生在出生时为成人两倍，随着年成人两倍，随着年龄增增长逐逐渐下降，到下降，到14岁时达成人水平。达成人水平。2年年龄：3运运动：血清血清CK在男性明在男性明显高于女性，血清高于女性，血清CK在男性明在男性明显高于女性高于女性 升高程度和运升高程度和运动量及持量及持续时间有关，也与运有关，也与运动者是否者是否经常常锻炼有关，有关，训练有素的运有素的运动员，其心肌，其心肌酶升高幅度小。升高幅度小。27.（五）心肌（五）心肌酶的的测定定1方法学及其方法学及其发展：展：经过三个三个阶段：段：二十世二十世纪五十年代中期，生化分析五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，的广泛使用，临床床实验室开始采用室开始采用“连续监测法法 二十世二十世纪五十年代以前大都使用五十年代以前大都使用“固定固定时间法法”从二十世从二十世纪七十年代以来，随着免疫技七十年代以来，随着免疫技术的的发展，出展，出现利用利用酶的抗原性的抗原性，通，通过抗原抗体反抗原抗体反应直接直接测定定酶质量的方法量的方法 28.2024/2/24 周六29.2标本的本的处理理对结果的影响果的影响 标本在采集、分离和本在采集、分离和贮存等存等过程可能会影响程可能会影响酶的活性。的活性。u压脉脉带使用使用时间过长 u溶血可引起溶血可引起LDH明明显增高增高 u采血后采血后12小小时及及时分离血清。分离血清。u心肌心肌酶在体外随存放在体外随存放时间和温度其活性和温度其活性产生生变化化 表表15-2 心肌心肌酶在不同温度在不同温度储存的存的稳定性（活性定性（活性变化小于化小于10）酶室温（室温（25）冰箱（冰箱（04）冰冰冻（25）AST3天天1周周1月月CK1周周1周周1周周LDH1周周13天天13天天30.（六）参考范（六）参考范围及及临床意床意义LDH1 14%26%；LDH2 29%39%；LDH3 20%26%；1.乳酸脱乳酸脱氢酶及其同工及其同工酶【参考范参考范围】LDH：成人：成人120230U/L(LP法法)儿童儿童140260U/L(LP法法)LDH同工同工酶（成人）：（成人）：LDH5 6%16%；LDH1/LDH2 0.45%0.74%LDH4 8%16%；31.【临床意床意义】LDH增高主要增高主要见于急性心肌于急性心肌损伤，还见于肝炎、于肝炎、传染性染性单核核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼血、骨骼肌肌损伤、及肝硬化等。、及肝硬化等。LDH降低无降低无临床意床意义。LDH同工同工酶对于于AMI发生生24小小时之后的之后的诊断有帮助，心肌梗死后断有帮助，心肌梗死后1012小小时LDH1升高，高峰升高，高峰时间为4872小小时。心肌梗死。心肌梗死时LDH同工同工酶分析，分析，LDH1/LDH2的比的比值分析有重要分析有重要临床意床意义，一般情况下，一般情况下LDH1/LDH2小于小于1，当，当LDH1/LDH2大于大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价断心肌梗死具有重要价值。32.2肌酸激肌酸激酶及其同工及其同工酶CK：男性：男性45180U/L 女性女性25130U/L 儿童儿童75540U/L【参考范参考范围】CK-MB：1025 U/L或或CK-MB/CK5%(免疫抑制法免疫抑制法)【临床意床意义】CK增高：增高：见于心肌于心肌损伤剧烈运烈运动、妊娠、肌肉注射、心、妊娠、肌肉注射、心脏外科手外科手术、治、治疗性性电休克、心休克、心脏导管插入管插入术、冠状、冠状动脉造影脉造影术、整形外科手、整形外科手术、腹腔手、腹腔手术、进行性行性肌肌营养不良、多养不良、多发性肌炎及性肌炎及脑血管意外等血管意外等CK降低主要降低主要见于于恶病病质及神及神经性肌萎性肌萎缩。CK-MB增高增高见于心肌于心肌损伤和心肌梗死和心肌梗死 33.3天天门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶【参考范参考范围】：AST：040U/L【临床意床意义】：AST测定可用于定可用于诊断断AMI，但，但AST在在AMI的的时相相变化和化和CK相似相似升高幅度不如升高幅度不如CK，恢复早于，恢复早于LDH，故，故诊断断AMI的价的价值很小，很小，国内外不少学者国内外不少学者认为诊断断AMI的心肌的心肌酶可以不包括可以不包括AST。AST现主要用于肝主要用于肝脏疾病的疾病的诊断和断和鉴别诊断。断。34.二、蛋白二、蛋白类标志物志物n血清心肌血清心肌酶的的测定定对急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断存在的不足之断存在的不足之处：特异性特异性较差差酶活性升高出活性升高出现较晚晚持持续时间短短n从从临床床应用的角度，希望的心用的角度，希望的心脏标志物是志物是 在心肌在心肌细胞中高胞中高浓度存在而在非心肌度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。中不存在，即高特异性。心肌心肌损伤发生后能快速生后能快速释放到血中，以便在早期放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的得高灵敏度的诊断。断。在血中能在血中能维持持较长时间的高的高浓度，即度，即长“窗口期窗口期”。能被快速分析。能被快速分析。35.急性心肌梗死的蛋白急性心肌梗死的蛋白类标志物志物(一一)肌肌红蛋白蛋白 u结构特点：构特点：肌肌红蛋白（蛋白（myoglobin,Mb）是横）是横纹肌肌组织特有的色素蛋特有的色素蛋白，分子量白，分子量为170kD。分子。分子结构和血构和血红蛋白的蛋白的亚基相似，由一条多基相似，由一条多肽链和和1个血个血红素分子构成。素分子构成。u分布：分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞胞浆中，其含量中，其含量为：骨骼肌：骨骼肌39mg/g，心肌，心肌为1.4mg/g。u功能特点：功能特点：Mb能可逆地与氧能可逆地与氧结合，在肌合，在肌细胞内有胞内有贮存和运存和运输氧的能力。氧的能力。在肌肉运在肌肉运动需要能量需要能量时是供养是供养给能的生成系能的生成系统。36.心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。37.u临床意床意义：Mb是是AMI血清中最早出血清中最早出现的生化的生化标志物。志物。发病后病后1-2h Mb浓度迅速增加。早于度迅速增加。早于CK-MB和肌和肌钙蛋白。有急性症状的病人，蛋白。有急性症状的病人，如果如果4h内内Mb 水平不升高，水平不升高，AMI的可能性是极低的。的可能性是极低的。AMI患者血清患者血清Mb的升高幅度和持的升高幅度和持续时间与梗死面与梗死面积和心肌和心肌坏死程度呈明坏死程度呈明显正相关；正相关；AMI确确诊后后Mb可作可作为预测发生再梗塞的指生再梗塞的指标。Mb半衰期半衰期为5-6h，在在发病后的第一天内即可返回到基病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再度。当有再梗塞梗塞时Mb则又迅速上升，形成又迅速上升，形成“多峰多峰”现象，象，这种状况反映种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，排泄来清除，当骨骼肌当骨骼肌损伤或或肾排泄功能障碍排泄功能障碍时可引起血清可引起血清Mb升高，引起升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，断的假阳性。因此，应用血清用血清Mb诊断断AMI时，必，必须结合合临床症状和病史，排除引起血清床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能升高的其它因素，才能确定确定诊断。断。38.u测定的方法：定的方法：免疫化学法，包括放射免疫免疫化学法，包括放射免疫测定法、定法、酶联免疫免疫测定法、胶乳定法、胶乳凝集凝集试验和免疫比和免疫比浊法、法、荧光光免疫免疫测定法等。定法等。39.(二）心肌肌二）心肌肌钙蛋白蛋白 u结构特点：构特点：肌肌钙蛋白（蛋白（troponin，Tn）是肌肉）是肌肉组织收收缩的的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒和舒张过程程中起重要作用。中起重要作用。Tn由肌由肌钙蛋白蛋白T（TnT）、肌）、肌钙蛋白蛋白I（TnI）和）和肌肌钙蛋白蛋白C（TnC）三个）三个亚单位位组成成。u功能特点：功能特点：TnT将肌将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部接在一起，大部份以份以结合形式存在于合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于以游离形式存在于细丝外。外。TnI是肌原是肌原纤维ATP酶的抑制性的抑制性亚单位，有防止肌肉收位，有防止肌肉收缩的作用。的作用。TnC则能和能和钙结合，肌肉收合，肌肉收缩时活化活化细丝。40.u测定的方法：定的方法：u临床意床意义：cTn在在缺缺血血性性心心脏疾疾病病的的早早期期，血血清清浓度度也也明明显增增加加，敏敏感感性性和和特特异异性性很很高高，持持续时间长，可作，可作为缺血性心缺血性心脏疾病有价疾病有价值的的诊断指断指标。心心肌肌细胞胞中中的的cTnT和和cTnI是是唯唯一一存存在在于于心心肌肌中中的的收收缩蛋蛋白白，对心心肌肌坏坏死死或或损伤有有高高度度的的敏敏感感性性和和特特异异性性，由由于于在在血血中中含含量量极极低低，因因此此少少量量的的心心肌肌坏坏死死，血血液液中中浓度度快快速速升升高高。cTnT在在胞胞浆中中有有少少量量的的游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发生生后后快快速速释放放入入血血。cTnT在在心心肌肌梗梗死死发生生后后34小小时血血中中出出现升升高高，并并能能维持持10天天或或更更长的的时间。cTnI无无游游离离形形式式，心心肌肌梗梗死死发生生后后,释放放到到血血中中的的形形式式主主要要为cTnI-C和和少少量量的的cTnT-I-C复复合合物物。与与cTnT相相同同，AMI发生生后后其其变化化同同CK-MB，即，即4小小时可可检测到升高，峰到升高，峰值在在1418小小时，血中，血中维持升高持升高510天。天。主要是免疫法主要是免疫法cTnT和和cTnI是目前心肌是目前心肌损伤最具特异性的最具特异性的标志物。志物。“微小心肌微小心肌损伤”（minor myocardial damage MMD）41.心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白Tn n1.心肌肌钙蛋白T的检测n n2.心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达3056。TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。42.心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白In n1.1.心肌肌心肌肌钙钙蛋白蛋白I(cTn)I(cTn)的特性的特性心肌肌心肌肌钙钙蛋白（蛋白（cTncTn）已成已成为临为临床床诊诊断心肌断心肌损伤损伤的确的确定定标标志物。在志物。在临临床床应应用中用中发现发现，这这些些cTnIcTnI检测试剂检测试剂的的测测定定值值之之间间存在着差异，不同的存在着差异，不同的cTnI cTnI 分析方法分析方法对对同一同一份份标标本的本的检测值检测值最大可相差最大可相差3030余倍，余倍，这这使得各种方法使得各种方法的参考范的参考范围围、分析干、分析干扰扰、分析、分析变变异、异、诊诊断窗口期以及断窗口期以及诊诊断和断和预预后的后的临临界界值值等出等出现现不同程度的差不同程度的差别别，给临给临床床应应用和用和评评价价带带来一定困来一定困扰扰。43.n n2.cTnI的临床意义急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。44.n n心肌肌心肌肌钙钙蛋白的蛋白的评评价价优优点点敏感度高于敏感度高于CKCK，能能检检出微小出微小损伤损伤特异性高于特异性高于CKCK窗口期窗口期较长较长双峰出双峰出现现，易于判断再灌注成功与否，易于判断再灌注成功与否肌肌钙钙蛋白蛋白浓浓度与心肌度与心肌损伤损伤范范围围有有较较好的相关性好的相关性缺点缺点损伤损伤6 6小小时时内敏感度内敏感度较较低低窗口期窗口期长长，近期再梗死，近期再梗死诊诊断效果差断效果差45.【临床意床意义】（三）三）CK-MB质量量 CK-MB为CK的同工的同工酶，主要存在于心肌，主要存在于心肌细胞中。胞中。CK-MB质量量指用指用免疫法免疫法测定定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐多不足而逐渐被被CK-MB质量量测定所代替。在定所代替。在AMI发生后生后38小小时即可在血中即可在血中检测到到CK-MB升高，升高，930小小时可达峰可达峰值，血中，血中维持升高持升高23天。天。CK-MB的的正常参考范正常参考范围依依试剂的不同而不同。的不同而不同。46.蛋白蛋白类标志物的志物的测定定肌肌红蛋白、心肌肌蛋白、心肌肌钙蛋白、蛋白、CK-MB质量均采用量均采用免疫学方法免疫学方法进行行测定定 该方法抗干方法抗干扰能力能力强，准确度高，特，准确度高，特别是是CK-MB的的质量分析大大提量分析大大提高了高了CK-MB在在诊断断AMI时的准确性。的准确性。47.第三第三节 心心脏标志物的志物的选择和和评价价1早期早期标志物志物2中晚期中晚期标志志3排除排除标志物志物4确确证标志物志物5经济原因原因 6分析分析时间周期周期 n心心脏标志物依特点不同可分成：志物依特点不同可分成：48.心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则 (1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心心脏标志物志物应用原用原则 (1)心心脏肌肌钙蛋白（蛋白（cTnT或或cTnI）取代取代CK-MB成成为检出心肌出心肌损伤的首的首选标准。准。(2)临床床检验中只需开展一中只需开展一项心心脏肌肌钙蛋白蛋白测定定(cTnT或者或者cTnI)。(3)放弃所放弃所谓的心肌的心肌酶学学测定，即不再将乳酸脱定，即不再将乳酸脱氢酶(LD)、天冬氨酸氨基天冬氨酸氨基转移移酶(AST)、和和-羟丁酸脱丁酸脱氢酶(HBDH)用于用于诊断断ACS患者。不考患者。不考虑继续使用肌酸激使用肌酸激酶MB同工同工酶(CK-MB)活性活性测定定法和乳酸脱法和乳酸脱氢酶同工同工酶测定法来定法来诊断断ACS患者。患者。49.(4)肌肌红蛋白列蛋白列为常常规早期心早期心脏标志物。志物。由于其由于其诊断特异性不高，主要用于早期断特异性不高，主要用于早期排除排除AMI诊断。断。(5)如果患者已有典型的可确如果患者已有典型的可确诊急性心肌急性心肌梗死的梗死的ECG变化，化，应立即立即进行行针对急性急性心肌梗死的治心肌梗死的治疗。(6)对那些那些发病病6h后的就后的就诊患者，不需患者，不需要要测肌肌红蛋白。蛋白。50.充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF），），简称心衰称心衰,是是许多心血管病如急性心肌梗死、多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌性心肌病、瓣膜病、先天性心病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表病的后期表现，其中更以左心心，其中更以左心心衰更衰更为常常见。1956年，年，Kisch 和和 Henry 分分别证实心心脏具有内分泌功能具有内分泌功能1981年，年，de Bold 发现 ANP（心心钠肽）1988年，年，Sudoh 报道道 BNP（脑钠肽）1990年，年，Sudoh 又又发现了了CNP(C型利型利钠肽)心力衰竭和高血心力衰竭和高血压病的生物化学改病的生物化学改变51.心心钠肽（ANP）又称心）又称心钠素，素，B钠尿尿肽又称又称脑钠肽(BNP)，是，是调节体液、体内体液、体内钠平衡、血平衡、血压的重要激素，当心血容的重要激素，当心血容积增加和左室增加和左室压力超力超负荷荷时即可大量分泌。即可大量分泌。BNP有以下特性：有以下特性：1)BNP是由心、是由心、脑分泌的一种含分泌的一种含32个个氨基酸的多氨基酸的多肽激素，心室激素，心室张力增加，心力增加，心脏超超负荷可促荷可促进其分泌，在机体中起排其分泌，在机体中起排钠，利尿，利尿，扩张血管的生理作用。血管的生理作用。52.主要生理作用肾脏：增加：增加肾小球小球滤过，抑制，抑制钠重吸收重吸收血管：血管平滑肌松弛，降低血血管：血管平滑肌松弛，降低血压；BNP还可可抗增生和抗抗增生和抗纤维化化神神经-内分泌系内分泌系统：抑制中枢和外周交感神抑制中枢和外周交感神经系系统活性活性 抑制抑制肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统活性活性 抑制其他某些激素（内皮素；血管加抑制其他某些激素（内皮素；血管加压 素；等）活性素；等）活性53.2)BNP是一个是一个较可靠的可靠的CHF诊断指断指标，其升高，其升高程度和程度和CHF严重程度相一致。重程度相一致。现学学术界主界主张怀疑心衰者首疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者。再作阳性者。再作超声和其他超声和其他进一步一步检查。3)BNP有很高的阴性有很高的阴性预测价价值，BNP正常可正常可排除心衰的存在。排除心衰的存在。4)在呼吸困在呼吸困难病人，病人，BNP是一个将来是一个将来发生生CHF的的较强的的预示因子。示因子。54.二、高血二、高血压病的生物化学改病的生物化学改变（一）（一）盐类物物质和高血和高血压55.(二二)肾素素-血管血管紧张素系素系统和高血和高血压肾素素血管血管紧张素系素系统（reninangiotensin system,RAS）在血）在血压调节中起重要作用。中起重要作用。该系系统有下列作用：有下列作用：使小使小动脉平滑肌收脉平滑肌收缩，外周阻，外周阻力增加。力增加。使交感神使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。，儿茶酚胺分泌增加。刺激刺激肾上腺皮上腺皮质，醛固固酮分泌增加。分泌增加。1.血管血管紧张素原素原 2.血管血管紧张素素转化化酶(ACE)56.(三)肾上腺素能神经和高血压（四）继发性高血压57.2024/2/24 周六58.